Microsoft word - teksti.doc

Sosiaali- ja terveysturvan selosteita
Koneellisen annosjakelun vaikutukset
lääkekustannuksiin
Tutkimusosasto
ESIPUHE

Vuoden 2001 huhtikuussa käynnistettiin Suomen Apteekkariliiton aloitteesta apteekkien uu-
tena palveluna lääkkeiden koneellinen annosjakelu. Annosjakelu tehdään Espoonlahden ap-
teekissa, ja palvelu on saatavilla kaikista Suomen Apteekkariliiton jäsenapteekeista.
Palvelua testattiin 1.2.–31.8.2002 kuudessa apteekissa 120 potilaalla. Tämä raportti kuvaa
palvelun vaikutuksia näiden potilaiden lääkitykseen sekä lääkekustannuksiin. Tutkijana on
toiminut proviisori Eija-Leena Saikkonen Apteekkariliitosta. Tutkimuksen suunnitteluun ja
toteuttamiseen ovat osallistuneet lisäksi terveystutkimuksen päällikkö Timo Klaukka, erikois-
tutkija Timo Maljanen sekä yliproviisori Sinikka Rajaniemi Kelasta ja farmaseuttinen johtaja
Sirpa Peura Suomen Apteekkariliitosta.
SISÄLLYSLUETTELO

1
2.1 Koneellisen annosjakelun toteutus . 7 2.2 Koneellisen annosjakelun rajoitukset . 9 5.1 Konejakelun vaikutukset lääketurvallisuuteen. 13 5.2 Lääkekustannusten muutokset konejakeluun siirryttäessä. 13 5.3 Konejakelun vaikutukset lääkekustannuksiin . 14 5.3.1 Hävikin väheneminen lääkitysmuutosten yhteydessä . 14 5.3.2 Hävikin väheneminen kuolemantapausten yhteydessä. 14 5.3.3 Suurten pakkauskokojen kustannusvaikutus . 15 5.4 Yhteenveto konejakelun kustannusvaikutuksista. 15 5.5 Hävikin vähenemisestä eniten hyötyneet potilaat. 16 ANNOSJAKELUPALKKION VAIKUTUS KUSTANNUKSIIN . 17 KIRJALLISUUS. 20 LIITTEET Liite 1. Esimerkkejä tutkimuksen potilaiden lääkityksistä.21 Liite 2. Yleisimmät yhteisvaikutusseulassa esille tulleet lääkeaineyhdistelmät ja niihin Liite 3. Kankaanpään II Vuokko Apteekin potilaiden lääkitysmuutoksia .23 Liite 4. Lääkitysmuutoksia konejakeluun siirryttäessä .24 1 KONEELLISEN ANNOSJAKELUN TAUSTAA

Ikääntyneillä on usein käytössään samanaikaisesti monta eri reseptilääkettä, ja vanhusten kes-
kimääräinen lääkemäärä on kasvanut (Linjakumpu ym. 2002). Toimintakyvyltään heikenty-
neen vanhuksen voi olla vaikea avata lääkepurkkeja, erottaa toisistaan erivärisiä tabletteja tai
lukea lääkkeiden käyttöohjeita sekä noudattaa niitä. Vanhukset tarvitsevatkin usein apua esim.
lääkepakkauksen käsittelyssä ja lääkkeiden annostelussa (Mäkinen ym. 1996).
Lääkkeiden jakeluun ja oikea-aikaiseen ottamiseen liittyviä ongelmia helpottamaan on kehi-
tetty erilaisia annosjakelumenetelmiä, joista yleisimpiä ovat käsin täytettävät dosetit. Nämä-
kään eivät aina takaa onnistunutta tulosta. Amerikkalaistutkimuksen mukaan laitoshoidossa
manuaalisesti jaetuista lääkeannoksista lähes joka viidennessä oli virhe (Barker ym. 2002).
Yleisimpiä olivat väärä ajoitus, lääkkeen poisjäänti lokerosta tai lääkkeen antaminen ilman
tätä koskevaa määräystä.
Koneellisella jakelulla pyritään lisäämään lääketurvallisuutta ja välttämään tarpeettomia lää-
kekustannuksia. Se on vaihtoehto manuaaliselle jakelulle, erityisesti jos palvelun tarvitsijoita
on paljon. Menetelmä soveltuu siten mm. kotisairaanhoitoon sekä palvelukotien ja laitosten
tarpeisiin. Palvelu helpottaa myös potilaan kokonaislääkityksen arviointia. Tämä tarkoittaa
mm. haitallisten lääkeyhdistelmien tunnistamista sekä toisilleen päällekkäisten tai tarpeetto-
mien lääkkeiden poistamista potilaan lääkevalikoimasta. Kokonaisarvion yhteydessä voidaan
tarvittaessa myös aloittaa uusia lääkityksiä tai vaihtaa lääke teholtaan tai turvallisuudeltaan
paremmin potilaalle sopivaan.
Lääkityksen keskeytyessä esimerkiksi haittavaikutusten, riittämättömän tehon tai potilaan
kuoleman vuoksi voi syntyä lääkehävikkiä ja sen mukana ylimääräisiä kustannuksia. Iisalmen
I Apteekissa tehdyssä tutkimuksessa manuaalisen annosjakelun piirissä olleista 40:stä hoito-
kodissa asuneesta potilaasta vain yhdeksällä lääkitys pysyi muuttumattomana puolen vuoden
jakson aikana. Muutoksia tehtiin keskimäärin kuusi potilasta kohden (Hujanen ym. 1996).
Koneellisen jakelun yhteydessä jää lääkitysmuutosten vuoksi hävikkiin enintään kahden vii-
kon tarvetta vastaava määrä, kun se normaalisti voisi avohoidossa olla kolmekin kuukautta.
Koteihin kertyy paljon käyttämättä jääneitä lääkkeitä (Klaukka ym. 1973; Turakka ym. 1981;
Vainio ym. 1985). Apteekkeihin palautetaan vuosittain noin 1,6 miljoonaa lääkepakkausta.
Valtaosa näistä on reseptilääkkeitä, ja kaksi kolmasosaa pakkauksista on avaamattomia tai lä-
hes käyttämättömiä (Jokela 2002). Koneellisella annosjakelulla voidaan tutkimusten mukaan
selvästi vähentää lääkehävikkiä (Kassasjon av legemidler 2002).
Konejakelun yhteydessä voidaan lääkkeen sopivuutta potilaalle kokeilla vaikkapa vain yhdel-
lä tabletilla. Lisäksi kone käyttää yleensä suurimpia markkinoilla olevia pakkauksia, joissa
tablettien kappalehinnat ovat edullisimmat.

