Aaskschildklier

Interpretatie van schildklierfunctietesten

Dr. Jean-Luc Coolens, Dienst Endocrinologie en Isotopen. A.Z. Salvator – St Ursula, 3500 Hasselt
Inleiding
meer dan 20 jaar geleden de meeste TSH testen enkel De meeste hormonen circuleren in ons bloed gebonden het onderscheid konden maken tussen een verhoogde aan plasma-eiwitten. Sedert meer dan 50 jaar weet of een normale TSH waarde, is men op dit ogenblik men dat dit ook geldt voor schildklierhormonen: reeds aan een derde generatie TSH assays toe, welke 99,97 % van het totaal thyroxine (TT4) en 99,70 % heden dan ook in de meeste laboratoria worden ge-van het totaal triiodothyronine (TT3) circuleren in ons bruikt. bloed, voor ongeveer 70 % gebonden aan het Thyroxin Door deze progressieve verbeteringen in de kwaliteit Binding Globulin (TBG), voor 10% gebonden aan het en gevoeligheid van assay’s voor TSH, vrije T3 en Transthyretrine (TTR) en voor ongeveer 15 à 20% aan vrije T4, is interpretatie van de schildklierfunctietes-het Albumine. Het is echter de circulerende VRIJE ten sterk vereenvoudigd en laat in de meerderheid fractie van het hormoon die biologisch actief is. Dit van de gevallen een correcte diagnose toe. Niettemin heeft als gevolg dat bepaling van de totale fractie van blijven er een aantal omstandigheden waarin resulta-schildklierhormoon in bloed niet altijd de schildklier- ten van TSH, FT3 en FT4 in verschillende richtingen functie van de patiënt juist zal weerspiegelen. Met na- kunnen wijzen, of waarbij ogenschijlijke duidelijke me bestaan er verschillende omstandigheden waarbij schildklierfunctietesten sterk misleidend kunnen zijn. het gehalte van TBG en TTR gewijzigd is. Frequent Bovendien zijn er een toenemende aantal genetische voorkomend in de dagelijks praktijk zijn inname van defecten geïdentificeerd in de hypofysaire-thyroïdale estrogenen en zwangerschap, waarbij de sterk gestegen as welke gemakkelijk over het hoofd kunnen gezien TBG concentratie de totale hoeveelheid schildklierhor- worden en welke zich slechts kunnen manifesteren moon zal doen toenemen zonder de actieve fractie te bij volwassenen. wijzigen. Om een juist beeld te krijgen van de klinische toestand TSH bepaling
van de patiënt, is een evaluatie van de actieve vrije De keuze van de schildklierfunctietesten hangt voor
schildklierhormoon fractie aangewezen. Dit kan op 3 een groot deel af van locale afspraken en laboratori-
manieren gebeuren: de vrije fractie kan berekend wor-
um protocols. Bij de meeste laboratoria wordt tegen- den, ze kan gemeten worden of ze kan geschat worden. woordig een zeer gevoelige TSH-assay (van de 2e of Berekening van de vrije fractie is mogelijk door de 3e generatie) gebruikt voor initiële screening wat in evenwichtsvergelijking K . {T4} = {T4 . TBG} x {1/ principe voldoende is zolang als de beperkingen van TBG} op te lossen. Deze methode wordt echter niet deze test worden in acht genomen. Wanneer deze test veel gebruikt. Het schatten van de vrije fractie gebeurt binnen normale grenzen valt kan men schildklier-dmv enerzijds de bepaling van het totale T4 gehalte en functiestoornissen bij de meeste ambulante patiënten anderzijds een bijkomende test welke indirect de ge- uitsluiten. De beperkingen van de TSH-assay’s kun- bonden fractie weergeeft: een FT4 index wordt bere- nen gemakkelijk opgevangen worden door naast de kend door middel van een totale T4 bepaling met een TSH bepaling ook een totaal of vrije schildklierhor-T3 RU bepaling (in sommige gevallen kan de T3RU moon concentratie te bepalen. De bepaling van T3 of door een TBG bepaling vervangen worden). Tot enke- T4 