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Götz et al., Rezidivierende obstruktive Bronchitis und Asthma bronchiale im Vorschulalter Konsensus
WOCHENSCHRIFTThe Middle European Journalof Medicine Wien Klin Wochenschr (2006) 118/9–10: 302–306DOI 10.1007/s00508-006-0589-y Rezidivierende obstruktive Bronchitis und Asthma bronchiale
im Vorschulalter*
Manfred Götz1, Ernst Eber2, Thomas Frischer3, Elisabeth Horak4, Herbert Kurz5, Josef Riedler6,
Rudolf Schmitzberger7 und Maximilian Zach2
1 Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde mit Lungen- und Infektionskrankheiten, Wilhelminenspital der Stadt Wien, Wien, 2 Klinische Abteilung für Pädiatrische Pulmonologie und Allergologie, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, 3 Abteilung für Allgemeine Pädiatrie, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Wien, Österreich 4 Abteilung für Pädiatrische Kardiologie, Pneumologie und Allergologie, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, 5 Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde, Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donauspital, Wien, Österreich 6 Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde, Kardinal Schwarzenberg’sches Krankenhaus, Schwarzach/Pongau, Österreich 7 Praxis für Kinder- und Jugendheilkunde, Wien, Österreich Einleitung
der obstruktiver Bronchitis gesprochen werden und die Diagnose und Therapie von Asthma bronchiale im Diagnose Asthma primär bei Kindern mit familiärem Vor- Vorschulalter, insbesondere in den ersten drei Lebensjah- kommen von Asthma und/oder Allergien sowie bei eige- ren, sind schwierig, da zur Sicherung der Diagnose nur nen atopischen Manifestationen wie atopischer Dermati- wenig verlässliche Hilfsmittel zur Verfügung stehen. Die tis/atopischem Ekzem/allergischer Rhinitis vermutet wer- klinischen und funktionsanalytischen Methoden für das den. Kinder mit rezidivierendem Giemen aus derartigen Schul- und Erwachsenenalter haben in diesem Lebens- Risikogruppen zeigen früher oder später häufig eigene abschnitt nur einen sehr beschränkten Stellenwert. Genaue Sensibilisierungen auf nutritive oder inhalative Allergene, Beobachtung und präzise anamnestische Datenerhebung die für eine Frühentwicklung von Asthma sprechen.
stellen das im Vordergrund stehende Rüstzeug der Dia- Kinder innerhalb der ersten zwei bis drei Lebensjahre stellen eine diagnostisch und therapeutisch besonders an- Ob eine obstruktive Bronchitis im Vorschulalter tat- spruchsvolle Gruppe dar, da spezielle Lungenfunktions- sächlich dem Krankheitsbild Asthma zuzuordnen ist, ist techniken nur einigen wenigen Zentren zur Verfügung angesichts der episodischen Natur, der hohen Frequenz an stehen (wobei die Methoden zur Diagnosesicherung nicht viralen Infekten der oberen und unteren Luftwege und der standardisiert sind) und eine relative Unsicherheit betref- Vielzahl an Differenzialdiagnosen schwierig zu entschei- fend das Ansprechen auf pharmakotherapeutische Inter- den, da allen diesen Diagnosen das Leitsymptom der gie- ventionen besteht. Darüber hinaus fehlen gerade in dieser menden Atmung („wheezing“) gemein ist. Meist handelt Altersgruppe diesbezügliche Studien weitgehend. Extra- es sich dabei um Säuglinge und Kleinkinder, die ohne polationen aus den Ergebnissen entsprechender Untersu- andere Grundkrankheit (zystische Fibrose, gastro-ösopha- chungen bei Schulkindern oder Erwachsenen sind nur mit gealer Reflux, Zustand nach bronchopulmonaler Dys- Vorsicht zu interpretieren, da Untersuchungsmethodik, plasie etc.) in der infektreichen Jahreszeit mehrmals im Pharmakodynamik und Compliance ganz anders gelagert Rahmen viraler Infekte eine obstruktive Bronchitis über sein