Turun kaupungin sairaala-apteekki siirtyi koneellisen jakelun käyttöön osastoille toimitetta-
vissa lääkkeissä 1990-luvun alussa. Perinteinen lääkejakelu osastoilla vei 10–30 minuuttia po-
tilasta kohden viikossa riippuen siitä, jaettiinko lääkkeet laseihin vai dosetteihin (Kahra ja
Marttila-Lehto 1991). Konejakelu pienensi osastojen lääkekustannuksia 20–30 %. Lisäksi
säästyi hoitohenkilökunnan työaikaa, kun potilaan viikkoannoksen jakeluun kului vain 1,5–2
minuuttia (Bult 1992).
Ruotsalaisessa palvelutalossa laskettiin konejakelun tuottamasta lääkehävikin vähenemisestä
aiheutuneiden säästöjen suuruudeksi vähintään 800 SKr potilasta kohden vuodessa (Larsson
ja Block 1998). Norjan terveysministeriön teettämän tutkimuksen mukaan potilaan säästöt
hävikin vähenemisestä ovat 10–15 NOK potilasta kohden viikossa, ja apteekista hankittavan
jakelun arvioitiin kannattavan, jos hoitajan työaikaa säästyy yli 13 minuuttia viikossa (Kassas-
jon av legemidler 2002). Toisen ruotsalaistutkimuksen mukaan annosjakelu säästi vuodessa
sairaanhoitajan työtä 2 600 SKr:n edestä potilasta kohden vuodessa ja lääkärin työtä vastaa-
vasti 2,5 tuntia (Medicin på kredit och i påse 2001).
Suurten pakkausten käyttö voi Suomessa vaikuttaa potilaan saaman korvauksen suuruuteen.
Esimerkiksi unilääkkeistä korvattavien lääkkeiden joukkoon kuuluvat nykyisin pääasiassa
vain 100 tabletin pakkaukset, koska lääkeyritykset ovat poistaneet pienimmät pakkauskoot
korvausten piiristä (Klaukka ja Peura 2001). Konejakelun käyttäessä suurta pakkauskokoa voi
potilaan lääkitys muuttua korvattavaksi, vaikka hän käyttäisi vain pieniä lääkemääriä. Myös
potilaan kiinteiden omavastuuosuuksien määrät todennäköisesti vähenevät, koska ostokerto-
jen määrä pienenee lääketoimitusten jaksottamisen vuoksi.
2 KONEELLINEN ANNOSJAKELU APTEEKEISSA

Koneellinen annosjakelu voidaan Suomessa toteuttaa viranomaisten ohjeiden mukaisesti ap-
teekin tai sairaala-apteekin palveluna. Tämä edellyttää sopivia tiloja, laitteita ja asiantuntevaa
henkilökuntaa.
Turun kaupunginsairaalan ohella konejakelu on käytössä myös Helsingin kaupunginsairaalan
ja Tampereen yliopistollisen sairaalan sairaala-apteekeissa sekä Rauman aluesairaalan lääke-
keskuksessa.
Jakelukone maksaa mallista riippuen 135 000–250 000 euroa. Espoonlahden apteekissa käyte-
tään japanilaisen TOSHOn täysautomaattisia Topra 2441 EC -koneita. Markkinoilla on muita-
kin laitteita, esimerkiksi sairaala-apteekit käyttävät Baxterin ATC 212 -koneita. Yhdellä ko-
neella voidaan hoitaa jakelu 1 500–1 800 potilaalle. Annosjakeluyksikön tulee sijaita erillään
varsinaisesta apteekista tiloissa, jotka täyttävät apteekin lääkevalmistustilalle asetetut laatu-
standardit ja teollisesta lääkkeenvalmistuksesta annetut GMP-määräykset. Yksiköllä tulee olla
vastuuproviisori. Annosjakeluun liittyvän yhteistyön apteekkien kanssa hoitaa farmaseuttinen
henkilökunta, joka on lisäksi mukana varsinaisen koneellisen jakelun toteuttamisessa.
TOSHOn koneen lääkevalikoima voi olla enintään 244 eri valmistetta. Ne pyritään valitse-
maan siten, että ne vastaavat yli 75-vuotiaiden yleisimmin avohoidossa käyttämiä reseptilääk-
keitä. Valikoimaa voi tarpeen mukaan muuttaa, ja potilaalle voidaan jakaa lisälääkkeitä myös
manuaalisesti. Annosjakeluun soveltuvat vain tabletit ja kapselit, jotka toisaalta ovat avohoi-
don yleisimmin käytettyjä lääkemuotoja.
Lääkevaihtoa koskevan lain voimaantulon jälkeen 1.4.2003 koneen valikoima on sopeutettu
vastaamaan lain vaatimuksia.
Avohoidon apteekeissa koneellinen annosjakelu on ollut laajimmassa käytössä Ruotsin Apo-
teket AB:ssä, joka aloitti toiminnan 1980-luvun loppupuolella. Ruotsissa jakelun piirissä on
tällä hetkellä noin 170 000 potilasta. Konejakelu on otettu viime vuosina käyttöön myös
Tanskan ja Norjan apteekeissa. Apteekin annosjakelusta perimä palkkio kuuluu sairausvakuu-
tusjärjestelmän kautta korvattaviin etuuksiin Norjassa ja Tanskassa, jos annosjakelu on lääkä-
rin määräämä ja potilaalla on käytössään korvausjärjestelmän piiriin kuuluvia lääkkeitä. Ruot-
sissa palvelu on potilaalle maksuton, ja valtio korvaa siitä aiheutuneet kulut Apoteket AB:lle.