alleen als screening is niet aangewezen aangezien le jaren geleden was het bepalen van de FT4 index een deel van de subklinische schildklierdysfunctie zal dmv totaal T4 met T3RU de meest gebruikte methode worden gemist. Indien de TSH waarde abnormaal om een schatting te krijgen van de vrije thyroxinefrac- hoog is, kan een FT4 bepaling gebeuren of indien de tie. Deze laatste methode is nu vrijwel in de meeste TSH waarde zeer laag is kan een FT4 en FT3 bepa-laboratoria vervangen door een rechtsreekse evaluatie ling gebeuren waarmee de meeste functiestoornissen van de vrije fractie van schildklierhormonen (FT4 en kunnen worden onderkend. Sterk verlaagd of on-FT3). De referentie methode is de equilibriumdialyse methode doch deze wordt omwille van praktische re- TABEL 1: Omstandigheden waarin TSH bepaling denen niet in routine gebruikt. Heden zijn er een aantal alleen misleidend zou kunnen zijn. commerciële methoden op punt gesteld die ons toela- - autonome schildklierfunctie: nodulaire goiter ten een vrij nauwkeurige schatting van de vrije thy- - thyroxinebehandeling: oversubstitutie/suppressie roxinefractie (FT4) en vrije triiodothyroninefractie - recente behandeling van thyrotoxicose (FT3) te maken. Niettemin zullen ook deze methoden - “non-thyroidal illness “ onjuiste resultaten opleveren in gevallen van extreme - medicaties (cortisone, dopamine) concentratieverandering van bindingseiwitten of in - beginfase van de zwangerschap aanwezigheid van endogene T4antistoffen of circule- - hypofyse aandoeningen: secundaire hypothyroidie rende competitors (bv. bepaalde medicaties). - zeldzaam: TSH secreterend hypofyse adenoom Anderzijds is er ook een duidelijke evolutie in de kwa- liteit en de gevoeligheid van de TSH bepalingen. Waar Symposium “De endocriene klier in het vizier.” Contactcommissie Huisartsen-Specialisten Hasselt. Zaterdag 24 september 2004 meetbaar TSH zal meestal wijzen in de richting van TABEL 2: Verlaagd TSH, verhoogd FT4 en FT3 een hyperfunctie van de schildklier terwijl een TSH verhoging meestal zal wijzen op een schildklierhypo- Derde generatie TSH assays (definitie: functionele ge- voeligheid van 0.02mIU/ml of minder) hebben 3 be- langrijke voordelen over vorige generatie assay’s: 1. zij kunnen een onderscheid maken tussen enerzijds - postpartum/silent thyroïditis TSH onderdrukking bij hyperthyroide patiënten met - subacute thyroïditis van De Quervain comorbiditeit, en anderzijds onderdrukking van de - thyroxine overconsumptie TSH in euthyroide patiënten met een “non- thyroïdal - amiodarone behandeling ilness” (bv. een pneumonie of bij leverfalen). - (ectopisch schildklierweefsel of struma ovarii) 2. zij laten een preciezere titratie toe van een schild-klierhormoonsuppressie 3. Zij geven een idee van de ernst van subklinische wordt in gevallen van effectief toegenomen biosyn- these en secretie van één of beide thyroidhormonen. In de praktijk volstaat het bij een TSH waarde die ver- Het onderscheid tussen thyrotoxicose en hyperthyro- hoogd is een vrije T4 te bepalen om de diagnose van idie is meer dan academisch aangezien hyperthyroï- hypothyroïdie te bevestigen. Bij sterk verlaagde of on- derdrukte TSH met vermoeden van hyperthyroïdie (antithyroidea, heelkunde of radiojodium) terwijl de daarentegen, is het nodig om zowel een FT4 als een andere vormen van thyrotoxicose dikwijls spontaan FT3 waarde te bepalen om de diagnose van hyperthy- genezen en enkel symptomatische therapie vergen. roïdie te bevestigen. Door enkel de FT4 concentratie te Op zuiver klinische grond is het niet altijd mogelijk bepalen loopt men het risico de