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Modelos de intervención farmacológica en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad M.C. Etchepareborda
MODELS OF DRUG TREATMENT IN THE ATTENTION DEFICIT DISORDER WITH HYPERACTIVITY Summary. Introduction. In recent years various drug protocols have been used for the treatment of nuclear symptoms and
comorbid states of the attention deficit disorder with hyperactivity. Development. Dopaminergic model: the butyrophenones
(haloperidol, pipamperone) and the phenothiazines (chloropromazine, thioridazine) are the classical drugs used to block the
dopaminergic receptors and thus modify the level of their effect on attention. Another appropriate example of this model is
tiapride. Noradrenergic model: noradrenaline plays a part in the phasic control and selective type of attention so that
modifying this will also lead to changes in the functioning of attention. An example is athomexitine, which is a selective
noradrenaline uptake inhibitor. Its use in patients with attention deficit disorder with hyperactivity has shown significant
improvement in neuropsychological studies. Another example of the same model is that of the alpha-adrenergic antagonists
cloridine and guanfacine. The serotoninergic model: the drugs which modify the level of serotonin are mainly the group known
as ‘selective serotonin uptake inhibitors’. They are used to treat disorders of mood and anxiety and may make people more
impulsive. They are usually used in patients with comorbid disorders and attention deficit disorder with hyperactivity.
Pipamperone is a 5-HT2 receptor antagonis. Another example is busipirone (Buspar), a 5-HT1 receptor agonist. Gabergic
model: gamma-aminobutyric acid is an inhibitory aminoacid with a specific, but limited, distribution in the CNS. It has an
inhibitory effect on the post-synaptic membrane. It plays a part in the regulation of the subcortical attention circuit. [REV
NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S98-106]
Key words. Athomoxetine. Bupropion. Buspirone. Clonidine. Dextro-amphetamine. Gabapentine. Guanfacine. Methylphenidate.
Neuroleptics. Nicotine. Pemoline. Pipamperone. Psychostimulants. Risperidone. Selegiline. Tiapride. Drug treatment of atten-
tion disorders.
INTRODUCCIÓN
mite contar con un estado de alerta basal, focalizar y sostener la La atención es un fenómeno físico que responde a reglas tempo- misma por períodos prolongados, seleccionar el estímulo-señal rales y espaciales. Esto quiere decir que, como todo fenómeno deseado, analizar sus componentes y, además, ejercer de forma físico, reconoce leyes que la gobiernan y modifican.
simultánea procesos de input-output y de performance.
Entonces, podemos hablar de una dimensión atencional, en El reconocimiento de los diversos sistemas atencionales per- donde la función ‘atención’ es la protagonista. Sus atributos físi- mitirá individualizar las distintas funciones atencionales y me- cos, como la duración en el tiempo, la intensidad, la complejidad jorar, así, el entendimiento de la clínica y la terapéutica de la de sus elementos constitutivos, la resistencia y la permanencia – a pesar de la interferencia de estímulos parásitos contaminantes– En la actualidad, se reconocen diferentes sistemas atencio- , y la relación o interrelación con otros fenómenos físicos la en- nales: los que pueden afectarse de forma aislada o de forma riquecen y le dan, incluso, una patente de identidad.
global [1-3]. Esta afectación genera cuadros clínicos diferen- La explicación de la función temporal queda clara cuando tes, que contemplan la ponderación cualitativa y cuantitativa pensamos en el tiempo que somos capaces de prestar al análisis sintomática, la forma de evolución, el pronóstico a corto y de un estímulo sonoro ( input auditivo) o en la atención que pone- largo plazo o la posibilidad de presentar diversos cuadros co- mos cuando servimos un poco de agua en una copa (monitoriza- El sistema atencional se ha dividido durante mucho tiempo en Para entender el comportamiento espacial de la función ‘aten- dos grandes sistemas: anterior y posterior. El anterior, también ción’ se necesita comprender los sustratos neurobiológicos cons- conocido como sistema ejecutivo, lo conforman estructuras con titutivos que actúan como mediadores de esta función.
diferente ontogenia, como son el sistema límbico y las áreas fron-tales y prefrontales.
El sistema posterior lo forman las áreas sensoriales del lóbulo SUSTRATO NEUROBIOLÓGICO
parietal, el tálamo óptico y el tronco cerebral.
La compleja red neurobiológica de los lóbulos frontales y de sus Los neurotransmisores mas destacados de los circuitos aten- conexiones subcorticales, que interviene en la atención, nos per- cionales pertenecen al sistema adrenérgico; son las catecolami-nas. La dopamina (DA) y la noradrenalina (NA) muestran unadiversa distribución sobre el cerebro: la DA domina en áreas Recibido: 21.01.02. Aceptado: 22.02.02. anteriores, y la NA, en las posteriores. El locus ceruleus desem-peña un papel importante en los procesos atencionales, y el neu- Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. BuenosAires, Argentina. Correspondencia: Dr. Máximo Carlos Etchepareborda. Laboratorio para el El primer sistema en desarrollarse es el noradrenérgico, siste- Estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. Estados Unidos 3402-1228. ma NA. Posee dos componentes: uno central, que se origina en el Buenos Aires, Argentina. E-mail: [email protected] locus ceruleus, y otro periférico, que lo hace desde la columna intermediolateral de la médula espinal.
TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD El otro sistema es el dopaminérgico, sistema DA. Existen Para muchas personas, estos medicamentos reducen drástica- unas 3-5 veces más neuronas dopaminérgicas que noradrenérgi- mente su hiperactividad y mejoran su capacidad para concentrar- cas en el cerebro. A diferencia de las difusas proyecciones del se, trabajar y aprender. También mejoran la coordinación física, sistema NA, el sistema DA se organiza topográficamente bien en la caligrafía y la aptitud deportiva.
dos grupos: el sistema mesoestriatal y el sistema mesolímbico- Investigaciones recientes del NIMH (National Institute of Mental Health) sugieren que estos medicamentos pueden ayudar Los lóbulos frontales se inervan ampliamente por ambos a niños con un trastorno de comportamiento acompañante a con- sistemas DA: el que proviene de las áreas ventrotegmentales trolar su conducta impulsiva y destructiva.
(sistema mesoestriatal) y el de la sustancia negra (sistema me- La medicación no cura el trastorno, sino que controla los síntomas temporalmente. A pesar de que los fármacos ayudan aprestar mejor atención y a completar el trabajo, no pueden aumen-tar el conocimiento o mejorar aptitudes académicas. Por sí solos, SISTEMAS NEUROQUÍMICOS
no pueden ayudar a las personas a sentirse mejor consigo mismas Existen sustancias medicamentosas que imitan las funciones ce- ni a afrontar los problemas. Esto requiere otros tipos de tratamien- rebrales normales y que estimulan o inhiben los distintos sistemas neuroquímicos del cerebro; esto implica la modificación del sis- La Academia Americana de Psiquiatría ha publicado una tema dopaminérgico, adrenérgico, colinérgico, gabérgico, etc.
serie de indicadores prácticos para la evaluación y el tratamien- Entonces, cuando hablamos de procesos atencionales, inte- to de los niños, adolescentes y adultos con TDAH, y ha llegado resará conocer cuáles son las sustancias neuroquímicas natura- a la conclusión de que los estimulantes son efectivos en la mejora les (neurotransmisores) involucradas en las diferentes formas de de los síntomas del TDAH en los ámbitos motor, social y cog- Para clarificar este concepto es importante reconocer diferen- Para una mejoría duradera, muchos clínicos recomiendan que tes formas de atención [5]: las que no sólo responden a un sustrato los medicamentos se administren junto con tratamientos que neurobiológico particular de la atención [3], sino también a un ayuden en estas otras áreas. No hay curas rápidas. Muchos exper- modelo neurobioquímico específico.
tos creen que los beneficios más significativos y de larga duración Cuando uno piensa que la atención sostenida es una de las aparecen cuando se combina la medicación con terapia de con- funciones atencionales que dependen del circuito anterior y que ducta, ayuda psicológica emocional y apoyo práctico. Algunos se median principalmente por el neurotransmisor dopamina, tam- estudios sugieren que la combinación de medicación y terapia bién deberá pensar que sus modificaciones dependerán de dichas puede ser más efectiva que los fármacos por sí solos.
variables constitutivas. Esto significa que si un paciente sufre una En nuestra experiencia consideramos fundamental, en primer lesión frontal anterior, seguramente padecerá, por un lado, una lugar, el abordaje farmacológico específico, es decir, seleccionar pérdida de su atención sostenida, y por otro, podrá beneficiarse de los fármacos necesarios para modificar la ecuación neurobioquí- medicamentos que modifiquen la ecuación dopaminérgica en el mica afectada. Un correcto enfoque en el subtipo atencional in- volucrado permitirá seleccionar la estrategia terapéutica más ade- Por ejemplo, si nos referimos a una lesión posterior, en donde cuada. En segundo lugar, el entrenamiento de las funciones eje- se afecta el circuito atencional posterior, la atención selectiva será cutivas y de las capacidades académicas que estarán disminuidas la afectada. Al decidir la selección de un fármaco, deberá tenerse o afectadas por el trastorno. Y, en tercer lugar, el abordaje de la en cuenta que este tipo de atención ya no responde a la ecuación esfera socioafectiva mediante el empleo de terapias cognitivo- dopaminérgica del circuito anterior, sino a la formula noradrenér- conductuales, para que el paciente pueda reconocer su problema gica propia del circuito posterior. Por tanto, los estimulantes pue- y entender las limitaciones, tiempos de procesamiento y reglas den no servir, e incluso provocar reacciones no deseadas en estos generales de comportamiento, e intente modificar su conducta En la infancia, la presencia de trastornos del neurodesarrollo de los circuitos anteriores es mucho más frecuente que la apari- DESARROLLO DE UNA ESTRATEGIA
ción de niños con lesiones lobares. Por tal motivo, es en este TERAPÉUTICA
terreno donde se aplican tales conceptos terapéuticos.