2.1 Koneellisen annosjakelun toteutus

Apteekit voivat tarjota annosjakelupalvelua potilaalle, kun henkilökunta on käynyt päivän
mittaisessa koulutuksessa, jonka järjestää Suomen Apteekkariliitto.
Potilaan siirtyessä konejakelun piiriin on ensimmäinen tehtävä koota tiedot hänen käyttämis-
tään lääkkeistä. Sen jälkeen apteekissa arvioidaan valmisteiden sopivuus koneellisen annosja-
kelun lääkevalikoimaan.
Apteekin tekemän tarkistuksen jälkeen lääkitystiedot toimitetaan ilman potilaan tunnistustie-
toja annosjakeluyksikköön, joka tekee oman arvionsa potilaan sopivuudesta annosjakeluun
sekä selvittää lääkkeiden keskinäisen yhteensopivuuden Micromedexin DrugReax-interaktio-
ohjelmalla. Annosjakeluyksikkö ilmoittaa apteekille yhteensopimattomuuksista ainoastaan,
jos ohjelma luokittelee ne vakaviksi. Tätä arvioidessaan yksikkö pyrkii myös poistamaan lää-
kityksistä puolitettavat tabletit, koska puolittaminen on käsityötä ja myös heikentää annos-
tarkkuutta. Yksikön kommentit lähetetään apteekkiin, joka sopii muutoksista hoitavan lääkä-rin kanssa. Kun lääkitys on todettu sopivaksi annosjakeluun, voidaan jakelu Kelan ohjeiden mukaan aloittaa, kun potilas on käyttänyt loppuun jo hankkimansa lääkkeet. Jos potilas on juuri hank-kinut lääkkeitä apteekeista, siirtyy aloittaminen enimmillään kahdella ja puolella kuukaudella eteenpäin. Potilas tekee apteekin kanssa kirjallisen sopimuksen koneellisesta annosjakelusta sekä antaa suostumuksensa henkilö- ja lääkitystietojensa välittämisestä annosjakeluyksikköön. Apteekki tilaa jakelun tätä varten laaditulla lomakkeella toistaiseksi faksin välityksellä. Tilaus uudistetaan aina ennen jakeluerän toimittamista. Näin varmistutaan siitä, että mahdolliset muutokset tulevat huomioiduksi. Annosjakelukone pakkaa tietokoneen ohjaamana lääkkeet potilaskohtaisesti muovipussinau-haan enintään kahden viikon erissä. Jokaista annostelukertaa varten pakataan oma pussi, jo-hon laite tulostaa tiedot potilaasta, lääkkeiden ottamisajankohdasta ja pussin sisältämistä lääkkeistä. Lääke-erän yhteydessä potilas saa lääkityskortin, joka kertoo sillä hetkellä käytös-sä olevat lääkkeet ja niiden annostuksen. Kortti toimii myös tiedonvälittäjänä apteekin, poti-laan ja lääkärin välillä. Annosjakeluyksikkö kirjaa tiedot jokaisesta toimituksesta ja säilyttää ne viiden vuoden ajan. Kone voi tehdä jakeluvirheen, jos lääkkeen putoamisnopeus jakelukanavassa muuttuu, jolloin tabletti voi mennä väärään pussiin. Virhefrekvenssi saa olla enintään 0,04 % (4 virhettä / 10 000 annospussia), mutta kaikki pussinauhat tarkastetaan ennen niiden lähettämistä apteek-kiin. Ensimmäisellä toimituskerralla potilas saa annosjakeluyksiköstä lääkepussien käyttöä helpot-tavan pahvisen säilytyskotelon. Lääke-erät toimitetaan apteekeille lääketukkukaupan kuljetusten yhteydessä sovittuna viikon-päivänä. Potilas tai hänen edustajansa noutaa lääkkeet apteekista, ellei apteekin kanssa ole so-vittu muunlaisesta menettelytavasta. Apteekit eivät kuljeta lääkkeitä suoraan potilaiden kotei-hin. Annosjakeluyksikkö perii potilaskohtaisen maksun palvelua hankkivalta apteekilta. Siten pal-velu on maksullinen myös apteekin asiakkaille. Hinnoittelu voi vaihdella apteekkikohtaisesti. Jos palkkio on 5–7 euroa potilasta kohden viikossa, yhden kuukauden hinta on 20–28 euroa. Lääkkeistä peritään käytetyn pakkauskoon mukaisesti lääketaksan perusteella laskettu yksik-
köhinta, ja kustannukset korvataan samoilla periaatteilla kuin muutkin lääkehankinnat.
Apteekki laskuttaa potilaiden lääkekorvaukset Kelasta jälkikäteen. Näin ostokertaan annosja-
kelujakson aikana mahdollisesti tulleet muutokset huomioidaan lopullisessa hinnassa.
2.2 Koneellisen annosjakelun rajoitukset

Konejakeluun liittyy rajoituksia. Sen avulla jaettavissa olevien erilaisten lääkevalmisteiden
määrä on rajallinen, ja esimerkiksi rinnakkaisvalmisteista voidaan ottaa käyttöön tavallisesti
vain yksi. Valikoimaa voidaan muuttaa, mutta tämä aiheuttaa lisäkustannuksia. Toisaalta ko-
neen valikoiman ulkopuolisia valmisteita voidaan lisätä annospusseihin manuaalijakelu-
toiminnon avulla. Käsin lisättävien valmisteiden määrä on kuitenkin rajoitettu kahteen
potilasta kohden, koska muutoin toiminnan tehokkuus kärsii liikaa. Manuaalijakelun piirissä
on joitakin satoja valmisteita.
Kaikki potilaat eivät sovellu koneellisen jakelun piiriin. Ongelmia syntyy mm. silloin, kun
lääkitys muuttuu jatkuvasti tai se sisältää paljon sellaisia lääkemuotoja, jotka eivät kuulu ko-
neen valikoimaan. Joillekin potilaille siirtyminen uudenlaisen järjestelmän käyttöön voi olla
henkisesti ylivoimaista.
3 TUTKIMUKSEN
TAVOITTEET

Tutkimuksessa selvitettiin koneellisen annosjakelun vaikutuksia lääketurvallisuuteen ja lääke-
kustannuksiin testivaiheeseen osallistuneilla potilailla. Erityisesti haluttiin selvittää annosjake-
luun siirtymisen yhteydessä tehtyjen lääkitysmuutosten, lääkehävikin vähenemisen ja suurten
pakkauskokojen käytön vaikutuksia kustannuksiin.

4 AINEISTO JA MENETELMÄT
4.1 Potilaat
Tutkimukseen otettiin kaikki 1.2.–31.8.2002 konejakeluun osallistuneet potilaat (n = 120). He
olivat kuuden eri puolella Suomea sijaitsevan apteekin asiakkaita. Suomen Apteekkariliitto
valitsi kokeiluun siitä kiinnostuneita apteekkeja, joilla oli jo ennestään manuaalisen annosja-
kelun piirissä kokeiluun sopiva potilasjoukko. Potilaista 75 % osallistui jakeluun vähintään
neljän kuukauden ajan (taulukko 1), ja keskimääräinen mukanaoloaika oli viisi kuukautta.
Taulukko 1. Aika, jonka potilaat (n = 120) olivat mukana koneellisessa annosjakelussa.

