Antikonvulsiva

PSYCHIATRIE
NEUROLOGIE
DERMATOLOGIE
AUGENHEILKUNDE
HALS-NASEN-OHREN-HEILKUNDE
RECHTSMEDIZIN
PHARMAKOLOGIE
UMWELTMEDIZIN
Copyright 2005 Michael Schütz, Michael Berger, Fachschaft Medizin München Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung der Fachschaft Medizin München unzulässig und strafbar. Pharmakologie – Modul IV
Unser Studium hat sich seit der Einführung des MeCuM an der Ludwig-Maximilians-Universität stark verändert. Die Meinung darüber, ob dies nun zum Guten oder zum Schlechten geschehen ist, muss sich jeder selber bilden. Fakt ist, dass sich durch die Einführung des OSCE und den zahlreichen münd-lichen Prüfungen die Prüfungsform geändert hat. Diese Tatsache erfordert eine neue Form des Lernens und der Prüfungsvorbereitung. Als Reaktion auf diese Tatsache haben wir das vorliegende Kompendium ge-schrieben. Es basiert auf den Zusammenschriften der Studenten des Modul IV. An manchen Stellen wurde hinsichtlich der Vollständigkeit das aus den Semi-naren und Praktika gewonnene Wissen unter Zuhilfenahme des Lehrbuchs er-gänzt. Es entsteht so ein Leitfaden, der das vollständige Wissen aus dem Modul IV sinnvoll zusammenführt. Dieser Leitfaden erhebt nicht den Anspruch mit den vorhandenen Lehrbüchern oder mit den Seminaren und Praktika zu konkurrieren. Vielmehr soll er zusätz-lich als roter Faden in dem sich stets anhäufenden Fachwissen der einzelnen Disziplinen dienen. Er ist als Überblick, als Gegenstandskatalog, als Instrument für die Wiederholung wichtiger Fakten und für die Prüfungsvorbereitung ge-dacht. Nicht mehr und nicht weniger. Als erste Version seiner Art ist der hier vorliegende Leitfaden nicht vollstän-dig. Es fehlen noch ganz essentielle Teile, dessen sind wir uns bewusst. Wir fanden es jedoch wichtig, das Vorhandene bereits frühzeitig bereitzustellen. Wir hoffen, dass ihr weiterhin zahlreiche Beiträge liefert und damit zur Ver-vollständigung der Schrift beitragt. Wie das geht erfahrt ihr auf der nächsten Seite. Für die Zukunft ist eine Ausweitung auf die anderen Module geplant. In die-sem Zusammenhang suchen wir die offizielle Anbindung an das MeCuM. Das konstruktive Miteinander zwischen den Organisatoren der Module und den Studenten ist dabei unser erklärtes Ziel. Das Zusammenschreiben dieses Kompendiums hat uns viel Freude bereitet. Wir hoffen, dass ein wenig von dieser Begeisterung abfärbt und sich positiv auf unser Streben auswirkt. Ein vollständiger Leitfaden ist ein wirklich sehr er-sehnenswertes Ziel. Über Vorschläge, Kritik und inhaltliche Beiträge freuen wir uns deshalb ganz besonders. Wir hoffen, schon bald die nächste dann voll-ständigere Version bereitstellen zu können. Bis dahin wünschen wir ein erfolg-reiches Gelingen. Michael Berger München, im Juli 2005 Pharmakologie – Modul IV
oder einen anderen der aufgeführten Autoren. Schriftgröße Elf, „Fruchtiger Roman“, Zeilenabstand 1,5.