La medicación es el principal tratamiento para los pacientes Para decidir qué fármaco puede llegar a ser más efectivo en un con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
trastorno de la atención es importante reconocer todos los subti- Sin embargo, la gran complejidad del trastorno –asociado a pos atencionales, su base biológica y química.
otros cuadros comórbidos– y la presencia de trastornos de con- Una vez que se ha realizado un diagnóstico detallado, se pen- ducta hacen imprescindible el empleo de un tratamiento multi- sará en las ventajas y desventajas de cada medicamento y se modal. El éxito del enfoque terapéutico en el TDAH requiere la capacidad de coordinar un esfuerzo conjunto en equipo y decarácter continuado.
Niveles de exploración clínica en los TDAH
Las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas no 1. Anamnesis y confirmación del trastorno atencional.
son mutuamente excluyentes en la atención del TDAH [6].
2. Exploración neuropsicológica completa de la función aten- Durante décadas se han usado diversos medicamentos para ción y de los demás mecanismos de control inhibitorio (de tratar el TDAH. Entre los más efectivos para niños y adultos espera, de impulsos y de interferencia), así como de la flexi- destacan tres fármacos que pertenecen al grupo de estimulantes: bilidad cognitiva y de la capacidad de anticipación.
metilfenidato (Ritalina), dextroanfetamina (Dexedrina, Dextros- 3. Reconocimiento del subtipo dominante del trastorno aten- 4. Evaluación del modelo de intervención farmacológico.
tonina en el terminal presináptico y, de esta manera, aumentan la 5. Evaluación del modelo de intervención no farmacológico.
concentración de serotonina en la hendidura sináptica. Sin em-bargo, en dosis altas también inhiben la recaptación de NA y, en MODELOS DE INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICOS
Los modelos principales se constituyen desde los sistemas neu- Funciona para tratar los trastornos del estado de ánimo y la robioquímicos involucrados en el desarrollo de la función aten- ansiedad; puede aumentar la impulsividad. Generalmente, se indica cional. La NA es el neurotransmisor que gobierna la atención de en pacientes con trastornos comórbidos y TDAH.
tipo fásico, y la DA, la atención de tipo tónico. Sobre ellos se La pipamperona es un antagonista del receptor 5-HT y de- conforman los principales modelos de intervención.
muestra una débil afinidad por los receptores D y D .
Sin embargo, otros neurotransmisores son capaces de modu- Otro ejemplo lo constituye la buspirona (Buspar), un agonista lar y controlar la función atención, como la serotonina, el GABA de los receptores 5-HT , que causa una reducción secundaria de la sensibilidad de los receptores presinápticos.
Modelo dopaminérgico
Modelo gabérgico
El desarrollo del circuito atencional anterior y de su neurotransmi- El ácido gamma-aminobutírico (GABA) es un aminoácido inhi- sor dominante, la DA, permitirá alcanzar una atención sostenida bidor y tiene una distribución restringida, pero específica, sobre gracias al efecto de la atención de tipo tónico. Las butirofenonas el sistema nervioso central (SNC). Actúa inhibiendo la membra- (haloperidol, pipamperona) y las fenotiacinas (clorpromacina, tio- na postsináptica y participa de la regulación del circuito atencio- ridacina) son los clásicos fármacos que bloquean los receptores dopaminérgicos y, de esta forma, modifican los niveles funciona- El circuito atencional subcortical lo constituyen los ganglios les de la misma, especialmente sobre la atención.
de la base y sus conexiones con la corteza temporofrontal. Más El empleo de los neurolépticos requiere un adecuado estudio del 90% de las neuronas del estriado son neuronas de proyección del comportamiento y de la tipificación del TDAH. El haloperi- espinal. Estas neuronas presentan dos tipos de proyecciones: las dol, en una dosis de 0,025 mg/día, controla la hiperactividad y la que proyectan directamente y las que lo hacen hacia neuronas de agresividad; sin embargo, interfiere con los procesos cognitivos output gabérgico en los ganglios basales. El output de las neuro- [7]. La clorpromacina resulta efectiva en la hiperactividad moto- nas de los ganglios basales produce una inhibición tónica de los ra, pero no en los resultados de las pruebas cognitivas. La tiori- núcleos talámicos, que proyectan a las áreas corticales frontales, dacina mejora la hiperactividad y durante más tiempo que el al colículo superior y a los núcleos pedunculopontinos. La regu- metilfenidato, pero no mejora la atención y produce efectos se- lación estratial del output de los ganglios de la base se determina cundarios (enuresis, aumento del apetito y sedación) [8].
por la relativa actividad de las vías estratiales de output, la directa Otro ejemplo apropiado de este modelo lo constituye el tiapri- de, una benzamida sustituida, clasificada como un neuroléptico La vía directa proporciona un input inhibitorio hacia la sus- atípico. Es un antagonista selectivo del receptor dopaminérgico tancia negra y núcleo entopeduncular, lo que sirve para desin- DA , adenilciclasa independiente, que le falta afinidad por el hibir y, por tanto, facilitar la actividad en las conexiones talamo- receptor DA . Muestra una doble selectividad: neuroquímica y neuroanatómica, y es más activa a los receptores D en la vía La vía indirecta, por medio de sus conexiones a través del dopaminérgica mesolímbica que en la vía negroestriatal. Mejora globo pálido y del núcleo subtalámico, proporciona un input excitatorio y, así, aumenta la inhibición de las conexiones tala-mocorticales [10].