Potilaista nuorin oli 27-vuotias ja vanhin 98-vuotias. Puolet oli yli 75-vuotiaita, ja potilaista
55 % oli naisia.
Kaikki potilaat olivat yksityisten palvelutalojen tai dementiakotien asukkaita, lukuun ottamat-
ta yhtä mielenterveystoimiston asiakkaista koostuvaa ryhmää, jonka potilaat olivat keski-
iältään tutkimuksen nuorimpia.
Yhdeksälläkymmenellä (75 %) osallistuneista oli jokin erityiskorvattavaan lääkitykseen oike-
uttava pitkäaikainen sairaus. Yleisimpiä olivat diabetes, psykoosit ja muut mielenterveyden
häiriöt, sydämen vajaatoiminta, verenpainetauti ja sepelvaltimotauti. Koko aineistosta yli puo-
lella oli yksi tai kaksi pitkäaikaista sairautta (taulukko 2). Kahdeksan potilaista oli oikeutettu
korvaukseen Alzheimerin taudin perusteella.
Taulukko 2. Potilaiden ryhmittely pitkäaikaisten sairauksien lukumäärän mukaan.
Pilottivaiheessa annosjakeluyksikköön toimitettiin kopiot resepteistä. Potilailla oli tutkimus-aikana käytössään keskimäärin 7 lääkettä / potilas. Yli 65-vuotiailla (n = 80) oli yleisimmin käytössään sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeitä sekä hermostoon vaikuttavia, lähinnä uni- ja masennuslääkkeitä. Alle 65-vuotiaat käyttivät selvästi eniten psykoosien ja neuroosien hoi-toon tarkoitettuja sekä muita psyykenlääkkeitä.
4.2 Menetelmät
Potilaiden lääkityksestä ennen konejakeluun siirtymistä koottiin tietoa Kelan reseptitiedostos-
ta heinäkuusta 2001 elokuuhun 2002. Lääkitys jakeluun siirryttäessä sekä sen aikana kirjattiin
annosjakeluyksikössä. Lisäksi palvelua tarjonneille apteekeille tehtiin pieni kysely lääkitysten
muutoksista järjestelmään siirryttäessä. Tulokset esitetään pääsääntöisesti prosenttijakaumina
ja tapausten lukumäärinä.
Lääketurvallisuutta tutkittiin kirjaamalla potilaan lääkitykseen liittyvät yhteisvaikutusten vaa-
rat sekä käytöstä päällekkäisinä tai muuten tarpeettomina poistetut lääkkeet.
Lääkitys voi muuttua sekä annosjakeluun siirryttäessä että sen aikana. Lääkehävikin vähene-
misen aiheuttamia sekä suurten pakkauskokojen käytöstä syntyviä muutoksia arvioitiin ver-
taamalla koneellisessa jakelussa syntyneitä lääkekustannuksia niihin teoreettisiin kustannuk-
siin, jotka olisivat aiheutuneet potilaiden hankkiessa lääkityksensä tavalliseen tapaan apteekis-
ta. Kustannuksia verrattiin koko tutkimusajalta alkaen siitä päivästä, jolloin potilas tuli mu-
kaan jakeluun 31.8.2002 asti, paitsi jos potilas poistui kokeilusta tätä ennen.
Lisäksi laskettiin lääkekustannusten muutokset konejakeluun siirryttäessä. Niistä huomioitiin
ainoastaan koneellisesti jaetut lääkkeet. Koska potilaat olivat mukana kokeilussa eripituisia
aikoja, suhteutettiin kustannusten muutokset mukanaolopäivien määriin, ja ne ilmoitetaan
100:aa päivää kohden.
Lääkkeiden hinnat laskettiin Salix-apteekkiohjelmalla, johon oli asennettuna 1.2.2002 voi-
massa ollut lääketaksa.
Seuraavassa on esitetty tiivistettynä tutkimuksen keskeiset kohteet sekä niiden tiedonkeruu-menetelmät. Tutkimuskohde Menetelmä

Lääketurvallisuus
Apteekeille tehtiin kysely lääkitykseen tehdyistä muutoksista ja niiden syistä. Lisäksi tarkasteltiin DrugReax-interaktio-ohjelmalla lääkityksiin sisältyneitä yhteisvaikutusten mahdollisuuksia. Lääkitysmuutosten kus- Lääkekustannusten muutoksia tarkasteltiin vertaamalla 100 päivän
tannusvaikutukset
lääkityksen kokonaishintaa vanhalla ja uudella lääkityksellä. Lääkehävikin vähene-
Reseptien kopioista selvitettiin, millaisissa pakkauksissa ja erissä misen kustannusvaiku- potilas olisi hankkinut lääkkeensä apteekista, ellei hän olisi ollut
tukset
annosjakelun piirissä. Pääsääntöisesti oletettiin lääkkeitä haetta-van 3 kuukauden tarvetta vastaavissa erissä ja vasta edellisen erän loputtua. Jos lääke oli potilaalle uusi, ajateltiin hänen kokeilevan sitä ensin pikkupakkauksella, mikäli sellainen oli reseptissä mää-rätty, tai yhdellä isommalla pakkauksella. Näiden tietojen avulla laskettiin, montako tablettia olisi jäänyt käyttämättä lääkityksen keskeytyessä tai vaihtuessa sekä tämän määrän hinta. Syntyneet teoreettiset kustannusten muutokset laskettiin annosjakelun aihe-uttamiksi. Potilaskohtaiset säästöt laskettiin jakamalla säästöt mukanaolopäivien lukumäärällä. Lääkehävikin vähene-
Tutkimusaikana kuolleiden potilaiden käyttämättä jääneiden lääk- misen kustannusvaiku-
keiden määrä ja kustannukset laskettiin samojen sääntöjen mu- tukset kuolemantapauk- kaan kuin lääkitysmuutosten yhteydessä.
sissa
Suurten pakkausten
Lääkityksen kokonaishintaa verrattiin koneellisen jakelun käyttä- käytön kustannusvaiku- mällä pakkauksella ja apteekista normaalisti saatavalla pakkauk-
tukset
Potilaan ja sairausva-
Konejakelun yhteydessä syntyneet potilaskohtaiset lääkekustan- kuutuksen osuudet
nusten muutokset jaettiin laskennallisesti potilaan ja sairausva- kustannusmuutoksista kuutuksen kesken. Ostokertojen määrää normaalissa lääkejakelus-
5 TULOKSET