Bitte keine Abkürzungen sondern nur ausgeschriebene Wörter (nicht Sympt.: Pharmakologie – Modul IV
PHARMAKOLOGIE
ANTIKONVULSIVA
Präparate: Ältere: Carbamazepin (Tegretal®), Phenytoin (Phenhydan®), Valproinsäure (Leptilan®),
Ethosuximid (Suxilep®), Phenobaribital (Luminal®), Primidon (Liskantin®); Benzodiazepine: Clonazepam (Rivotril®), Diazepam (Valium®) Neuere: Gabapentin (Neurontin®), Lamotrigin (Lamictal®), Felbamat (Taloxa®), Topiramat (Topa- max®), Tiagabin (Gabitril®), Levetiracetam (Keppra®), Vigabatrin (Sabril®), Oxcarbazepin (Tri- Häufige UAW: Meist Einfluß auf Cytochrom P450, besonders bei älteren Antikonvulsiva
Phenytoin (Phenhydan®): Enzyminduktion, Hepatotoxizität, Teratogenität, Müdigkeit, verlangsamte Sprache, Tremor, Ataxie, verlangsamtes Denken, Depressionen, Gingivahyperplasie, Hypertricho- se, arrhythmogen, Knochenmarksupprimierung. Carbamazepin (Tegretal®): Enzyminduktion (Selbstabbauinduktion), Agranulozytose, Kopfschmerz, Übelkeit, Doppeltsehen,Verwirrtheit, Schläfrigkeit. Valproinsäure (Leptilan®): Enzymhemmung, Tremor, Gewichtszunahme, reversibler Haarausfall, Menst- ruationsstörung (Amenorrhoe mgl.), Übelkeit, Erbrechen, periphere Ödeme; Hepatotoxizität (bes. Kinder <3 Jahre); Pankreatitis, Thrombozytopenie, Enzephalopathie, Neuralrohrdefekte Lamotrigin (Lamictal®): Schwindel, Schläfrigkeit, Ataxie, Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Übelkeit, Erbrechen, Diplopie, Hautausschläge; ca. 10% Therapieabbrüche wegen UAW; ca. 0,1% der Hau- taffektionen gravierend, diese vermehrt in Kombination mit Valproinsäure - sicher dosisabhängig, bei Kindern erhöhtes Risiko, nicht mit Valproinsäure kombinieren Felbamat (Taloxa®): aplastische Anämie (1:4.000, 30% letal) auch nach Absetzen erhöhtes Risiko für Wochen/Monate; Leberfunktionsstörung (1:30.000), wegen schwerwiegender UAW eingeschränkte Topiramat (Topamax®): Glaukomauslösung möglich, Nephrolithiasis (Carboanhydrasehemmung) Vigabatrin (Sabril®): Depressionen und Psychosen, Gesichtsfeldeinschränkung (ophthalmologische Kon- Enzyminduktion: Phenytoin, Carbamazepin, Oxcarbazepin, Phenobarbital. Ca. jede vierte schwere Hautreaktion (Erythema exsudativum multiforme, Stevens-Johnson Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse) konnte auf Antikonvulsiva zurückgeführt werden (Deutschland 1990-1999), meist innerhalb der ersten zwei Wochen nach Therapiebeginn, für Primidon und Pharmakologie – Modul IV
Schwangerschaft: Teratogen. Wegen änderlicher Kinetik Spiegelkontrolle. Risiko für Neuralrohrdefekte (Phenytoin, Carbamazepin, Valproinsäure) durch Folsäuregabe verminderbar! Typische Enzymin- duktoren führen häufig auch zu beschleunigtem Vitamin-K-Abbau mit erhöhtem fetalem Blutungs- Carbamazepin: Akutbehandlung von Manien und schizomanischen Episoden, Phasenprophylaxe bipolarer Valproinsäure: Akuttherapie und Rezidivprophylaxe bipolarer affektiver Störungen Lamotrigin: Rezidivprophylaxe von Depressionen im Rahmen bipolarer affektiver Störungen Klinische Studien
Relatives Risiko = Inzidenz Therapie / Inzidenz Kontrolle Relative Risiko-Reduktion RRR: z.B. Verbesserung der Sterblichkeit von 10% auf 5% RRR 50% Absolute Risiko-Reduktion ARR: z.B. Verbesserung der Sterblichkeit von 10% auf 5% ARR 5% Number Needed to Treat NNT: z.b. von 1000 behandelten Patienten konnte die Prognose bei 50 gebessert Number Needed to Harm NNH: z.B. von 1000 behandelten Patienten traten bei 20 unerwünschte Nebenwir- Pharmakologie – Modul IV
ANTIDEPRESSIVA
Trizyklische Antidepressiva: Amitriptylin-Typ (sedierend): Amitriptylin (Saroten®), Doxepin (Aponal®),