können. Zudem sind nicht alle antiobstruktiv und mehrere Tage durchmachen und nach Abklingen des In- antiinflammatorisch wirkenden Substanzen für diesen Le- fektes im weiteren Verlauf oft, aber nicht immer, klinisch beschwerdefrei sind. Typischerweise haben diese Kinder Die vorliegenden Überlegungen sollen eine Entschei- in den Sommermonaten keine Beschwerden. Bei nicht dungshilfe für diagnostische und vor allem therapeutische ausreichend gesicherter Diagnose sollte von rezidivieren- Maßnahmen im Vorschulalter geben. Letztere sind alsErgänzung zu bereits vorliegenden Konsensusempfehlun-gen aus 1999 und 2003 zur medikamentösen Behandlung * Arbeitsgemeinschaft Pneumologie und Allergologie der des Asthma bronchiale im Kindes- und Jugendalter der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde(ÖGKJ). Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Pneumologie und Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheil- Allergologie der Österreichischen Gesellschaft für Pneumolo- kunde (ÖGKJ) und der Österreichischen Gesellschaft für Götz et al., Rezidivierende obstruktive Bronchitis und Asthma bronchiale im Vorschulalter Beurteilung
Reagiert das Kind auf körperliche Belastungen (Krab- Innerhalb der ersten sechs Lebensjahre zeigt rund ein beln, Turnen, Laufen) mit reproduzierbaren pfeifen- Drittel aller Kinder wiederholtes Giemen, das in der Regel den oder keuchenden Atemgeräuschen oder gehen durch virale Infektionen, insbesondere durch RSV und Rhinoviren, ausgelöst wird. Etwa ein Drittel dieser Kinder Die zustimmende Beantwortung mehrerer dieser Fra- mit rezidivierenden obstruktiven Bronchitiden sind ärzt- gen erhöht die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens von lich diagnostizierte Asthmatiker, die sowohl innerhalb der Asthma bronchiale, soferne andere Differenzialdiagnosen ersten drei Lebensjahre als auch später Asthmasymptome ausgeschlossen sind. Es ist derzeit nicht definiert, bei aufweisen, welche in die Adoleszenz hinein persistieren.
welcher Intensität und Frequenz der Symptome die Gren- Bei den anderen zwei Dritteln handelt es sich um intermit- ze zwischen Asthma und rezivierender obstruktiver Bron- tierende, rezidivierende obstruktive Bronchitiden oder chitis verläuft und in vielen Fällen erlaubt erst die retro- postvirale reaktive Atemwegserkrankungen, deren Verlauf spektive Betrachtung Sicherung oder Ausschluß der Dia- variabel ist und die mit zunehmendem Alter seltener wer- den und damit eine natürliche „Selbstheilungstendenz“ Insgesamt ist die Asthmawahrscheinlichkeit für Gie- zeigen. Wenn auch diese epidemiologische Situation zu- men bei nicht-atopischen Kindern geringer als bei atopi- nehmend klar geworden ist, so bleibt die individuelle Zuordnung zu einem bestimmten Phänotyp problema- Die phänotypische Differenzierung ist für die akute therapeutische Intervention nur begrenzt relevant, da in Inwieweit ein Atemwegsremodelling als Folge rezidi- jedem Fall zunächst die akute Atemwegsobstruktion zu vierender obstruktiver Bronchitiden auftritt, ist unklar.
behandeln ist und sich „lediglich“ die Frage ergibt, ab Zwischen dem Auftreten eines solchen Remodellings, wann entzündungshemmende Langzeitmaßnahmen (The- ausgedrückt als morphologisch fassbare Verdickung der rapie mit Controllern) erforderlich werden. Eine klare bronchialen retikulären Basalmembran, und der Klinik Antwort dafür steht aus. Derzeit gibt es noch keine stan- bestehen keine sicheren Beziehungen, da selbst bei sym- dardisierte nicht-invasive Methode, die Atemwegsinflam- ptomatischen Säuglingen und Kleinkindern mit rever- mation bei Vorschulkindern zu messen.
sibler Atemflussobstruktion das Remodelling gänzlichfehlen kann.