Modelo noradrenérgico
El GABA se restringe en su distribución en el SNC, pero se Si tenemos en cuenta que la NA participa del control de la aten- presenta en mayor cantidad que otros aminoácidos. Su acción se ción de tipo fásico y de la atención de tipo selectivo, su modifi- localiza postsinápticamente en la corteza cerebral y la cerebelosa, cación provocará también cambios sobre la función atencional mientras que presinápticamente lo hace en las vías aferentes de la médula espinal. Su valencia es siempre inhibitoria.
Un ejemplo lo constituye la atomoxetina, un inhibidor selec- Las sustancias que inhiben la enzima GABA-transaminasa, tivo de la recaptación de norepinefrina, cuyo empleo en pacientes enzima que degrada al GABA, poseen una actividad anticonvul- con TDAH muestra mejorías significativas en estudios neuropsi- cológicos, especialmente en la capacidad inhibitoria del test de Existen por lo menos dos receptores GABA: el GABA y el Stroop (que requiere, fundamentalmente, atención selectiva y GABA . Los receptores benzodiacepínicos forman un receptor control inhibitorio de tipo interferencia).
complejo con los receptores GABA . Éstos regulan la apertura y Otro ejemplo de este mismo modelo es el de los agonistas α- el cierre de los canales iónicos de cloro, responsables de la exci- adrenérgicos, la clonidina y la guanfacina, que al modificar los niveles de NA, generan cambios en el estado atencional y el La carbamacepina (CBZ) es un iminodiabencilo, similar en su estructura a la imipramina. Actúa sobre los receptores perifé-ricos de benzodiacepina del cerebro, potencia los receptores α - Modelo serotoninérgico
adrenérgicos y estabiliza los canales de sodio neuronales. Fre- Los medicamentos que modifican los niveles serotoninérgicos cuentemente, se emplea en combinación con un estimulante para son, principalmente, los del grupo denominado ‘inhibidor selec- los trastornos bipolares. Se considera un estabilizador del estado tivo de la recaptación serotoninérgica’ (ISRS). Este grupo lo com- ponen la fluoxetina, la sertralina, la fluvoxamina, la paroxetina y Los receptores centrales de las benzodiacepinas son los re- el citalopram. Estos fármacos inhiben la recaptación de la sero- ceptores GABA . Se regulan por los canales de calcio, y esta TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Tabla I. Uso de fármacos estimulantes.
podría ser la forma en que actúa la CBZ, al modificar los niveles El mecanismo de acción por el cual el metilfenidato ejerce su efecto conductual en los niños no se ha determinado todavía; sin El ácido valproico o valproato es un ácido simple n-dipropi- embargo, se piensa que su efecto estimulante se desarrolla en el lacético carboxílico de cadena ramificada. Sus efectos terapéuti- sistema activador del tronco cerebral y la corteza cerebral.
cos dependen probablemente del GABA. Puede aumentar o dis- minuir la síntesis de GABA e incrementar los efectos postsináp-ticos de éste [9].
Se emplea en niños mayores de 6 años en una dosis repartida, endos tomas (antes del desayuno y antes del almuerzo) o en tres Modelos mixtos
(desayuno, almuerzo y merienda). La dosis ideal es de 0,2-0,5 Los estimulantes son bloqueadores de la recaptación de DA y de mg/kg/dosis. La administración en tres tomas diarias parece ser más efectiva en la mejoría conductual, observada en un grupo de El bupropión es un antidepresivo que actúa sobre los neuro- transmisores DA y NA en el cerebro. Aumenta la liberación desde El metilfenidato es efectivo en aumentar la atención y redu- las neuronas presinápticas y bloquea la recaptación.
cir la impulsividad y la actividad motora en niños hiperactivos.
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) poseen un mecanismo Sin embargo, la mejoría de la actividad motora se desarrolla de acción a corto plazo, que disminuye la recaptación de NA y sólo en situaciones controladas, pero no en momentos libres de serotonina, potencia su acción y ejerce una acción bloqueadora esparcimiento. Por el contrario, en otros estudios se resalta una sobre los receptores muscarínicos e histamínicos.
mejoría en la realización académica, la función cognitiva, la Cada miembro de este grupo posee una selectividad que lo realización motora, la conducta social y las funciones del he- distingue a la hora de elegirlo; así, por ejemplo, la clormipramina misferio derecho, pero muy poco efecto sobre la autoestima de es el más selectivo para la serotonina; la desipramina es uno de los más selectivos, como bloqueador de la NA, y la amitriptilina En el subtipo desatento, es decir, los niños con TDA sin hiper- desarrolla la mayor acción anticolinérgica y muscarínica.