Amitriptylinoxid (Equilibrin®), Trimipramin (Stangyl®), Mianserin (Tolvin®), Mirtazapin (Re- Imipramin-Typ (Mittelstellung): Imipramin (Tofranil®) Desipramin-Typ (antriebsteigernd): Desipramin (Pertofran®), Nortriptylin (Nortrilen®) UAW: Senkung der Krampfschwelle, anticholinerg (nachlassend bei Dauertherapie, CAVE: anticholiner- ges Syndrom) (typisch: Akkomodationsstörung, Obstipation, Miktionsstörung, Glaukomprovokati- on, delirante Zustände, Rhythmusstörung [Extrasystolen, Tachykardie, Blockbilder, Flimmern]), QT-Zeit-Verlängerung (besonders Doxepin, Maprotilin, Amitriptylin), Gewichtszunahme, Tremor, Schwindel, Myoklonien, Verwirrtheit, erhöhte Suizidalität MAO-Hemmer: irreversibel, nicht selektiv: Tranylcypromin (Jatrosom®): gut wirksam
reversibel, MAO-A-selektiv: Moclobemid (Aurorix®): gut verträglich diätetische Maßnahmen empfohlen: Tyraminaufnahme vermeiden (sonst hypertone Krisen) Vorteile: antriebssteigernd, nicht sedierend, nicht anticholinerg UAW: eher Agitiertheit, Schlaflosigkeit, Tremor, Kopfschmerz, Schwindel, Suizidalität (?) Indikation: Bei atypischen Depressionen, Angststörungen; bei Therapieresistenz Zugabe eines MAO- Hemmers zu einem TZA. Nicht mit SSRI kombinieren, Gefahr eines Serotoninsyndroms! SSRI: Fluoxetin (Fluctin®), Paroxetin (Seroxat®), Fluvoxamin (Fevarin®), Citalopram (Cipramil®), Sertralin
UAW: häufig gastrointestinaler Art (Diarrhoe, Übelkeit), Kopfschmerz, Schlaflosigkeit, kaum anticholi- nerge und kardiale NW. Selten: gesteigerte ADH-Sekretion Hyponatriämie CAVE: Serotoninsyndrom, Cytochrom P450-Inhibition SNRI: Reboxetin (Edronax®). UAW: anticholinerg, nicht sedierend, bei hohen Dosen RR-Abfall möglich
SSNRI: Venlafaxin (Trevilor®). Auslösen eines Serotoninsyndroms möglich
α2-Blocker: Mianserin (Tolvin®), Mirtazepin (Remergil®)
Autoregulationsänderung: Hemmung regulatorischer präsynaptischer α2-Rezeptoren mit erhöhter Freiset- zung von Noradrenalin bzw. Serotonin. H1-Rezeptor-Blockade ( Sedierung) UAW: Übelkeit, Sedierung, sexuelle Funktionsstörungen, Gewichtszunahme und selten Knochenmarks- depression, Agranulozytose Blutbildkontrolle! Lithium (Quilonum®): Indikationen: Manie, phasenprophylaktisch (Mood stabilizer), manifeste Depressionen im
Rahmen einer Zyklothymie, Augmentation bei resistenten Depressionen enger therapeutischer Bereich (0,6-0,8 mmol/l) Drug monitoring UAW: Übelkeit, Magenschmerzen, Erbrechen, Diarrhoe, Händezittern, Muskelschwäche; Harnkonzent- rierbarkeit nimmt ab Polyurie Durstgefühl Trinken! Hypothyreose (Jod-Einbaustörung, Hormonfreisetzungshemmung), QT-Zeit-Verlängerung Pharmakologie – Modul IV
Interaktionen: Diuretika, ACE-Hemmer, Tetrazykline, NSAR: erhöhte Li-Spiegel Ca-Antagonisten, Carbamazepin, Phenytoin: erhöhte Toxizität SSRI, SSNRI: Gefahr eines Serotoninsyndroms Bis zum Ansprechen auf eine antidepressive Therapie können bis zu sechs Wochen vergehen. Bei Absetzen Phasenprophylaxe: Lithium, Valproinsäure, Carbamazepin, Lamotrigin Anticholinerges Syndrom: trockene Haut, Hyperthermie, Mydriasis, Harnverhalt, Obstipation, paralytischer
Ileus, tachykarde Herzrhythmusstörungen, Delir, Desorientiertheit, motorische Unruhe, Dysarthrie, Therapie: Absetzen der auslösenden Substanz, Physostigmin Serotoninsyndrom: Trias aus Fieber, neuromuskuläre Symptome (Rigor, Hyperreflexie, Myoklonien, Tremor),
psychopathologischen Auffälligkeiten (Desorientiertheit, Verwirrtheit, Erregungszustände) Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Krampfanfälle, Herzrhythmusstörungen, Koma, Multiorganversagen, Therapie: Absetzen der auslösenden Substanz, Cyproheptadin (Peritol® Serotonin-Antagonist) Pharmakologie – Modul IV
NEUROLEPTIKA