5.1 Konejakelun vaikutukset lääketurvallisuuteen

Koko aineistossa 51 potilaalla (43 %:lla) oli vielä lääkityksen kokonaisarvioinnin jälkeenkin
käytössään vähintään seitsemän lääkettä. Liitteessä 1 on esimerkkejä tutkimuksessa mukana
olleiden potilaiden lääkityksistä.
Annosjakeluyksikössä oli tammikuun 2003 loppuun mennessä seulottu DrugReax-ohjelman
avulla noin 200 potilaan lääkitykset. Mukana oli siis muitakin kuin varsinaiseen tutkimukseen
osallistuneita henkilöitä. Heistä 53:lta (27 %:lta) löytyi lääkeyhdistelmiä, joihin voi liittyä va-
kavia yhteisvaikutusvaaroja, ja 38 potilaalla oli lääkityksessään yksi, 11:llä kaksi ja neljällä
potilaalla kolme tällaista yhdistelmää. Yleisimmät seulonnassa esiin tulleet lääkeaineet ja nii-
hin liittyvät yhteisvaikutusvaarat on esitetty liitteessä 2.
Siirtymisvaiheen lääkitysmuutosten tarvetta oli arvioitu erityisen huolella yhdessä apteekissa,
jonka kautta annosjakeluun osallistuneista 14 potilaasta 11:lle tehtiin muutoksia. Kolmella
potilaalla todettiin haitallinen yhteisvaikutusmahdollisuus (liite 3). Kaikissa näissä luovuttiin
yhteisvaikutusten välttämiseksi jonkin lääkkeen käytöstä, koska lääke ei ollut potilaalle vält-
tämätön. Tarpeettomia lääkkeitä oli kuudella potilaalla, ja niiden käyttö lopetettiin. Muita
muutoksia tehtiin lääkärin harkinnan mukaan kahdeksan potilaan lääkitykseen pääasiassa hait-
tavaikutusten ja käytetyn lääkemäärän vähentämiseksi.
5.2 Lääkekustannusten muutokset konejakeluun siirryttäessä

Konejakeluun siirryttäessä muutettiin 49:n potilaan (41 %:n) lääkitystä yhteistyössä hoitavien
lääkäreiden kanssa. Kolmella potilaalla muutokset eivät vaikuttaneet kustannuksiin. Potilaista
23:n (19 %:n) lääkitys tuli aikaisempaa edullisemmaksi. Sadan päivän tarkastelujaksolla sääs-
töt vaihtelivat välillä 0,07–157 €/potilas. Yhteensä säästöjä saatiin lääkitysmuutosten vuoksi
n. 750 €/100 päivää. Ne aiheutuivat pääasiassa yhteensopimattomien ja turhien lääkkeiden
karsimisesta sekä lääkkeiden vaihtamisesta koneen edullisempiin valmisteisiin.
Lääkitys muuttui kalliimmaksi samoin 23 potilaalla. Sataa päivää kohden kasvu vaihteli välil-
lä 0,03–101 €/potilas. Yhteensä kustannusten kasvu oli 321 €/100 päivää. Kasvu johtui osit-
tain siitä, että tablettien puolittamisen välttämiseksi vaihdettiin lääkevahvuutta, ja joissakin
tapauksissa koneen valikoimaan sisältynyt valmiste oli kalliimpi kuin potilaan aikaisemmin
käyttämä vastaava lääke.
Esimerkkejä lääkitysmuutoksista on esitetty liitteessä 4.
Kaikki potilaat huomioiden annosjakeluun siirryttäessä tehtyjen lääkitysmuutosten aiheuttama
nettosäästö oli n. 430 €/100 päivää, mikä on keskimäärin 3,60 € potilasta kohden sadassa päi-
vässä.
5.3 Konejakelun vaikutukset lääkekustannuksiin
5.3.1 Hävikin väheneminen lääkitysmuutosten yhteydessä

46 potilaalta (38 %:lta) keskeytettiin vähintään yhden lääkkeen käyttö tutkimusaikana. Verrat-
tuna vastaavaan tilanteeseen ilman annosjakelua saatiin hävikin pienenemisen kautta säästöjä
2 550 €, ja summa vaihteli säästöä saanutta potilasta kohden välillä 2,10 €–529,76 €. Puolella
säästöjä saaneista summa oli alle 20 €, muilla kahta potilasta lukuun ottamatta alle 160 €.
Keskimääräinen säästö kokeilussa mukana ollutta potilasta kohden oli noin 21 €.
Taulukko 4. Lääkehävikin vähenemisen tuottamat säästöt lääkitysmuutosten yhteydessä.
10,1–20 9 20 0,09 20,1–40 5 11 0,21 40,1–60 3 7 0,35 60,1–80 4 9 0,39 80,1–100 4 9 0,75 Yli 100
5.3.2 Hävikin väheneminen kuolemantapausten yhteydessä

Kuusi potilasta kuoli tutkimusaikana. Normaalisti kaikki heidän käytössään olleet lääkkeet
olisivat menneet hävikkiin. Tältä vältyttäessä potilaskohtaiset säästöt olivat 26–301 € (tauluk-
ko 5). Yhteensä säästöt olivat noin 814 €.

Taulukko 5. Lääkehävikin väheneminen kuolemantapauksissa.
1 25,86 2 133,36 3 301,14 4 110,16 5 144,66 6 98,73 Yhteensä 813,91 5.3.3 Suurten pakkauskokojen kustannusvaikutus

Potilaista 31 (26 %) sai vähintään yhtä lääkettä suuremmasta pakkauksesta kuin normaali-
tilanteessa. Tästä aiheutuneet säästöt vaihtelivat tutkimusajalla 0,32–28 €/potilas (taulukko 6),
ja kokonaissäästö oli noin 195 €.

Taulukko 6. Suurten pakkauskokojen käytöstä syntyneet säästöt.
0,1–2 5 2,1–4 12 4,1–6 4 6,1–8 1 8,1–10 4 10,1–14 0 14,1–16 2 16,1–18 0 18,1–20 2 20,1–26 0 26,1–28 1
5.4 Yhteenveto konejakelun kustannusvaikutuksista

Kun säästöjen lähteiksi lasketaan eri syistä aiheutunut hävikin väheneminen ja suurten
pakkauskokojen käyttö, kaikkiaan 64 potilaan (53 %:n) lääkehoidon kustannukset tulivat ko-
nejakelussa edullisemmiksi kuin ne olisivat olleet lääkkeitä tavalliseen tapaan apteekista haet-
taessa. Eniten tähän vaikutti hävikin väheneminen lääkitysmuutosten yhteydessä (taulukko 7).