actividad, el empleo de metilfenidato en dosis de 0,4-1,2 mg/kg/ Estos ATC ejercen a largo plazo una disminución de la can- día, repartidas en dos dosis divididas, muestra una mejoría en la tidad de receptores β-adrenérgicos y, tal vez, también de los re- En el subtipo hiperactivo-impulsivo, es decir, los niños con hiperactividad y sesgo atencional, mejoran la impulsividad y lostrastornos de aprendizaje sólo con dosis bajas de 0,5 mg/kg/día USO DE FÁRMACOS ESTIMULANTES
Los fármacos estimulantes –Ritalina, Cylert, Dexedrina– se con- En el subtipo combinado, es decir, los niños con TDAH, se ha sideran seguros cuando se usan con supervisión médica. Aunque observado una respuesta más lenta en los tiempos de reacción pueden ser adictivos en adolescentes y adultos si se abusa de visual, con dominancia sobre el campo visual izquierdo, lo que ellos, no lo son en los niños; más bien, los estimulantes ayudan indica una mejor función sobre el hemisferio derecho.
a los niños a controlar su hiperactividad, falta de atención y otros El uso del metilfenidato en niños con TDA y epilepsia se recomienda cuando no existen crisis y se mantiene un tratamientoanticonvulsionante de base (fenitoína, fenobarbital). La dosis Metilfenidato
recomendada es de 0,3 mg/kg, sólo una vez al día. Sin embargo, El metilfenidato es un fármaco estimulante piperidinderivado.
debe utilizarse con precaución en aquellos que aún tienen crisis Sus características farmacocinéticas son: y reciben fármacos antiepilépticos [4].
1. El pico plasmático se alcanza alrededor de las 2 h.
El uso del metilfenidato en niños con trastornos del espectro 2. Posee una vida media de eliminación entre 2 y 7 h.
autista debe realizarse con mucho cuidado, ya que puede provo- 3. La unión a proteínas es del 15,2%.
car agitación y crisis de excitación psicomotora. Sin embargo, en 4. Metabolismo hepático extenso (deesterificación).
algunos casos puede mostrar mejorías en la concentración, la 5. Eliminación urinaria del 1% del fármaco sin modificar.
hiperactividad, la conducta constructiva y los movimientos este-reotipados.
El metilfenidato es un estimulante leve del SNC. Tiene propieda- des similares a las anfetaminas, con predominante actividad cen- tral y mínimo efecto sobre el sistema cardiovascular.
3. Hipersensibilidad al metilfenidato.
ción plasmática máxima de metilfenidato-Oros fue de 18 a 54 4. Tics motores o síndrome de Tourette.
mg, que se alcanzó a las 7-8 h de administración por vía oral.
Precauciones en el empleo del metilfenidato: Estos datos se obtuvieron del estudio clínico realizado con 282 1. Evitar en niños menores de 6 años.
niños con TDAH; sus resultados se compararon con la presen- 2. Durante los tratamientos prolongados se recomienda realizar tación de la forma de liberación inmediata de metilfenidato, en hemograma, con fórmula leucocitaria y recuento de plaque- una dosis de 5 a 15 mg, tres veces por día. En este ensayo clínico se concluyó que a mbas formas farmacéuticas poseen similar perfil de tolerancia y respuesta sobre la sintomatología 5. Trastornos convulsivos o anormalidades en el electroencefa- USO DE FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS
La fórmula de acción prolongada del metilfenidato Concerta Los ATC pueden usarse para ayudar a controlar la depresión o la mostró una clara ventaja para el uso en niños con TDAH, a juicio ansiedad que acompañan al trastorno. Afectan los sistemas de de los padres, quienes indicaron que los beneficios se extendían neurotransmisión monoamínicos. A corto plazo, disminuyen la a lo largo del día y las primeras horas de la tarde [13].
recaptación de NA y de serotonina, potencian su acción y blo- Los efectos cardiovasculares a corto plazo del metilfenidato quean los receptores muscarínicos e histamínicos.
y del Adderall (sales de anfetaminas mixtas) son clínicamente La clormipramina es más selectiva para la serotonina; la desi- mipramina, para la NA, y la amitriptilina, para la acetilcolina y la Los psicoestimulantes se han empleado en cuadros mixtos, en donde el trastorno del desarrollo es la regla. Los estudios realiza- Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina dos en niños de edad preescolar con trastornos del desarrollo (ISRS) es un grupo compuesto por fluoxetina, sertralina, fluvoxa- indican que éstos responden a psicoestimulantes, pero necesitan mina, paroxetina y citalopram. Estos fármacos inhiben la recap- un control minucioso a causa de los frecuentes efectos adversos tación de serotonina en el terminal presináptico y, de esta manera, aumentan la concentración de serotonina en la hendidura sináp- Aún hoy existe un conocimiento insuficiente sobre los crite- tica. Sin embargo, en dosis altas también inhiben la recaptación rios diagnósticos del TDAH y quizá muchos niños con este pro- de NA y, en menor medida, la de DA [9].
blema no logran el tratamiento específico correcto. El tratamiento Funcionan para tratar los trastornos del estado de ánimo y la adecuado se basa en una evaluación diagnóstica competente, que ansiedad, y pueden aumentar la impulsividad. Generalmente, se valore el trastorno de forma integral, es decir, el fenómeno en sí indican en pacientes con trastornos comórbidos y TDAH.