diagnose bij een aantal een onderscheid te maken tussen deze verschillende patiënten met een toxisch adenoom met uitsluitend T3- vormen van thyrotoxicose. De differentiële diagnose hyperthyroïdie te missen. Tabel 1 somt een aantal om- wordt sterk vergemakkelijkt door gebruik te maken standigheden op waarbij een TSH bepaling alleen mis- van schildklierscintigrafie en captatiebepaling met 99mTechnetium (pertechnetaat) of in sommige geval- In België laat het RIZIV toe twee schildkliertesten sa- len met 123Jodium. Hyperthyroïdie gaat meestal ge- men uit te voeren en, indien één test van de twee bui- paard met een globaal of focaal sterk verhoogde cap- ten de referentiewaarde valt, mag een derde uit dezelf- tatie. Uitzondering is de jodiumgeïnduceerde hyper- de lijst worden aangerekend (Cumulregel 218). TSH thyroïdie. Daarentegen zullen de niet hyperthyroide bepaling en FT4 bepaling zijn derhalve de voor de thyrotoxicosen gepaard gaan met een sterk verlaagde hand liggende eerste keuzes. Bij vermoeden van hypo- functie van de schildklier volstaan deze twee testen, bij Bijkomende laboratoriumtesten welke de differentië-vermoeden van hyperfunctie dient de FT3 bij aange- le diagnose van thyrotoxicose kunnen verbeteren zijn de schildklierantistoffen (anti-thyroïdperoxydase en anti-thyroglobuline antistoffen en thyroidstimuleren- Patronen van schildklierfunctietesten
de antiglobulinen) welke zullen toelaten een differen- In de klinische praktijk kunnen er een 6-tal verschil- tiële diagnose te maken tussen autoimmune en niet- lende patronen van de 3 voornaamste schildklierfunc- tietesten (TSH, FT3 en FT4) onderkend worden. Bij patiënten met schildklierfunctieproblemen of met een 2. Laag of onmeetbaar TSH met normaal FT3 of
ernstig vermoeden van schildklierfuncieproblemen FT4. (Tabel 3)
dienen de drie bepalingen éénmaal te worden uitge- Dit patroon wordt frequent gevonden bij inname van voerd zodat een duidelijke diagnose gemaakt kan wor- thyroxine. Minder frequent gaat het hier om een sub- den. Indien deze bepalingen alle drie binnen de norma- klinische hyperthyroïdie, dikwijls gevonden bij oude- le waarden vallen, is schildklierdysfunctie zo goed als ren met een goiter, en een mogelijke voorbode van uitgesloten. klinische hyperthyroidie. Bij volledige TSH suppres- sie is behandeling aangewezen gezien het risico op 1. Laag of niet-meetbaar TSH, verhoogd FT3 of voorkamerfibrillatie en osteoporose verhoogd zijn.
FT4. (Tabel 2)
Dit patroon van schildkliertesten wijst ondubbelzinnig TABEL 3: laag of onmeetbaar TSH met normaal FT4 op de aanwezigheid van THYROTOXICOSE. Met en FT3. deze term wordt ieder klinisch hypermetabool syn- droom bedoelt dat ontstaat wanneer de perifere weef- sels REAGEREN op een OVERMAAT aan ACTIEF - corticoïden behandeling - dopamine en dobutamine infusen Deze term wordt bewust gebruikt in contrast met de - “non-thyroidal illness” Symposium “De endocriene klier in het vizier.” Contactcommissie Huisartsen-Specialisten Hasselt. Zaterdag 24 september 2004 3. Laag of normaal TSH, laag FT3 of FT4. (Tabel
ten in geval van schildklierhormoonresistentie, of 4)
Typisch patroon bij zieken zonder schildklierdysfunc-tie (“non-thyroidal ilness”). In niet ernstige zieken is TABEL 6: Verhoogd TSH, normaal FT3 en FT4. dit patroon verenigbaar met een secundaire Frequent: (hypofysaire) hypothyroidie. Tenslotte kan een - subklinische autoimmune hypothyroidie recente therapie van hyperthyroidie eveneens dit - na behandeling met radio-actief jodium patroon veroorzaken. Men dient er mee rekening te houden dat binnen de 2 à 3 maanden na behandeling, TSH concentraties onderdrukt kunnen blijven zelfs in - intermittente T4 behandeling voor hypothyroïdie - amiodarone, sertraline, cholestyramine - recuperatiefase na non-thyroidal illness TABEL 4: Laag of normaal TSH, laag FT3 of FT4. - non-thyroidal illness - recente behandeling van hyperthyroïdie (TSH blijft onderdrukt) Besluit:
- secundaire hypothyroïdie tgv. hypofyse aandoening In de meerderheid van de gevallen is interpretatie van schildklierfunctietesten met FT4, FT3 en TSH duidelijk. Zeldzamere ziektebeelden kunnen echter 4. Verhoogd TSH, laag FT3 en FT4. (Tabel 5)
schijnbaar gemakkelijk interpreteerbare resultaten Deze combinatie van resultaten wijst altijd op een pri- opleveren, die verwarring kunnen veroorzaken met maire hypothyroïdie. Tabel 5 geeft een aantal oorza- frequenter voorkomende aandoeningen (tabellen 2, 5 ken van hypothyroidie. Differentiële diagnose kan en 6). Anderzijds kunnen ongewone omstandighe- vergemakkelijkt worden door bepaling van schildklier den ook moeilijk te interpreteren resultaten voort- antistoffen (anti-TPO en anti-thyroglobuline antistof- In volgende omstandigheden is echter steeds verder onderzoek aangewezen: TABEL 5: Verhoogd TSH, laag FT3 en FT4. 1. Schildklierfunctiestoornissen bij kinderen. 3. Schildklierfunctietesten welke niet overeen- - na behandeling met radio-actief jodium. 4. Ongewoon patroon van schildklierfunctietesten - hypothyroïde fase van een thyroïditis. zoals discrepantie tussen FT3 en FT4 of een 5. Voorbijgaande veranderingen in schildklier- - amiodarone, lithium, interferon, interleukin-2 In vele gevallen heeft een correcte diagnose van - goitrogenen in voeding (kool, raap, broccoli.) zeldzame schildklieraandoeningen belangrijke ge- - congenitale afwezigheid van schildklier volgen voor de behandeling van individuele patiën- ten en hun familieleden. Met uitzondering van gene-tische analyse zijn de meeste testen die nodig zijn 5. Verhoogd TSH, normaal FT3 en FT4. (Tabel 6)
om een diagnose te stellen gemakkelijk beschikbaar. Dit is het patroon dat gevonden wordt bij mild schild- De uitdaging ligt in ze toe te passen op de juiste in- klier falen. Deze subklinische hypothyroïdie is fre- quent in de vrouwelijke populatie, en in veel gevallen in associatie met positieve anti-TPO antistoffen. Subklinische hypothyroidie wordt dikwijls veroor- Referenties
zaakt door autoimmune hypothyroidie die nog niet Colin M. Dayan: “Interpretation of thyroïd function geëvolueerd is naar ernstige schildklierhypofunctie. tests”. Lancet 2001;357: 619-24 Douglas S. Ross: “Serum thyroïd-stimulating hor- 6. Normaal of verhoogd TSH, verhoogd FT3 en mone measurement for assessment of thyroïd func-
FT4.
Deze zeldzame combinatie komt voor in geval van Endocrinology and metabolism clinics of North aanwezigheid van bijzondere antistoffen welke inter- feren met het schildklierhormoon, in zeldzame geval- Jim R. Stockigt: “Free thyroïd hormone measure- len van familiale dysalbuminaemische hyperthyroxi- nemie of bij amiodarone behandeling. In de meerder- Endocrinology and metabolism clinics of North heid van de gevallen is er duidelijke discordantie tus- sen het FT4 en het FT3 gehalte. Nog zeldzamer kan Lewis E. Braverman, Robert D. Utiger: “Introduction men dit patroon van schildklierfunctietesten ontmoe- to thyrotoxicosis.” Werner&Ingbar’s the Thyroid. A fundamental clinical text. 8e ed. 2000. 515-517. Symposium “De endocriene klier in het vizier.” Contactcommissie Huisartsen-Specialisten Hasselt. Zaterdag 24 september 2004

Source: http://www.schildklierkliniek.be/content/schildklierkliniek/uploads/docs/Aaskschildklier.pdf