Taulukko 7. Yhteenveto annosjakelutoiminnan kustannusvaikutuksista.
Säästöjä saaneiden potilai-
den määrä ja säästöjen
(6 % kokonais-
suuruus*
kustannuksista)
* Samalle potilaalle voi kertyä säästöjä usealla eri tavalla. Kaikkien tutkimukseen osallistuneiden lääkehoito maksoi yhteensä 63 000 €. Annosjakelun
aikana säästettiin 3 559 €. Ilman annosjakelua kustannukset olisivat olleet 67 159 €, joten an-
nosjakelulla saadun säästön osuus oli noin 6 % kokonaiskustannuksista. Kaikkien potilaiden
kesken jaettuna nettosäästö oli 0,21 € potilasta kohti päivässä eli keskimäärin 29,66 € potilas-
ta kohti ja säästöjä saanutta potilasta kohti 0,38 € päivässä eli 47,45 € potilasta kohti. Koko-
naissäästöt vaihtelivat alle 5 eurosta 200 euroon potilasta kohti, lukuun ottamatta kahta poti-
lasta, joiden säästöt olivat muihin verrattuna poikkeuksellisen suuret.
Taulukko 8. Kokonaissäästöt potilasta kohti (n = 64).

Kokonaissäästöihin on laskettu mukaan tutkimusaikana konejakelussa syntyneet säästöt, jotka
muodostuivat lääkehävikin vähenemisestä lääkitysmuutosten ja kuolemantapausten yhteydes-
sä sekä lääkkeiden jakamisesta suuremmista pakkauksista.
Säästöjä syntyi myös lääkityksen muutoksista, joita tehtiin annosjakeluun siirryttäessä (ks.
luku 4.2). Ne ovat kuitenkin osittain riippuvaisia apteekin ja hoitavan lääkärin välisestä yh-
teistyöstä ja potilaan hoitotilanteesta, ja niiden toteuttamistapa vaihtelee suuresti eri paikoissa.
Tästä syystä aiheutuneita säästöjä ei ole tässä laskettu mukaan.
5.5 Hävikin vähenemisestä eniten hyötyneet potilaat
Vähintään 20 €:n säästöjä saatiin 31 potilaan lääkehoidon muutoksista. Heistä enemmistö oli
yli 65-vuotiaita, ja kolmea lukuun ottamatta heillä oli käytössään vähintään kuusi lääkettä. He
käyttivät yleisimmin hermostoon vaikuttavia lääkkeitä, kuten psykoosi-, depressio- ja uni-
lääkkeitä, ja muutamalla oli myös suhteellisen kallis dementialääkitys. Muita yleisimpiä olivat
mm. sydän- ja verisuonisairauksien ja diabeteksen lääkkeet sekä mahahaava- ja tulehduskipu-
lääkkeet. Näiden potilaiden lääkitys maksoi tutkimusaikana yhteensä 19 000 €. Säästöt olivat
noin 3 300 € eli 15 %, potilasta kohden 0,76 € päivässä.
6 ANNOSJAKELUPALKKION VAIKUTUS KUSTANNUKSIIN

Tutkimuksessa mukana olevilta potilailta ei peritty annosjakelupalvelumaksua. Koska palve-
lun on kustannusten peittämiseksi oltava maksullinen, on seuraavassa arvioitu, kuinka suurel-
la osalla säästöjä saaneista potilaista säästöt olisivat olleet suurempia kuin palvelumaksu. Pal-
velun hintaa ei ole säädelty, joten jokainen apteekki voi määrätä sen itsenäisesti. Apteekille
syntyvien kulujen kattamiseksi arvonlisäverottoman palvelumaksun on oltava vähintään
4,5–5 €. Tällä kriteerillä tässä aineistossa noin 10 %:lle potilaista olisi syntynyt lääkehävikin
vähenemisestä ja suurempien pakkausten käytöstä säästöjä, jotka olisivat olleet jakelupalkkio-
ta suurempia.
Taulukossa 9 on laskettu, miten säästöosuudet muuttuvat palkkion suuruuden mukaan kaikilla
potilailla ja erikseen yli 20 € säästöjä saaneilla.

Taulukko 9. Annosjakelupalkkion vaikutus saavutettuun säästöön.
Annosjakelun säästö-
vaikutus / 7 pv
1,47 € (7 x 0,21 €)
5,32 € (7 x 0,76 €)
Kaikki potilaat huomioiden annosjakelupalvelu olisi tuottanut keskimäärin 0,53–5,53 €:n li-säkustannuksen viikossa sen jälkeen, kun annosjakelun avulla saatujen keskimääräisten sääs-töjen osuus oli vähennetty palkkiosta. Jos annosjakelun piirissä olisivat olleet ainoastaan ne henkilöt, joiden saamat säästöt esitutki-muksessa ylittivät 20 €, olisivat potilaat hyötyneet palvelusta vielä 5 euron jakelupalkkiolla 0,32 € viikossa, mutta 7 euron palkkiosta olisi aiheutunut näille potilaille keskimäärin 1,68 euron lisäkustannus viikossa. Taulukossa 10 on laskettu annosjakelupalkkion merkitys lääkehävikistä ja suurempien pak-
kauskokojen käytöstä saaduille säästöille.