La selegilina, o l-deprenil, es un inhibidor de la monoami- Varios autores han intentado diferenciar neuropsicológica- nooxidasa (IMAO), específico para la isoenzima B (MAO-B).
mente los subtipos del TDAH. Los parámetros diagnósticos que Sus características farmacocinéticas son: se erigen como selectivos para la diferenciación son, según Et- 1. El pico plasmático se alcanza en 1 h.
chepareborda [2]: capacidad de anticipación, atención disociada, 2. Posee una vida media de eliminación de 0,15 h.
atención selectiva y flexibilidad cognitiva; y según Lockwood et 3. Metabolismo hepático, produce n-desmetildeprenil, anfeta- al [17]: atención selectiva y mecanismos de control ejecutivo. A la luz de estos resultados, se plantean estudios adicionales en labúsqueda de un modelo de atención neuropsicológicamente sen- Los IMAO aumentan la disponibilidad de los neurotransmisores sible para la diferenciación de estos subtipos.
monoamínicos (adrenalina, NA, serotonina, DA y feniletilami- El empleo del metilfenidato y de la forma farmacéutica Adde- na), e impiden su degradación por acción de la MAO [9]. Existen rall proporciona resultados similares en cuanto a la eficacia y los dos tipos de MAO: la A y la B. La inhibición de la MAO-A parece parámetros de seguridad en niños y adolescentes con TDAH. La ejercer el efecto antidepresivo. La MAO-B también inhibe el ventaja del Adderall es la administración de una sola toma mati- efecto hipertensivo de la tiramina (consumo de aves, alcohol, nal y la no dependencia de la toma en horario escolar [18].
quesos aromatizados, etc.), lo que deberá tenerse en cuenta paraevitar los cuadros hipertensivos a causa de estos alimentos (‘efec- Efectos a largo plazo de los estimulantes
Aún hoy, no existen claras evidencias de que el empleo de esti- El bupropión de liberación sostenida (SR) es un antidepresivo mulantes por largos períodos pueda provocar situaciones como unicíclico, que puede ser efectivo y bien tolerado en adolescentes aumento del consumo de drogas ilegales o mayor incidencia de con comorbilidad de TDAH y estados depresivos. Se ha emplea- cuadros maníacos, psicosis u otros trastornos psicopatológicos do el bupropión SR en pacientes adolescentes con TDAH y de- presión asociada. Los beneficios fueron notables en ambos cua- Los estudios de flujo sanguíneo cerebral regional y sus mo- dros, con dosis de 2-3 mg/kg/día [22].
dificaciones con el metilfenidato en niños con TDAH demuestran La atomoxetina (LY139603) o tomoxetine es un inhibidor cambios en la función de los circuitos frontotalamoestriatales, selectivo de la recaptación de norepinefrina en animales y ha con aumento significativo en áreas prefrontales bilaterales, cau- demostrado poseer actividad en los modelos animales de depre- dadas y talámicas. Estos datos confirmarían el sustrato fisiopato- sión. Con estos datos se iniciaron estudios con voluntarios sanos normales, los cuales mostraron que la tomoxetine se tolera clíni- Otra forma farmacéutica de liberación sostenida del metil- camente bien y posee un uso potencial como antidepresivo, pues fenidato, desarrollada para niños con TDAH, es la denominada la sensibilidad presora de la norepinefrina se correlacionó de forma Oros. En niños de 6 a 12 años de edad con TDAH, la concentra- positiva con los niveles del fármaco y no hubo cambios estadís- TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD ticamente significativos en la recaptación plaquetaria de seroto- producir una mejoría objetiva en una tarea atencional computa- rizada del CPT. También otros autores han sugerido el empleo Un estudio previo doble ciego realizado con atomoxetina y del CPT para el diagnóstico y seguimiento del tratamiento del placebo en adultos con TDAH mostró mejorías significativas en estudios neuropsicológicos, especialmente en la capacidad inhi- La risperidona es un nuevo representante de la familia de las benzisoxazoles. Posee una alta afinidad por los receptores sero- La atomoxetina se ha empezado a utilizar en el tratamiento de toninérgico 5-HT y dopaminérgico D , pero tiene aún una baja afinidad por los receptores α y α -adrenérgicos y H histaminér- El tratamiento con atomoxetina, en una dosis de 1,9 mg/kg/ gicos. El empleo en los TDAH con trastornos de comportamiento día, se toleró bien y no presentó efectos adversos mayores. Los mostró una mejoría en el 50% de los pacientes tratados, respecto resultados obtenidos muestran una reducción significativa de a la relación social, la inquietud, la atención y la conducta desa- los síntomas centrales del TDAH. Se evaluó la tolerancia y efectividad de la atomoxetina en 30 niños con TDAH, por un Tanto las benzodiacepinas como los barbitúricos no son efec- período de 11 semanas. La dosis final diaria fue de 1,9 mg/kg/ tivos en el tratamiento de los pacientes con TDAH y, frecuente- día, que se toleró bien, sin grandes efectos adversos. El trata- mente, causan un estado de agitación o de excitación paradójica.