Blockade D2-artiger Rezeptoren wirken antipsychotisch, motorisch (NW!), endokrinologisch (NW!) 5HT2-Blockade Wirkung auf Negativsymptomatik teilweise H1-, α1-, M1-Rezeptorblockade (NW!) Einteilung: nach antipsychotischer Potenz. Bezugssubstanz: Chlorpromazin = 1 (mittelpotent)
Hochpotent, z.B. Haloperidol (Haldol®, Potenz 50). Benperidol (Glianimon®), Fluphenazin (Dapotum®), Fluspirilen (Imap®). NW: wenig sedierend, wenig vegetativ, starke EPMS Mittelpotent, z.B. Triflupromazin (Psyquil®, Potenz 2-3) Niedrigpotent, z.B. Levomepromazin (Neurocil®, Potenz 0,7). Melperon (Eunerpan®). NW: stark sedierend, stark vegetativ, wenig EPMS Atypische mit nur wenigen / keinen extrapyramidalmotorischen NW: z.B. Clozapin (Leponex®, Po- tenz 2), Olanzapin (Zyprexa®, Potenz 8-20), Risperidon (Risperdal®, Potenz 50) Trizyklische Neuroleptika: Phenothiazine und Abkömmlinge (z.B. Chlorpromazin), Thio- Butyrophenone und Abkömmlinge, z.B. Haloperidol. Meist sehr potent. UAW: extrapyramidalmotorische Störungen, EPMS:
Frühdyskinesien: erste Woche, Zungen-/ Schlund-/ Blickkrämpfe zentralwirksames Anti- cholinergikum, z.B. Biperiden (Akineton®) Parkinsonoid: Rigor, Tremor, Akinese Biperiden, Dosisreduktion, atypisches NL Akathisie: Bewegungsunruhe Dosisreduktion, atypisches NL, Benzodiazepin, β-Blocker Spätdyskinesie: nach Monaten bis Jahren, nur teilweise reversibel, hyperkinetisches Syndrom, Kau-, Schluck-, Schmatzbewegungen, choreatische Bewegungen Absetzen des NL, Um- α1-Blockade: orthostatische Dysregulation, reflektorische Tachykardie, verstopfte Nase M1-Blockade: Mundtrockenheit, Obstipation, Akkomodations- und Miktionsstörungen, reduziertes Endokrine NW: Prolaktinspiegel steigt, Gynäkomastie, Galaktorrhoe, Libidoverlust, Ovulationshem- Sonstige UAW: Senkung der Krampfschwelle (v.a. Clozapin), QT-Zeit-Verlängerung, allergische Reakti- Malignes neuroleptisches Syndrom: Seltenes Ereignis < 0,5%, kann durch alle NL ausgelöst werden. Rigor,
Akinese, hohes Fieber, Koma, Kreislaufstörungen, v.a. bei jungen Männern. Letalität bis 20%. Therapie: Dantrolen, Dopaminagonisten, Amantadin (= NMDA-Antagonist) Kontraindikationen: M. Parkinson, akute Intoxikation mit Alkohol, Antidepressiva, Traquillanzien.
Vorsicht bei Krampfbereitschaft, kardialen Vorerkrankungen, Leber- und Nierenfunktionsstörung Pharmakologie – Modul IV
Haloperidol (Haldol®): Butyrophenon-Gruppe, gute antipsychotische Wirkung, keine Wirkung auf Negativ- symptomatik, gering sedierend, ausgeprägte EPMS, kaum anticholinerg Levomepromazin (Neurocil®): Phenothiazin-Gruppe, stark sedativ, gering antipsychotisch, gering EPMS, stark anticholinerg, stark adrenolytisch (Blutdruck!). Nicht mit Benzodiazepinen kombinieren! Clozapin (Leponex®): wirkt auch bei ausgeprägter Negativsymptomatik, sedativ, antipsychotisch, keine EPMS, Neutropenie, Agranulozytose ( Blutbildkontrollen! Aufklärung auf Packung), anticholinerg, Krampfan- fälle, Kopfschmerz, Schwindel, Gewichtszunahme, starker Speichelfluß Olanzapin (Zyprexa®): gute antipsychotische Wirkung, geringes EPMS-Risiko, sedierend, Gewichtszunahme, Risperidon (Risperdal®): wirkt auch bei Negativsymptomatik, erst bei hoher Dosierung EPMS, Kopfschmer- Aripriprazol (Abilify®): keine EPMS, keine Prolaktinerhöhung, geringe Gewichtszunahme, aber Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Kopfschmerz, Schlafstörungen Therapie der Schizophrenie: im Akutstadium Neuroleptika in Kombination (hochpotentes + niedrigpotentes
oder + Benzodiazepin), später Monotherapie, zusätzlich Psycho- und Sozialtherapie. Atypische NL haben bessere Compliance, da geringere EPMS, in Akutphase aber oft unzureichend wirksam. Pharmakologie – Modul IV
THERAPIE DES M. PARKINSON
