Sjukdomar i manliga genitalia – läkemedelsboken 2014

476 Nefrologi – Urologi
Sjukdomar i manliga genitalia
och Urologkliniken, Kärnsjukhuset, Skövde Svullnaden kan vara så kraftig att detalj- Inledning
palpation inte är möjlig. Symtomen kanvara snabbt insättande och är ofta förenade Erektil dysfunktion och godartad prostata-
förstoring är vanliga tillstånd och prostata-
cancer har den högsta incidensen av alla
cancerformer hos män. Endast undantags-
Vid snabbt insättande smärtor och svullnad vis drabbas män < 50 år av dessa sjukdomar.
är testistorsion en viktig differentialdiag- Testistorsion och testiscancer är den yngre
mannens sjukdomar.
testistumör. Skrotalt ultraljud är till stor Erektil dysfunktion (ED) kan oftast fram-
gångsrikt behandlas farmakologiskt även
av icke-specialisten. Även godartad prosta-
taförstoring kan behandlas farmakolo-
giskt, men för att få en mer påtaglig
sannolik orsak är doxycyklin ett optimalt symtomlindring krävs kirurgisk behand-
behandlingsalternativ, hos män > 35–40 år ling. Att det finns olika typer av hormonell
fluorokinoloner. Hos barn är E. coli oftast behandling av prostatacancer möjliggör en
orsaken och trimetoprim ett bättre alterna- mer individualiserad behandling. Att den
tiv. Vid abscessbildning bör incision övervä- är förenad med en rad komplikationer,
gas. Behandlingen bör pågå i 3 veckor och, från osteoporos till trötthet, har blivit allt-
om smärtor och ömhet kvarstår, förlängas mer klarlagt. Abakteriell prostatit/kroniskt
ytterligare. Patienten bör följas till utläk- bäckensmärtsyndrom utgör fortfarande
ning, dvs att status i skrotum normalise- ett enigma där mer effektiv behandling
rats. Se vidare om klamydia i kapitlet Sex- uellt överförbara sjukdomar, avsnittet Kla-mydiainfektion, s Sjukdomar i skrotum
Epididymit
Testistorsion
Orsaken är en infektion som når epididymis Om testikeln och funikeln (där blodförsörj- ningen till testikeln finns) roteras, stryps mannen är klamydia den mest sannolika or- blodförsörjningen och ger akut insättande saken, hos den äldre mannen är det E. coli.
smärtor. Den engagerade skrotalhalvan äroftast svullen och missfärgad. Testistorsion är en viktig differentialdiagnos vid snabbt Symtomen är ensidiga med smärtor och öm- insättande smärtor i skrotum, speciellt hos het över epididymis som svullnar upp.
Nefrologi – Urologi 477
syndromet, blåssten, blåshalsskleros, stora nostisk förmåga. Akut exploration (senast blåstumörer och prostatacancer. Hos den inom 5–6 timmar) är annars nödvändig, åldrande mannen försvagas blåsans mus- inte bara för diagnosen utan för att testi- kulatur vilket försvårar blåstömningen och keln ska kunna detorkveras och inte skadas en större andel av dygnsurinmängden pro- irreversibelt. Är testikeln nekrotisk exstir- duceras nattetid med nykturi som resultat.
peras den, förefaller den viabel utförs orkio- efter slaganfall, blir blåsan överaktiv ochkontraheras ofrivilligt redan vid låg fyllnad, Testistumör
med imperativa urinträngningar som följd.
Testiscancer är vanligtvis inte förenad med Kan inte den ofrivilliga blåskontraktionen smärtor, men kan vara det (10%). Smärtor- hämmas tillkommer urinläckage. Se även kapitlet Urininkontinens, avsnittet Inkonti- Så gott som alla testikeltumörer är malig- na. Testiscancer förekommer som seminomoch som s k icke-seminom (embryonal can- Utredning
Det är viktigt att upptäcka allvarliga bak- omliggande orsaker som blås- eller prostata- palperas från testikeln ska misstänkas vara cancer, stor residualurin och njurfunktions- en testiscancer. Är palpationsfyndet osäkert kan ultraljud av skrotum oftast fastställaom resistensen ligger i testikeln, vilket gör att exploration krävs, eller om den ligger ut- S-PSA (prostataspecifikt antigen) och palpation per rektum Behandlingen är ablatio testis följt av dator- tomografi av buk och torax för att upptäcka eventuella lymfkörtelmetastaser. Vid semi- nom ges strålbehandling och vid embryonalcancer cytostatika och/eller kirurgisk lymf- Påvisas inte något avvikande är det graden körtelutrymning vid påvisade eller miss- av besvär som avgör om ytterligare utred- tänkta lymfkörtelmetastaser i buken.