miento produjo mejoría en los síntomas centrales del TDAH, de Los agonistas dopaminérgicos, como levodopa y carbidopa, una forma significativa en 17 de los 18 ítems de la ADHD- y la amantadina han demostrado ser ineficaces en el tratamiento Rating Scale-IV. Los autores concluyeron que más del 75% de los niños que completaron 10 semanas de tratamiento lograron Los agentes serotoninérgicos, como la fenfluoramina y el un porcentaje mayor al 25% en la disminución de los síntomas El litio, generalmente, no resulta efectivo, pero puede ayudar en los cuadros bipolares (Tabla II).
USO DE OTROS FÁRMACOS
La clonidina, un fármaco que se usa para tratar la hipertensión, EFECTOS ADVERSOS DE LA MEDICACIÓN
puede servir de ayuda en personas con TDAH y tics o con elsíndrome de Tourette. Aunque los estimulantes tienden a ser más Estimulantes
efectivos, se puede emplear la clonidina cuando los estimulantes Los estimulantes se han empleado en los últimos 50 años. Los no funcionan o cuando no pueden usarse. La clonidina puede efectos adversos de presentación a corto plazo son similares para administrarse en píldora o a través de un parche para la piel, y tiene efectos secundarios diferentes a los estimulantes. El médico trabaja junto a cada paciente para encontrar el medicamento más La guanfacina es otro agonista α-adrenérgico central, que se presenta como una alternativa en el tratamiento de los TDAH, con la ventaja de tener menos efectos sedativos que la clonidina [26].
La función sedante de estos fármacos se probó en personas Puede ocurrir un efecto rebote diario al finalizar el efecto de cada con TDAH y tics. En algunos niños, la somnolencia impide su toma de la medicación. Afortunadamente, dura unos pocos minu- continuidad. Estos medicamentos afectan la concentración de norepinefrina y, por ello, el estado de ánimo.
Cuando la dosis es muy alta pueden aparecer tics motores, El empleo de gabapentina, fármaco anticonvulsionante apro- bado para politerapia en caso de epilepsia parcial refractaria,trastorno bipolar del adulto y TDAH en niños y adolescentes, Antihipertensivos
ofrece una nueva perspectiva terapéutica. El estudio de Hamrin Estos medicamentos se prescriben frecuentemente en combina- y Bailey [27] mostró beneficios importantes con el uso de 200 ción con los estimulantes, ya que éstos no logran mejorar los mg/día de gabapentina, en combinación con 30 mg/día de me- síntomas del TDAH por sí mismos. Los efectos adversos de estos tilfenidato, en un niño de 12 años de edad que presentaba TDAH, trastorno de la lectura, del lenguaje, encopresis y trastorno bi- polar. Los logros se iniciaron dentro de las primeras tres sema- nas, en el sentido de estabilizar y mejorar el estado de ánimo del La utilización de la nicotina en la reducción de los síntomas Antidepresivos
del TDAH en adultos lo documentaron por primera vez Levin En general, estos medicamentos incluyen los siguientes efectos et al en 1996. Posteriormente, estos mismos autores [28] com- pararon los efectos agudos y crónicos de la nicotina frente a placebo y frente a metilfenidato. La nicotina reduce los tiempos de reacción de las respuestas del CPT (en inglés, Continuous Performance Test), así como también la gravedad de los sínto- mas clínicos de la escala Clinical Global Impressions y, signi- ficativamente, el estado de ánimo depresivo (autocomunica- ción). Este estudio, con 40 participantes, evidenció que la nico-tina puede reducir la gravedad de los síntomas del TDAH y Si la dosis es muy alta pueden aparecer crisis.
Tabla II. Presentaciones comerciales.
Antidepresivo tricíclico (ATC), mejora el estado de ánimo, la hiperactividad, la inestabilidad emocional que proporciona una duración mayor a los efectos Disminuye la distracción, la impulsividad la hiperactividad, la impulsividad y la actitud la distracción, la impulsividad y la hiperactividad.
desafiante en niños menores. Se debe realizar Puede también aumentar el span de atención Aprobado por la FDA desde agosto de 2000, Inhibidor selectivo de la recaptación serotoninérgica para utilizarse en el TDAH. Liberación controlada (ISRS). Funciona para tratar los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad; puede aumentar Methylin ER Aprobado por la FDA desde mayo de 2000, en pacientes con trastornos comórbidos y TDAH.
para utilizarse en el TDAH. Liberación controlada Inhibidor selectivo de la recaptación serotoninérgica (ISRS). Funciona para tratar los trastornos del Oxazolidinona sin actividad simpaticomimética estado de ánimo y la ansiedad; puede aumentar significativa. Su mecanismo y tiempo de acción se conocen poco. Desde la documentación de en pacientes con trastornos comórbidos y TDAH fallo hepático agudo, se prefiere no emplearla Introducida en 1993, actúa de una forma dual, Antidepresivo tricíclico (ATC). Inhibe la recaptación monoaminérgica y actúa en la hiperactividad, Se prescribe asociado a un estimulante.