Das primäre Therapieziel ist zunächst die Behebung Erfassung des Ansprechens auf eine inhalative bron- der Obstruktion, das nachfolgende Ziel ist Milderung oder chodilatatorische Therapie mittels Auskultationsbefund Vermeidung weiterer Luftwegsobstruktionen. Asthma- (sofern Lungenfunktion nicht durchführbar) oder Lungen- Schweregrad-Einteilungen für Kinder und Jugendliche funktionstests (forcierte Exspirationstests oder ganzkör- haben zumindest in den ersten Lebensjahren nur einen perplethysmografisch bestimmter Atemwegswiderstand beschränkten Stellenwert. Ob eine therapeutische Früh- intervention den Verlauf insgesamt ändern kann, ist Ge- aw] bzw. die sogen. „interrupter resistance“ [Rint]). Ob ein positiver Bronchospasmolysetest außer der Indikation zu einer sympathomimetischen Akuttherapie andere (län-gerfristige) Bedeutung (Asthmaprädiktion) hat, ist bis Diagnosefindung von Asthma bronchiale
dato unklar. Die Peak-Flow-Metrie ist im Vorschulalter im Vorschulalter
keine geeignete diagnostische Methode.
Da es keinen spezifischen Test für Asthma gibt, sind die folgenden Maßnahmen so weit wie möglich auszu-schöpfen: A) Anamnese (siehe oben) und klinischer Status Die Anamnese stellt das zuverlässigste Instrument zur Findung der Diagnose Asthma im Vorschulalter dar. Fol-gende Fragen sollten immer gestellt werden: Treten pfeifende oder keuchende Atemgeräusche(Giemen) auf? (dabei ist zu fragen nach: dem Alterdes Kindes, dem Beginn, der Frequenz und Dauer derBeschwerden) Bestehen Beschwerden auch in virusinfektfreien Pha-sen? Besteht eine allergische Rhinitis, atopische Dermatitisoder Asthmabelastung bei Verwandten ersten Grades? Finden sich Hinweise auf oder Beweise für atopischeDermatitis, allergische Rhinitis und Nahrungsmittel-allergie beim Kind selbst? Lassen sich Auslöser aus der Umgebung oder jahres-zeitliche Abhängigkeiten nachweisen (Tiere; Pollen;Umweltfaktoren wie Tabakrauch)? Abb. 1. Behandlungsstrategie bei akuter obstruktiver Bronchitis
Götz et al., Rezidivierende obstruktive Bronchitis und Asthma bronchiale im Vorschulalter Abb. 2. Therapeutisches Vorgehen bei rezidivierender obstruktiver Bronchitis, postviraler reaktiver Atemwegserkrankung
oder diagnostiziertem Asthma bronchiale im Vorschulalter. § Vorliegen von Hinweisen für eine atopische Disposition wie
atopische Dermatitis, positive Allergietests oder positive Familienanamnese. ICS inhalatives Kortikosteroid; LRA Leukotrien-
Durchführung einer Prick-Testung und/oder eines RAST auf nutritive und inhalative Standardallergene (Hausstaubmilbe, Katze, Alternaria, Birke, Gräser, Bei- fuß, Nahrungsmittel [RAST fx5/Hühnereiweiß, Milchei- Giemen bei Mykoplasmen-, Chlamydien-, Pertussis- weiß, Dorsch, Weizen, Erdnuss, Sojabohne]). Die Testung kann prinzipiell altersunabhängig durchgeführt werden, die Treffsicherheit erhöht sich ab dem 9. Lebensmonat.
chronische Lungenerkrankung als Folge einer Früh- Das Ergebnis dieser Testungen erlaubt eine gewisse Wei- chenstellung in der Differenzialdiagnose, und zwar in Richtung Asthma (positiver Test für Nahrungs- und/oder Inhalationsallergene) oder rezidivierende obstruktive D) Anfertigung eines Thorax-Röntgens bei therapieresistenten, schweren oder häufigen obstruk- Pharmakotherapie – Substanzgruppen
E) Durchführung von Zusatzuntersuchungen Bei jeder Langzeittherapie (inhalatives Kortikostero- id, ICS oder Leukotrienrezeptorantagonist, LRA) erfolgt (z. B. quantitative Bestimmung der Immunglobuline; symptomorientiert eine bronchodilatatorische Zusatzthe- Schweißtest; Reflux-Diagnostik, Bronchoskopie) je nach rapie bei akuter Obstruktion. Eine länger dauernde Mono- therapie (> 2 Wochen) wird nicht empfohlen.