ning ska göras och behandling sättas in. Be- För tumörer begränsade till testikeln är svären kan objektiviseras med symtomfor- prognosen mycket god, med en 5-årsöver- mulär. Det är vanligt att patienten avstår från ytterligare åtgärder när han får veta attdet inte föreligger någon allvarlig sjukdom.
Absolut indikation för specialistbedöm- Blåstömningsproblem hos män
ning föreligger vid hög residualurin, njur- funktionspåverkan, upprepade urinvägsin- blåstömningsproblem i form av startsvårig- fektioner och vid hematuriepisoder förorsa- heter, svag stråle, ofullständig blåstömning, efterdropp och ofta påkommande urinträng- ningar dag som natt är vanligt hos medelål- tient och läkare bör i samråd besluta om vil- möjligt kompletteras med transrektalt ul- Den vanligaste orsaken till LUTS är en god- traljud för att bestämma prostatans storlek artad prostataförstoring (BPH) som försvå- (värdefullt inför invasiva ingrepp och be- rar urinavflödet och kan göra blåsan instabil.
handling med 5-alfa-reduktashämmare).
LUTS kan också orsakas av idiopatisk/ål- Uretrocystoskopi är indicerad först vid he- dersrelaterad blåsöveraktivitet. Andra or- maturi, recidiverande infektioner och svåra saker är urinvägsinfektion, bäckensmärt- 478 Nefrologi – Urologi
Terapirekommendationer – Farmakologisk behandling av symtomgivande BPH
Alfa-1-receptorblockerande medel
• Muskulatur i blåshals och prostata relaxeras• Urinavflödet underlättas• Snabbt insättande effekt• Verkar oberoende av prostatans storlek• Biverkningar: Hypotension och yrsel 5-alfa-reduktashämmare
• Testosterons effekt på prostata elimineras• Prostatans storlek reduceras med 20–25%• Full effekt efter 4–6 månader• Bäst effekt om prostata > 40 ml • Biverkningar: Kan försämra libido och ge ED (erektil dysfunktion) Behandling
blås- eller prostatacancer, blir behandlingen Om det finns en obstruktiv komponent, of- tast BPH, med lågt urinflöde bör i första redningen visar att blåsan är överaktiv.
Antikolinergika (t ex tolterodin och fesotero- din) är de mest använda preparaten och dehar ofta, men inte alltid, klinisk effekt .
Transuretral prostataresektion (TURP) ärden mest använda metoden vid godartad Prostatit
prostataförstoring och blåshalsskleros Prostatit står för flera, inte alltid väl defi- Behandlingsresultaten är goda med påtag- nierade, tillstånd. I den kliniska vardagen ligt förbättrat flöde och minskade besvär avses i regel kronisk icke-bakteriell prosta- värmebehandling med mikrovågor (trans-uretral termoterapi) med korttidsresultat i Kronisk icke-bakteriell
prostatit/kroniskt bäckensmärtsyndrom
Ett vanligt förekommande tillstånd karakte- riserat av smärtor i perineum och suprapu- Alfa-1-receptorblockerande medel (alfuzo- biskt samt täta tvingande urinträngningar, sin, doxazosin och terazosin) relaxerar mus- miktionssmärtor och smärtsamma ejakula- kulaturen i blåshals/prostata och underlät- Det är män från 20-årsåldern till begyn- symtomen lite mer än placebo (stark evi- dens). Komplikationer som yrsel och sänkt tom som med varierande intensitet kan per- blodtryck bör beaktas hos äldre män med sistera under många år. Besvären accentu- eras nästan alltid av kyla och upplevs som Alfa-reduktashämmare dutasterid, (finas- mest besvärliga vintertid. Problemen kan terid) ger ca 20% reduktion av prostatans vo- börja mer oförklarligt eller utlösas av en lym efter 3–4 månaders behandling. Besvä- urinvägsinfektion eller kyla. Hos den pre- ren minskar något jämfört med placebo lik- som risken för urinretention (stark evidens) sensitisering i den skadade vävnaden följt påtagligt förstorad (> 40 ml). Se också Tera- En persisterande infektion är inte orsaken och långvarig behandling med antibiotika Om utredningen inte ger hållpunkter för ob- öm prostata och/eller bäckenbottenmusku- struktion och om det inte föreligger någon latur stärker diagnosen men är långt ifrån Nefrologi – Urologi 479