Untergang von Neuronen der Substantia nigra Mangel an Dopamin relativer Überschuß an Acetylcholin Therapieansätze: Erhöhung des Dopaminspiegels, Verringerung des Acetylcholinspiegels Dopaminsustitution: Levodopa + Benserazid (Madopar®), Levodopa+ Carbidopa (Nacom®). NW: Übelkeit, Erbrechen, Wirkungsverlust nach 3-5 Jahren mit zunehmenden Wirkungsfluktuationen: end-of-dose-Akinesie, On-Off-Phänomene; hyperkinetische Phänomene: peak-dose-Dyskinesie; psy- chisch: Unruhe, Verwirrtheit, Halluzinationen, Psychosen erst andere Antiparkinsonmittel verschrei- Benserazid oder Carbidopa (Decarboxylasehemmer) vermindern systemische Nebenwirkungen. Dopaminagonisten: Bromocriptin (Pravidel®), Cabergolin (Cabaseril®), Ropirinol (Requip®), Pergolid, Pramipexol (Sifrol®). Werden nicht decarboxyliert, weniger Nebenwirkungen, längere Wirkdauer, gerin- NW: Verwirrtheit, Halluzinationen, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel Hemmung des Dopaminabbaus: Selegilin (Movergan®). Selektiver MAO-B-Hemmer, dient zur Einsparung von L-Dopa. Muskarin-Rezeptor-Antagonisten: Benzatropin, Biperiden (Akineton®), Trihexyphenidyl, Metixen. NMDA-Antagonisten: Amantadin (PK-Merz®), Memantin (Axura®, Ebixa®). Wirken an Glutamatrezeptoren. Hypothese: Verstärkung der Dopaminfreisetzung. Anmerkung: Amantadin ist ursprünglich eine antivirale Substanz (Influenza). NW: gering. Unruhe, Verwirrtheit, Halluzinationen, Schlafstörungen, Müdigkeit. Therapieschema: bei geringen Beschwerden: Einstellung mit NMDA-Antagonisten, Muskarin-Rezeptor- Dritte Stufe: Levodopa statt Dopaminagonist + Decarboxylasehemmer Nur Therapie der Symptome, aber Steigerung der Lebensqualität, Lebenserwartung um 10 Jahre gesteigert. OPHTHALMIKA
Vorsicht! Immer systemische NW der Augentropfen beachten. Augentropfen sind hochkonzentriert, Umgehung
Mydriatika: Anticholinergika: Atropin (Wirkdauer 1-2 Wochen), Scopolamin (3-7 Tage), Cyclopentolat (1 Tag), α1-Rezeptor-Agonist: Phenylephrin 5-10% (5 Stunden, keine Akkomodationsstörung) Pharmakologie – Modul IV
Indikation: Mydriasis für Diagnostik, Zykloplegie für objektive Refraktionsbestimmung bei Kindern, therapeutisch zur Ruhigstellung von Iris und Ciliarkörper bei Uveitis, Verhinderung oder Spren- gung von Synechien (Verklebung der Iris mit Linse oder Hornhauthinterfläche). CAVE: Glau- Glaukom: Parasympathomimetika: Pilocarpin, Carbachol 0,5-3% 3-4x täglich Miosis Sympathomimetika: Dipivefrin 0,1% verbesserter Abfluß in Kammerwinkel (β2-Wirkung?) β-Blocker Reduktion der Kammerwasserproduktion α2-Agonisten: Apraclonidin kurz wirksam, Brimonidin länger Reduktion der Kammerwasserprodukti- Prostaglandinderivate Verbesserung des uveoskleralen Abflusses Carboanhydrasehemmer: systemisch: Acetazolamid, Diclofenamid. Lokal: Dorzolamid, Brinzolamid. hemmen Kammerwasserproduktion. NW: Nierensteine, Metallgeschmack, Parästhesien, Leuko- Wasserentzug durch hypertone Infusionen, z.B. Mannitol 20%, gerne auch hochprozentigen Ethanol p.o. Kortikoide: zusätzlich zur antiinfektiven Therapie, Verzögerung der Wundheilung nach OP weniger Narben. Verteporfin: zur Behandlung der altersbezogenen Makuladegeneration: i.v.-Injektion, dann Aktivierung durch Laser freie Radikale. NW: generalisierte Photosensibilität Fluoreszin: Zur Anfärben der Hornhaut, Augendruckmessung mit Aplanationstonometer Pharmakologie – Modul IV
DERMATIKA
Grundlagen für Externa: (können auch Medikamentenunverträglichkeit auslösen!) Lösungen: wässrige Lösungen kühlend, flüssigkeits- und sekretaufsaugend, austrocknend; alkoholische Lösungen kühlend, entfettend, austrocknend, desinfizierend. Nicht auf offene Haut. Cremes: Emulsionen aus Wasser, fetten Grundstoffen, Emulgatoren o/w-Emulsion, w/o-Emulsion. Vielseitig Salben: wasserfrei / gering wasserhaltig fettend, schuppenlösend, hemmen Feuchtigkeits- und Wärmeabgabe. Nicht auf akut-entzündliche oder nässende Haut, nicht in Gesicht, Haare, intertriginös. Pasten: Mischung aus Fett- und Pudergrundlage abdeckend, aber flüssigkeits- und sekretaufnehmend Schüttelmixturen (Lotio): Mischung aus Flüssigkeit und Puder Neurodermitis:
immunsuppressive Therapie: Glukokortikoide: Einteilung in Gruppe I (schwach) bis IV (sehr stark). Pharmakokinetik: lokale Kortikoide werden im intakten Stratum corneum gespeichert und aus diesem Depot kontinuierlich freigesetzt. Kein Depoteffekt bei defektem Stratum corneum, daher öftere und höherdosierte Gabe notwendig. Keine Klasse III-IV Kortikoide an empfindlicher Haut benutzen (Augenlider, genital, Brust, Beugen, behaarter Kopf, Kleinkinder). NW: Hautatrophie, Teleangiektasien, Depigmentierung, Hypertrichose, Striae, Störung der Hypo- Tacrolimus (FK506, Protopic®): verminderte Bindung von IL-8 an seinen Rezeptor, Reduktion der His- taminfreisetzung aus Mastzellen und Basophilen. NW: nephro-, hepatotoxisch, Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes, Krämpfe, Psychosen Pimecrolimus (Etidel®): verhindert Freisetzung von Interleukinen. Geringe systemische Effekte, keine Hautatrophie Anwendung im Gesicht möglich Teere: Alternative zu Glukokortikoiden, wirken aber langsamer. NW: Teerakne, Geruchsbelästigung, phototoxisch, mit UV-Strahlung kanzerogen. Topische Antibiotika: Indikation bei Sekundärinfektion. Erythromycin, Tetrazyklin, Gentamycin, Neomycin, Psoriasis:
Keratolyse: Salicylsäure 2-10%. Erweicht Hornmaterial und löst Schuppen ab. Dithranol: Wirkmechanismus unbekannt, induziert inflammatorische Reaktion. NW: reversible Braunfärbung von Wäsche und Haut, selten Grünfärbung der Haare, Dithranol- Dermatitis (dosisabhängig, schwer therapierbar) Vitamin-D3-Analoga: antiproliferativ, fördern Differenzierung von Keratinozyten, immunmodulatorisch. KI: Psoriasis pustulose, Leber-, Nierenerkrankung, Schwangerschaft, Stillzeit. Anwendung vor Pharmakologie – Modul IV
Methotrexat: Folsäureantagonist, Bildung von Purin und Thymidin gestört, Hemmung der Zellproliferation, Hemmung der IL-1-Synthese. NW: irreversible Leberfibrose, -zhirrose ( Kontrolle Transaminsen, KI Alkoholabusus); gastrointestinale NW, Leukopenie, Thrombozytopenie, Pneumonie, Impotenz, Nieren- schädigung, teratogen ( strikte Empfängnisverhütung) Anti-TNF-α: Infliximab, Etanercept: binden TNF-α. Indikation bei Psoriasis, M. Behçet, kutanem M. Crohn. Benzoylperoxid: Verminderung der Talgproduktion, antimikrobieller Effekt, Verminderung der follikulären Retinoide: Tretinoin: topische Anwendung in 0,05%iger Creme, Isotretinoin (Roaccutan®): 10-20mg Kapsel Wirkung über Genexpression, Verminderung der Talgproduktion, Verminderung der Kohäsion der Horn- zellen, Inhibierung der Neutrophilen-Chemotaxis Indikation: schwere zystische Akne, therapieresistente mittelschwere Akne, schwere Aknevarianten. NW lokal: Reizung, Rötung, Schuppung, Trockenheit NW systemisch: mukokutane Wirkungen (Cheilitis, Trockenheit, Schuppung, Juckreiz), Suizidgedanken, Alopezie, brüchige Nägel, Leber (Anstieg der Transaminasen), Knochenschmerzen, reduzierte Nachtsicht, Anstieg von Triglyzeriden, VLDL, LDL, Cholesterin, Azoospermie, bei Männern kein Mißbildungsrisiko, teratogen strikte Empfängnisverhütung, strenge Indikationsstellung und Aufklärung bei Frauen im gebärfähigen Alter Systemische Antibiotikatherapie: Tetrazykline Pharmakologie – Modul IV
THERAPIE VON MYKOSEN