Differenzialdiagnosen bei intrathorakaler Atem-
Oral (bei erstmaligen oder leichten Beschwerden) Götz et al., Rezidivierende obstruktive Bronchitis und Asthma bronchiale im Vorschulalter Inhalativ mit Dosieraerosol (z.B. 2–4 Hübe Sultanol gen Rezidiven, besonders schweren Verläufen und ent- sprechendem Leidensdruck ist die Schwelle für eine Inhalativ (z.B. 0,5 ml Sultanol in 2 ml 0,9% NaCl- Lsg.) mit elektrischem Kompressionsvernebler Kinder mit wiederholter obstruktiver Bronchitis ohne Atopie weisen eine gute Prognose auf. Post-RSV-Bronchi- tiden (postvirale reaktive Atemwegserkrankung) zeigeneine Neigung zu chronischen Krankheitsverläufen. Unsi- Bei Säuglingen zeigt dieses gelegentlich eine gute cherheit besteht bei diesen Gruppen, ob eine Langzeitthe- antiobstruktive Wirkung (Atrovent® Dosieraerosol rapie gerechtfertigt bzw. nötig ist, und ob eine früh einset- 2–4 Hübe mit Spacer, oder mit elektrischem Kom- zende Therapie den Gesamtverlauf verändern kann. Ins- pressionsvernebler 0,5–1 ml der Atrovent® Lösung in besondere bleibt unklar, ob ein eventuelles Remodelling durch eine früh einsetzende Langzeittherapie verhindertoder vermindert werden kann. Dementsprechend dient die b) Leukotrienrezeptorantagonist (LRA) hier empfohlene Langzeittherapie hauptsächlich der Sym- Primäre Indikation bei rezidivierender obstruktiver ptomenlinderung und damit einer erhöhten Lebensqualität Bronchitis ohne Vorliegen einer Atopie, weiters als eine der möglichen Zusatztherapien bei nicht zufriedenstel- Die wissenschaftliche Datenlage ist für diese Alters- lender Einstellung eines Asthma bronchiale mit niedrig gruppe und diesen Problemkreis noch äußerst spärlich.
dosiertem inhalativen Kortikosteroid. Dosierung Monte- Interventionsstudien an großen Probandenzahlen sollten hier zusätzliche Informationen liefern. Besonders dring-lich erscheint der Wunsch nach nicht-invasiven Markernzur frühzeitigen Charakterisierung kindlicher Asthmafor- men. Die vorliegenden Empfehlungen versuchen, für das Intravenöse Steroide für stationäre Patienten (schwere mitunter schwierige Langzeitmanagement von Kindern dieser Altersgruppe eine Orientierungshilfe zu bieten.
Orale Steroide in der Akuttherapie (1–2 mg Predniso-lon/kg KG), Therapiedauer 1 bis 7 Tage (Gabe 1–2- Literatur
mal täglich), Ausschleichen nicht erforderlich.
Inhalative Steroide in der Langzeittherapie bevorzugt Anhoj J, Bisgaard AM, Bisgaard H (2002) Systemic activity of als DA mit Spacer. Die Sicherheit ist dosis- und al- inhaled steroids in 1- to 3-year-old children with asthma.
tersabhängig, für die ersten beiden Lebensjahre liegen nur spärliche Sicherheitsdaten vor. Besonders Arshad SH, Tariq SM, Matthews S, Hakim E (2001) Sensitiza- wirksam sind ICS bei frühkindlichem atopischem tion to common allergens and its association with allergic Asthma. Üblicherweise werden sie nur niedrig dosiert disorders at age 4 years: a whole population birth cohortstudy. Pediatrics 108 (2): E33 eingesetzt (Fluticasone < 200 µg/d; Budesonide Bisgaard H; Study Group on Montelukast and Respiratory Syncytial Virus (2003) A randomized trial of montelukastin respiratory syncytial virus postbronchiolitis. Am J Therapeutische Begleitmaßnahmen
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Source: http://www.turnusverein.at/sites/default/files/Waltraud%20Eder%20-%20Leitlinie%20rezidivierende%20obstruktive%20Bronchitis.pdf