Taulukko 10. Erisuuruisten annosjakelupalkkioiden vaikutukset nettosäästöön.
Kaikki potilaat Hävikin vähenemisestä ja Yli 20 € säästöjä lääke- Annosjakeluviikkoja 2 426 viikkoa
1 343 viikkoa
618 viikkoa

Lääkehävikin vähenemisen ja suurempien pakkauskokojen aiheuttama säästövaikutus oli
3 559 €. Koko potilasaineistossa jo kahden euron annosjakelupalkkio viikossa olisi siten ylit-
tänyt säästöjen suuruuden. Tutkimusjaksolla säästöjä saaneilla potilailla näin olisi käynyt 2,5
euron viikkopalkkiolla. Yli 20 € säästöjä saaneilla hävikin vähenemisen säästövaikutus oli
3 300 €. Tässä ryhmässä annosjakelu tuotti nettosäästöä vielä 5 euron suuruisella palvelu-
maksulla, mutta ei enää 7 euron palkkiolla.
7 TULOSTEN
TARKASTELUA

Koneellinen annosjakelu on tarkoitettu erityisesti ikääntyneille, joilla on käytössään useita
lääkkeitä ja joilla on vaikeuksia ottaa lääkkeet oikeaan aikaan ja lääkärin määrääminä annok-
sina. Tällaisia potilaita on lähinnä sairaaloissa ja vanhainkodeissa sekä kotisairaanhoidon asi-
akkaiden keskuudessa. Tässä tutkimuksessa keskityttiin selvittämään järjestelmään siirryttäes-
sä tehdyn lääkityksen kokonaisarvion, lääkehävikin vähenemisen ja suurten pakkauskokojen
käytön aiheuttamia kustannusvaikutuksia. Konejakeluun voi liittyä muitakin hyötyjä. Koneja-
keluun siirtyminen lisää tarvetta arvioida kokonaislääkitystä, mikä voi johtaa turhien lääkitys-
ten lopettamiseen ja hankalien lääkeyhdistelmien purkamiseen. Lisäksi konejakelu voi va-
pauttaa hoitohenkilökunnan aikaa muihin tehtäviin.
Koneellisen jakelun piiriin eivät kuulu kaikki markkinoilla olevat tabletti- tai kapselimuotoi-
set lääkkeet. Valikoima on pyritty laatimaan siten, että se sisältäisi erityisesti ikääntyneiden
avohoidossa eniten käyttämät lääkkeet. Lääkevaihdon piiriin kuuluvista rinnakkaisvalmisteis-
ta otetaan pääsääntöisesti konejakeluun vain yksi. Koneen valikoimaa muutetaan suunnitelmi-
en mukaan enintään puolivuosittain, ja muutoksista informoidaan lääkäreitä. Uusia lääkehoi-
toja käynnistettiin tämän kokeilun yhteydessä suhteellisen vähän, mutta pitkään jatkuvassa
hoidossa sellaisten tarve kasvaa.
Annosjakeluyksikössä tehtävä lääkityksen tarkistus toi esille suhteellisen paljon yhteen-sopimattomuuksia potilaiden lääkityksissä. Osa näistä on todennäköisesti ollut jo lääkärin tie-dossa ja siten asianmukaisen seurannan piirissä, mutta osa on löytynyt nimenomaan annosja-kelun yhteydessä. Nämä tiedot yhdistettynä ajantasaiseen lääkityskorttiin helpottavat lääkärin ja hoitohenkilökunnan työtä. Hävikin pieneneminen, suurten pakkauskokojen käyttö ja järjestelmään siirryttäessä tehtävä kokonaislääkityksen arviointi voivat alentaa lääkekustannuksia. Säästöjen syntyminen ja suuruus riippuvat kuitenkin suuresti siitä, millaisia potilaita järjestelmän piiriin valitaan. Va-kaana pysyvään, muutamasta valmisteesta koostuvaan lääkitykseen ei liity olennaisia hävik-kejä, ja potilaan kyky ottaa lääkkeensä oikein on tällöin parempi kuin vaihtuvassa, useasta valmisteesta koostuvassa hoidossa. Etenkin laitoksissa annosjakelun käyttöönotto voi olla perusteltua pelkästään haluttaessa va-pauttaa hoitohenkilökunnan aikaa muihin tehtäviin. Annosjakelu voi soveltua myös esim. huumeriippuvaisten korvaus- tai ylläpitohoidon jakelumuodoksi. Tässä tutkimuksessa saadut säästöt jakautuivat suunnilleen tasan potilaiden ja sairausvakuu-tuksen kesken, sillä potilaiden osuus niistä oli 47 %. Sairausvakuutus hyötyy sitä enemmän, mitä suurempi osuus lääkkeistä on erityiskorvattavia. Toisaalta konejakeluun siirryttäessä moni potilas hyötyi järjestelmään kuuluvista suurista pakkauksista, jotka joissakin lääkeryh-missä kuuluvat korvattavuuden piiriin. Julkisessa laitoshoidossa olevan potilaan saamat säästövaikutukset kohdistuvat kokonaisuudessaan kunnalle. Annosjakelu on harvoin tarpeellista, jos henkilöllä on vain muutama lääke ja niiden käyttö sujuu ongelmitta. Toisaalta monilääkityillä vanhuksilla säästöt ja muut annosjakelun edut voivat olla huomattaviakin. Tutkimuksemme aineisto oli liian pieni, jotta säästyvän summan suuruutta voitaisiin yleistää, etenkään kun potilaiden valintakriteerejä ei määritelty kovin tar-kasti. Potilaskohtaisten säästöjen keskiarvoon vaikutti jo muutaman potilaan kohdalla synty-nyt poikkeuksellisen suuri summa. Annosjakelun kokonaiskustannuksissa on otettava huomioon sen perustamisesta ja ylläpidosta aiheutuvat kustannukset. Annosjakeluyksikkö tarvitsee koneet, tilat, tietojärjestelmän ja asian-tuntevaa henkilöstöä. Myös annosten kuljettaminen maan eri osissa sijaitseviin välitysapteek-keihin maksaa. Toiminta on rahoitettava asiakkaalta perittävällä palvelumaksulla. Tutkimus osoitti, että koneellisella annosjakelulla voidaan tukea järkevän ja kustannustehok-kaan lääkehoidon toteutumista. Palvelun vaikutuksia tulisi selvittää laajemmin siinä vaihees-sa, kun palvelun piirissä oleva potilasmäärä on kasvanut johtopäätösten tekemisen kannalta riittävän suureksi. KIRJALLISUUS