ken är större inom familjer där cancern tidi- tionslistor och tidsmiktion alternativt flö- gare förekommit och bestämning av S-PSA (prostataspecifikt antigen) rekommenderas vid familjär belastning. Mikroskopisk cancer har inte sällan god effekt vid det första sko- är vanlig, men få tumörer tillväxer och ger vet men inte därefter . Behandlingen bör symtom. Detta bör beaktas hos äldre män vara individualiserad och multimodal, och (> 75 år) där bestämning av S-PSA bör över- innefatta stöd och bekräftelse till den inte När tumören blir > 10–15 mm växer den genom prostatans kapsel och börjar sprida (låg evidens). Alfa-1-receptorblockerande sig. Har tumören väl lämnat prostatans medel kan ibland förbättra situationen (låg kapsel är den inte längre möjlig att bota.
Vid uttalade smärtor kan tricykliska anti- depressiva läkemedel som nortriptylin och De flesta tumörer börjar i prostatans yttre bakre del. Detta gör att vattenkastningen prövas och vid en öm bäckenbottenmuskula- inte påverkas förrän tumören tillväxt. An- tur bör fysioterapeutisk behandling övervä- dra symtom är smärtor lokalt eller orsaka- gas för att minska spänningen i den inre de av skelettmetastaser (kotor och revben).
bäckenbottenmuskulaturen (låg evidens). Viktförlust, anemi, bensvullnad och skro- Information om sjukdomen och smärtför- tala ödem tyder på generaliserad tumör- klaring, är en viktig del av omhändertagan- växt. Tumören kan också ge urinretention det. Varma bad och vistelse i varmt klimat och obstruera uretärerna och påverka njur- och mer frekventa ejakulationer förbättrarbara undantagsvis situationen.
Serum-PSA
För att bot ska vara möjlig är det avgörande Kronisk bakteriell prostatit
att tumören hos män yngre än 70–75 år di- Orsaken är en bakteriell kolonisation i pro- agnostiseras när den fortfarande är lokalise- statans gångar, oftast av E. coli, som inter- rad, vilket idag inträffar i > 50% av fallen.
mittent (med månads- till årslånga inter- S-PSA är ett sätt att hitta den tidigt. Om det vall) ger en symtomgivande urinvägsinfek- är rimligt att genomföra en generell PSA- tion med feber och positiv urinodling. Mellan baserad screening värderas i pågående stu- infektionsepisoderna är mannen besvärsfri dier. Innan provtagning och analys av S-PSA och prostata palperas utan anmärkning .
bör mannen få Socialstyrelsens informa- Behandling med fluorokinoloner eller tri- metoprim i 2–4 veckor ger oftast utläkning PSA bildas i och är specifikt för prostata.
– om inte, är vidare urologisk utredning mo- Det ”läcker” ut till serum och serumnivån stiger vid prostatacancer, men även vid be-nign prostatahyperplasi och vid infektioner.
Akut bakteriell prostatit
Vid S-PSA < 3 mikrog/L är sannolikheten Akut bakteriell prostatit är en ovanlig sjuk- för prostatacancer låg och vid < 10 mikrog/L dom med hög feber, allmänpåverkan och in- är tumören sannolikt lokaliserad. Med sti- gande värden ökar risken för metastasering med antibiotika, fluorokinoloner, eventuellt och vid S-PSA > 100 mikrog/L föreligger proteiner eller fritt. Andelen bundet PSA är Prostatacancer
högre vid cancer och om kvoten fritt/totalt Prostatacancer (95% adenocarcinom) är den PSA är låg (< 18%) är sannolikheten för ma- lignitet i prostata följaktligen större.
komsten är starkt ålderskorrelerad och pro-statacancer är ovanligt före 50 års ålder. Ris- 480 Nefrologi – Urologi
insättande effekt och behöver inte initialt om prostata palperas hård och/eller ojämn och vid S-PSA-förhöjning. Diagnosen veri- har nyligen registrerats och praktisk kli- fieras med prostatabiopsi. Den vidare ut- redningen syftar till att avgöra om tumörenär spridd eller inte.