Imidazole: topische Anwendung, alle Dermatomykosen. UAW: lokale Reizung Clotrimazol (Canesten®, gut verträglich im Genitalbereich), Miconazol (Daktar®), Ketoconazol Triazole: systemische Anwendung, nicht lebensbedrohliche Systemmykosen, hartnäckige Dermatomy- kosen. UAW: allergisch, gastrointestinal, gehemmte Steroidsynthese durch P450- Wechselwirkungen: Gynäkomastie, Impotenz, Zyklusstörungen Itraconazol (Sempera®, Aspergillose), Fluconazol (Diflucan®, schwere Candidiasis bei HIV, Kryptokokkenmeningitis), Vorioconazol (Vfend®, fluconazol-resistente invasive Candidosen Weitere Dermatophytenmittel:
Allylamine: Terbinafin (Lamisil®): lokal/oral als Alternative zu Azolen bei Griseofulvin (Flucin®): heute obsolet, früher Langzeittherapie bei Dermatomykosen, mykostatisch, Unspezifische Lokalantimykotika: quartäre Ammoniumverbindungen, Phenole, Campher, Kohleteer, Menthol, Borsäurederivate, Jod, Gentianaviolett, aromatische Carbonsäuren (Benzoesäure, Sali- Polyene:
Nystatin (Moronal®), Natamycin (Pinafucin®): topisches Breitbandantimykotikum, bei schweren Candidosen der Haut und Schleimhaut, oral bei Magen-Darm-Mykosen. Wird nicht resorbiert, Amphotericin B (Ampho-Moronal®): oral bei intestinaler Mykose, i.v. bei systemischen Mykosen, nicht gegen Dermatomykosen. NW: Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, nephrotoxisch!! (NaCl-Gabe oder Kombination mit Flucytosin mindern Toxizität), Thrombophlebitis alternativ liposomales Amphotericin B (AmBisome®) bei Therapieversagen, NW, KI Flucytosin (Ancotil®): i.v.-Schmalspektrumantimykotikum, in Monotherapie nur bei Candida-Zystitis, sonst nur
in Kombination mit Amphotericin B bei generalisierten Mykosen nach Antimykogramm Caspofungin (Cancidas®): i.v.-Reserveantimykotikum bei therapieresistenter invasiver Candidiasis oder
Aspergillose. NW: Phlebitis, Fieber, Übelkeit, Erbrechen Virustatika
HSV, VZV: Aciclovir (Zovirax®), Brivudin (Helpin®), Famciclovir (Famvir®), Penciclovir (Vectavir®),
Valaciclovir (Valtrex®): Nukleosidanaloga Hemmung viraler DNA-Synthese, NW: nephroto- Pharmakologie – Modul IV
CMV: Ganciclovir (Cymeven®): Nukleosidanalogon, NW: Leukopenie. Foscarnet (Foscavir®): Pyrophosphata-
nalogon, NW: Nierenfunktionsstörung. Cidovofir (Vistide®), Fomivirsen (Vitravene®): bindet Influenza: Amantadin (Grippin-Merz®): prophylaktisch, verhindert Uncoating. Zanamivir (Relenza®),
Oseltamivir (Tamiflu®): Neuraminidase-Inhibitoren Hemmung der Replikation Hepatitis B: Lamivudin (Zeffix®)
Hepatitis C: Ribavirin (Virazole®): Nukleosidanalogon, in Kombination mit Interferonen
HIV: Zidovudin (Retrovir®), Didanosin (Videx®), Zalcitabin (Hivid®), Lamivudin (Epivir®), Stavudin
(Zerit®), Abacavir (Ziagen®): NRTI = nukleosidanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren, NW durch mitochondriale Toxizität Anämie, Neutropenie, Myopathie, Laktatazidose Tenofovir (Viread®): NRTI = nukleotidanaloger Reverse-Transkriptase-Inhibitor, Reservepräparat, NW: Nevirapin (Viramune®), Efavirenz (Sustiva®): NNRTI = nicht nukleosidischer RTI, NW: Exanthem Saquinavir (Invirase®), Nelfinavir (Viracept®), Lopinavir + Rotinavir (Kaletra®, niedrig dosiertes R als Booster für L), Rotinavir (Norvir®), Indinavir (Crixivan®), Amprenavir (Agenerase®): Protea- Proteinprodukt kann nicht in Endprodukte gespalten werden. Gute Verträglich- keit, Interaktionen, da Cytochrom P450-Metabolismus Enfuvirtid (Fuzeon®): verhindert Eindringen des Virus in Zelle, nur bei Therapieversagen. NW: lokale HIV-Therapie: Indikation im Stadium B und C, bei asymptomatischer HIV-Infektion mit <200 CD4-Zellen Kombinationstherapie (HAART: highly active antiretroviral therapy): bevorzugt 2 Nukleosidanaloga + geboosteter Proteasehemmer oder 2 Nukleosidanaloga + nicht nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Hemmer oder Pharmakologie – Modul IV
ALLERGIE UND ASTHMA