Barker KN, Flynn EA, Pepper GA, Bates DW, Mikeal RL. Medication errors observed in 36
health care facilities. Arch Intern Med 2002; 162: 1897–1903.
Bult K. Uusi teknologia avaa tietä kliiniselle farmasialle. Semina 1992; (13–14): 21–23.
Hujanen J, Muranen A, Enlund, H, Savolainen U-M, Ahonen R. Säästääkö lääkkeiden keski-
tetty annosjakelu monilääkityspotilaan lääkekustannuksia? Posteri, Itä-Suomen Lääketiedeta-
pahtuma, Kuopio 1996.
Jokela S. Apteekkiin palautetut lääkkeet. Pro gradu -tutkielma, Kuopion yliopisto, sosiaali-
farmasian laitos, Kuopio 2002.
Kahra A, Marttila-Lehto R. Potilaskohtainen lääkejakelu sairaala-apteekin palveluna. Dosis
1991; (7): 106–113.
Kassasjon av legemidler. ECON-rapport 41/2002, Prosjekt nr 36520. Utarbeidet for Statens
legemiddelverk og Helsedepartementet. Oslo: Econ Senter For Okonomisk Analyse As, 2002.
Klaukka T, Korhonen R, Vara K, Idänpään-Heikkilä J. Vanhentuneiden lääkkeiden keräys
Nurmijärvellä. Suom Lääkäril 1973; 28: 128–133.
Klaukka T, Peura S. Ote uni- ja rauhoittavien lääkkeiden seurannasta heikkenee. Suom Lääkä-
ril 2001; 56: 4077.
Larsson A, Block G. Läkemedelkassation vid Ekerö kommuns särskilda boendeformer.
Ekerö: Apoteket AB ja Apoteket Tidlösan, 1998.
Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T, Veijola J, Kivelä S-L, Isoaho R. Use of medica-
tions and polypharmacy are increasing among the elderly. J Clin Epidemiol 2002; 55: 809–
817.
Medicin på kredit och i påse. Apotekets delbetalningssystem och dosdispenseringsverksam-
het. Stockholm: Riksförsäkringsverket anser 2001: 6.
Mäkinen E, Tapanainen M-L, Ikonen M. Ajatuksia avohoitopotilaiden lääkehuollosta. Suom
Lääkäril 1996; 51: 2863–2867.
Turakka H, Saarivirta M, Kontra K. Tarpeettomien lääkkeiden keräys Nilsiässä. Suom Lääkä-
ril 1981; 36: 1463–1466.
Vainio K, Turakka H, Enlund H. Tarpeettomien lääkkeiden kertyminen kotitalouksiin. Dosis
1985; (1): 84–93.
Esimerkkejä tutkimuksen potilaiden lääkityksistä. LÄÄKKEET Potilas 1:
Digoxin 0,25 mg

Potilas 2:
Cipramil 40 mg

Potilas 3:
Tenox 20 mg
LIITE 2

Yleisimmät yhteisvaikutusseulassa esille tulleet lääkeaineyhdistelmät ja niihin liittyvät yh-
teisvaikutusvaarat.
Yhteisvaikutuksissa yleisesti Aineet, joiden kanssa yhtäaikaises- Mahdollinen yhteisvaikutus esiintynyt aine estäjä, angiotensiinireseptorin sal-paaja tai tulehduskipulääke indo-metasiini trisyklinen masennuslääke tai anti- nen psykootti MAO-B:n estäjä Pahoinvointi, kouristelu ja hen-gityksen lamaantuminen Yliherkkyysreaktio tai anafy-laktinen sokki
Kankaanpään II Vuokko Apteekin potilaiden lääkitysmuutoksia.
Kolmen potilaan lääkityksissä havaittiin mahdollisia yhteisvaikutusvaaroja:
1) Mielialalääkkeellä (Doxal) todettiin olevan vakava yhteisvaikutusvaara sekä potilaan käyttämän mahasuolikanavan toimintahäiriölääkkeen (Prepulsid) että voimakkaan sär-kylääkkeen (Tramal) kanssa. Doxal ja Prepulsid päätettiin lopettaa, koska kumpikaan ei ollut potilaalle välttämätön. 2) Virtsan pidätyskyvyn heikkenemisen hoitoon tarkoitetulla lääkkeellä (Cystrin) todet- tiin yhteisvaikutusvaara mahasuolikanavan toimintahäiriölääkkeen (Prepulsid) kanssa. Cystrinin käyttö päätettiin lopettaa. 3) Nesteenpoistolääkkeellä (Lasix Retard) todettiin yhteisvaikutusvaara sydänlääkkeen (Digoxin), verenpainelääkkeen (Renitec) ja tulehduskipulääkkeen (Vioxx) kanssa. Nesteenpoistolääkkeen käyttö päätettiin lopettaa.
Kahdeksalle potilaalle katsottiin aiheelliseksi muu lääkitysmuutos seuraavasti:
1) Kahden virtsatieinfektion estolääkkeen (Nitrofur-C ja Trimopan) yhdistelmästä voitiin 2) Sydänlääkkeen (Ormox) vaihdolla miedompaan vahvuuteen saatiin haittavaikutukset vähenemään ja myös särkylääkkeen vaihdolla (Vioxx → Para-Tabs) vähennettiin hait-toja. 3) Virtsatieinfektion estolääkkeen (Nitrofur-C) vahvuutta pienennettiin, koska annos kat- 4) Mielialalääkkeen (Melpax) annostusta pienennettiin, ja särkylääkkeen vaihdolla (Vol- taren Retard → Vioxx) pyrittiin estämään mahdollisia haittavaikutuksia. 5) Särkylääkkeen vaihto (Vioxx → Para-Tabs) haittavaikutusten ja samalla kustannusten 6) Sydänlääkkeen (Digoxin) ja verenpainelääkkeen (Spesicor Dos) annostusta vähennet- tiin, koska astmapotilaan oireet pahenivat ja lääkityksellä arvioitiin olevan vaikutusta asiaan. 7) Särkylääkkeen vaihto (Voltaren → Para-Tabs) haittavaikutusten ja samalla kustannus- 8) Alkuperäinen lääkitys: Adalat 10 mg x 2, Furesis 40 mg x 2, Kalinorm 750 mg x 2 ja Spiresis 25 mg x 1 korvattiin yhdellä valmisteella eli Renitec Comp 1/2 tabl x 1:llä. LIITE 4

Lääkitysmuutoksia koneelliseen annosjakeluun siirryttäessä.
lääkevalikoiman edellyt- Heksavit 1 x 3 syistä tehtyjä muutoksia Retafer 100 mg 1 x 2 Persantin depot 200 mg 1 x 2 → Persantin 75 mg 1 x 3 Cardizem Retard 90 mg 1 x 3 → Dilzem 120 mg 1 x 3 Huom 1. Sadan päivän lääkityksen kustannusten muutos, (–, kun lääkityksen hinta on laskenut Huom 2. Vain ne muutokset, joiden kustannusvaikutukset olivat yli 5 €.

Source: http://paatokset.ranua.fi/d5web/kokous/2013998-14-1.PDF