Behandling
gener, av typen bikalutamid och flutamid, Om den förväntade normala överlevnaden är är att libido och erektionsförmåga påverkas  10 år och om utredningen talar för lokalise- rad prostatacancer, kan kurativt syftande be- handling – endera radikal prostataektomieller strålbehandling – erbjudas.
Peroralt administrerat östrogen kan ge all- varliga kardiovaskulära biverkningar och Bot är inte möjlig vid icke lokaliserad can- bör inte användas. Parenteralt tillfört öst- rogen, polyestradiol, ger inte dessa biverk- ling ska sättas in hos en man som inte har några symtom av sin cancer krävs ett nog-grant individuellt övervägande. Biverk- Tumörprogress
ningarna är inte negligerbara och det är Förr eller senare börjar tumören progre- inte säkerställt att det är av värde att tidigt diera lokalt eller ge metastassmärtor. Detta sätta in endokrin behandling. Det finns fle- föregås av en stegring av S-PSA. Den för- ra möjligheter att ge endokrin behandling väntade överlevnaden är då kort. Docetaxel med likvärdig effekt, men biverkningarna vid tumörassocierade symtom och/ellersnabbt stigande S-PSA ge symtomlindring och en förlängd överlevnad (i medeltal 2,5 Ablatio testis har snabbt insättande effekt månader). Behandlingen är ofta förenad och kan utföras polikliniskt, men kan upp- med allvarliga biverkningar, speciellt hos levas som psykiskt påfrestande. Libido för- svinner och besvärande värmevallningar är finns nyligen registrerade läkemedel som denosumab, histrelin, cabacitaxel och abi-rateron. Den roll de kommer att få är under utvärdering. Den höga kostnaden för dessa GnRH-agonisterna ger initialt en övergå- ende förhöjning av S-testosteron, följt efter Däremot är den palliativa vården, främst 2–3 veckor av en sänkning av S-testosteron smärtlindring, viktig. Lokal strålbehand- till värden som efter kirurgisk kastration.
ling mot skelettmetastaser har god effekt.
Analgetika bör i första hand ges som kombi- subkutana injektioner. Libido försvinner kodein). I nästa steg ges morfin, helst i form och värmevallningar kan uppträda. Osteo- av långverkande perorala preparat. Morfin poros, trötthet och depression är andra po- tentiella biverkningar. Kostnaden är högre del, t ex laktulos och natriumpikosulfat.
än för ablatio testis och effekten sätter inte Vid skelettsmärtor kan NSAID-preparat ha in lika snabbt. GnRH-analoger bör kombi- god effekt. Kortison (prednisolon 10 mg 3 neras med ett antiandrogen under den för- gånger/dygn) kan förbättra allmäntillstån- det (se i övrigt kapitlet Smärta och smärt- s k flare, dvs temporär tumörprogress. Nefrologi – Urologi 481
Erektil dysfunktion
då få erektionen att gå tillbaka kan efedrin Det finns goda möjligheter att hjälpa de (50 mg i 10 ml fysiologisk koksaltlösning) (ED). Utredningen behöver inte vara omfat-tande Intrauretral applikation av prostaglandin Prostaglandin (alprostadil) infört i uretra- len som söker hjälp är > 60 år. Bakom detta meatus ger erektion utan sexuell stimule- ligger ”normala” fysiologiska åldersföränd- ring. Höga doser, 250–1 000 mikrog, behövs ringar. Vanliga orsaker är också hjärt- och och obehag från distala uretra är inte ovan- kärlsjukdomar och diabetes samt neurolo- ligt. Medlet verkar lokalt och är ett alterna- giska sjukdomar och prostatakirurgi. Hor- tiv om fosfodiesterashämmare är kontra- monella bristtillstånd är däremot sällan or- saken. Rökning är en riskfaktor, liksom blod-trycksmediciner och psykofarmaka. Över- vikt liksom nedsatt allmänkondition är an- Brist på testosteron (hypogonadism) är inte tionsproblemen, finns ofta en psykogen på- kluderar nedsatt libido och nedsatt sexuell lagring. ED av rent psykogena orsaker är inte heller ovanligt – hos yngre män den kan- substitutionsterapi övervägas. Inför detta ske vanligaste orsaken (prestationsångest).