Asthma bronchiale: Hemmung der entzündlichen Reaktion: Glucocorticoide, inhalativ: Beclomethason (Sanasthmax®), Buclenosid (Pulmicort®), Flunisolid (In- Glucocorticoide, systemisch: Dexamethason (Fortecortin®), Fluocortolon (Ultralan®), Prednisolon Prophylaktika: Cromoglicinsäure (Intal®), Nedocromil (Tilade®), H1-Antihistaminika: Ketotifen Sekretolytika: Flüssigkeit, Inhalation, Tee, zuckerhaltige Präparate, Emetin, Bromhexin (Bisolvon®), Ambroxol (Mucosolvan®) Mucolytica: N-Acetylcystein (Fluimucil®), Mesna (Mistabronco®) Sekretomotorika: β2-Sympathomimetika, Methylxanthine Expektorantien, β2-Sympathomimetika, Methylxanthine, Ephedrin Beide obstruktiven Erkrankungen: Bronchodilatatoren: β2-Sympathomimetika: Fenoterol, Reproterol, Salbutamol, Terbutalin, Salmeterol. NW: Tachykardie, Herzrhythmusstörungen. Problem: Tachyphylaxie Methylxanthine: Theophyllin, Aminophyllin, (Coffein): enge therapeutische Breite Parasympatholytika: Ipratropiumbromid (Atrovent®), Ipratropiumbromid + Fenoterol (Bero- Antihistaminika: Indikationen: Allergien (Urtikaria, Heuschnupfen, Quincke-Ödem, Medikamentenallergie) klassische Antihistaminika: Clemastin (Tavegil®), Dimenhydrinat (Vomex A®), Dimetinden (Fe- nistil®), Ketotifen (Zaditen®), Meclozin (Bonamine®) neuere Antihistaminika: Astemizol (Hismanal®), Loratadin (Lisino®), Terfenadin (Teldane®) intermittierendes Asthma: kurzwirksames inhalatives β2-Sympathomimetikum bei Bedarf leicht: zusätzliche Dauermedikation: inhalatives Glucocorticoid (niedrige Dosis) mittelgradig: zusätzliche Dauermedikation: inhalatives Glucocorticoid (mittlere Dosis) + langwirksames schwer: zusätzliche Dauermedikation: inhalatives Glucocorticoid (hohe Dosis) + langwirksames β2- Sympathomimetikum + Theophyllin + Glucocorticoid oral SCHMERZTHERAPIE
Akute Schmerzen: Nicht-Opioid-Analgetika (Paracetamol, ASS, Ibuprofen), evtl. Metamizol (Kolikschmerz), Flupirtin (bei Muskelschmerz); evtl. Tramadol, Phetidin, Morphin, Piritramid I. Peripheres Analgetikum (Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac, Metamizol) ± Adj. Pharmakologie – Modul IV
II. Niedrigpotentes Opioid (Tramadol, Tilidin, Codein) ± peripheres Analgetikum ± Adj. III. Hochpotentes Opioid (Morphin, Fentanyl TTS) ± peripheres Analgetikum ± Adj. Adjuvantien: ± Neuroleptika / Antidepressiva ± Glukocorticoid TOXIKOLOGIE
Habersche Regel: c · t = const Niedrigere Giftkonzentrationen sind bei längerer Einwirkzeit gleich wirksam. Toxizitätskenngrößen: LD50 lethal dose 50: Dosis, die bei 50% der Betroffenen tödlich wirkt. ID50 incapacitating dose 50: Dosis, die 50% der Betroffenen kampfunfähig macht. ct Konzentrationszeitprodukt: Maß für die Dampf- oder Aerosolexposition. Die Konzentration in der Luft (mg/m3), die Dauer der Exposition (min) und die Atemfrequenz und –tiefe bestimmen die aufge- Lct50 lethal concentration time: Konzentrationszeitprodukt, bei dem 50% der Betroffenen sterben. Ict50 incapacitating concentration time: Konzentrationszeitprodukt, bei der 50% der Betroffenen kampfun- Phasen einer Vergiftung: Expositionsphase, Toxikokinetik, Toxikodynamik Stufe 0: Vergiftung ohne Bewußtseinsstörung Stufe 1: Vergiftung mit somnolenter Bewußtseinsstörung Stufe 2: Vergiftung mit soporöser Bewußtseinsstörung Stufe 3: Vergiftung mit motorisch reaktivem Koma Stufe 4: Vergiftung mit areaktivem Koma und respiratorischer Insuffizienz Stufe 5: Vergiftung mit areaktivem Koma, respiratorischer Insuffizienz und instabilen Kreislaufverhältnissen Behandlung: 5-Finger-Regel: Elementarhilfe, Antidot, Giftentfernung, Transport, Asservierung Pharmakologie – Modul IV

Source: http://wwwalt.fachschaft-medizin.de/mecum/modul4/lf_pharma_2.pdf