ska prostata palperas och S-PSA analyse-ras då prostatacancer är en kontraindika- Behandling
Det finns flera farmakologiska alternativ depåinjektioner, via transdermala geler och som buckal tablett. Behandlingen bör ut- värderas både vad gäller klinisk effekt ochS-testosteron. Prematur ejakulation
ska tas strax innan förväntad sexuell akti-vitet. Läkemedlen har effekt bara vid sexu- Det finns nu ett preparat Priligy (dapoxe- ell stimulering. De är kontraindicerade vid tin) registrerat under indikationen prema- angina pectoris och nitroglycerinmedicine- tur ejakulation. Det återstår att se hur det ring. I övrigt är biverkningarna få och all- varliga sådana är mycket ovanliga. De trefosfodiesterashämmare som finns tillgäng-liga skiljer sig i effektduration och biverk- Referenser
ningar vilket gör att det kan vara indiceratatt byta preparat; det ena kan fungera bätt-re än det andra 1. Boman H, Dahlberg R, Grundtman S, Hedelin H. Testistorsion – ett diagnostiskt dilemma. men ingår inte i läkemedelsförmånen. Exploration bekräftar diagnos hos 9 procent, färgdopplerultraljud säkrare.
Intrakavernös prostaglandininjektion Prostaglandin injicerat intrakavernöst utlö- 2. Brekkan E. Godartad prostataförstoring och ob- ser inom 10–15 minuter en erektion, obero- struktion i nedre urinvägarna. I: Damber JE, Peek- ende av sexuell stimulering. Patienten inji- cerar prostaglandinet (alprostadil) själv vid Studentlitteratur; 2006. ISBN 9144028741.
varje tillfälle. Han bör instrueras om injek- 3. Jones C, Hill J, Chapple C; Guideline Development tionsteknik och få ge den första injektionen Group. Management of lower urinary tract symp- Det finns en liten risk för priapism (kvar- stående erektion efter 6–8 timmar). För att 482 Nefrologi – Urologi
4. SBU. Godartad prostataförstoring med avflö- deshinder. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2011.ISBN 9789185413454.
5. Staskin DR, MacDiarmid SA. Pharmacologic management of overactive bladder: practical options for the primary care physician. 6. Hedelin H. Kronisk abakteriell prostatit/kroniska 7. Lidbeck J. Centralt störd smärtmodulering vid muskuloskeletal smärta. Ny kunskap kräver ny modell för mekanismbaserad smärtanalys. 8. Holmström B, Hallberg P. Antibiotikabehandling vid kronisk prostatit saknar i princip evidens. 9. Om PSA-prov – för att kunna upptäcka prostata- cancer i ett tidigt skede – fördelar och nackdelar. Socialstyrelsen. 2010. Artikelnummer: 2010-4-10. 10.Guidelines on prostate cancer. European 11.Hedelin H. Ströberg P. Treatment for erectile dysfunction based on patient-reported out-comes. Drugs. 2005;65:2245–51.
12.Arver S, Lehtihet M. Testosteron i nyckelroll vid- För vidare läsning
13.SBU. Molekylärbiologiska test för män med ökad
sannolikhet för prostatacancer. SBU Alert-rapport nr 2011-06. 14.Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjock- tarms- och ändtarmscancervård 2013 – Stöd för styrning och ledning – Preliminär version. Social-styrelsen. 2013. Artikelnummer: 2013-2-29. ISBN 978917555038-1. 15.Damber JE, Peeker R. Urologi. 2:a uppl. Student- litteratur AB; 2012. ISBN 9789144075921.

Source: http://xn--lkemedelsboken-5hb.com/g5_nef_sjukdmanlgenital_2013fm10_pdf/g5_nef_sjukdmanlgenital_2013fm10.pdf