Puede ayudar en la impulsividad, los trastornos del sueño, la baja tolerancia a la frustración Wellbutrin SR Es un débil inhibidor, relativamente, de la recapta- y la hiperactividad, pero no actúa sobre la atención ción neuronal de noradrenalina, serotonina y dopa- mina, y no inhibe la monoaminooxidasa. Antidepre- sivo que actúa sobre los neurotransmisores dopami- na y noradrenalina en el cerebro. Aumenta la libera- Fármaco utilizado en forma primaria para ción desde las neuronas presinápticas y bloquea la la hipertensión arterial, pero es capaz de reducir recaptación. Se utiliza para el tratamiento de los la hiperactividad, los trastornos del sueño y la baja pacientes con TDAH y depresión. También se usa tolerancia a la frustración, aunque no afecta para dejar de fumar. En dosis superiores a 450 Antidepresivo tricíclico (ATC), mejora el estado de ánimo, la hiperactividad y los trastornos emocionales.
Posee un pobre efecto sobre la atención.
dopaminérgicos en todas las áreas del cerebro Inhibidor selectivo de la recaptación serotoninérgica (ISRS). Todos ellos son altamente selectivos dopaminérgicos. Tienen alta afinidad por en la recaptación de la serotonina (5-HT), y tiene escaso o nulo efecto sobre las catecolaminas NA o El bloqueo de la actividad de estos receptores D DA. Causan pocos efectos anticolinérgicos.
causa síntomas extrapiramidales similares a los La fluoxetina tiene una vida media larga. Funciona que provocan las fenoticinas. También elevan para tratar los trastornos del estado de ánimo la liberación de prolactina por la hipófisis y la ansiedad; puede aumentar la impulsividad.
un neuroléptico atípico, es un antagonista selectivo Inhibidor selectivo de la recaptación serotoninérgica independiente, que le falta afinidad por el receptor (ISRS). Funciona para tratar los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad; puede aumentar 1. Muestra una doble selectividad: neuroquímica y neuroanatómica, y es más activa a los receptores la impulsividad. Generalmente, se indica en pacientes con trastornos comórbidos y TDAH 2 en la vía dopaminérgica mesolímbica que en TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Tabla II. Presentaciones comerciales (continuación).
a la imipramina. Actúa sobre los receptores periféricos de benzodiacepina del cerebro, potencia Es una fenotiacina; como tal, bloquea los receptores los receptores α2-adrenérgicos y estabiliza dopaminérgicos, pero no es tan eficiente como la los canales de sodio neuronales. Con frecuencia clorpromacina en aumentar el metabolismo dopa- se emplea en combinación con un estimulante minérgico en el sistema negroestratial, ni en pre- para los trastornos bipolares. Se considera un sentar afortunadamente síntomas extrapiramidales estabilizador del estado de ánimo o eutimizante Es un agente neuroléptico con una potencia Cuadros comórbidos de TDAH y trastorno bipolar de leve a moderada y que se clasifica dentro del grupo de las butirofenonas. Este agente se emplea en el tratamiento de los trastornos Se emplea en los trastornos bipolares. Se y depresión de varios tipos. También es beneficioso considera un estabilizador del estado de ánimo.
como agente regulador de los ciclos sueño- Indicado en cuadros maníacos. Control hepático vigilia. Este medicamento es un antagonista del receptor 5-HT2 y demuestra una débil afinidad Es un nuevo representante de la familia de Es un fármaco ansiolítico no benzodiacepínico.
las benzisoxazoles. Posee una alta afinidad por los Agonista de los receptores 5-HT1A y, de esta forma, causa una reducción secundaria de la D2, pero tiene aún una baja afinidad por los sensibilidad de los receptores presinápticos.
Se utiliza para aliviar ciertos estados de ansiedad.
Posee una corta vida media y sus efectos adversos Se utiliza para aliviar estados de ansiedad Es un iminodiabencilo, similar en su estructura Anticonvulsionantes
Esta medicación se emplea para los cuadros asociados de TDAHy trastornos del estado de ánimo coexistentes. Requieren un Ansiolíticos
control extenso. En general, incluyen los siguientes efectos En general, estos medicamentos incluyen los siguientes efectos – Trastornos del sueño, pesadillas.
1. Estévez-González A, García-Sánchez C, Junqué C. La atención: una 10. Gerfen-Charles R. Dopamine in the striatum: implications for dopam- compleja función cerebral. Rev Neurol 1997; 25: 1989-97.
ine receptor agonist treatment of Parkinson’s disease. In Warren OC, 2. Etchepareborda MC. Subtipos neuropsicológicos del síndrome disaten- Obeso JA, eds. Beyond the decade of the Brain. 2. Dopamine agonists cional con hiperactividad. Rev Neurol 1999; 28 (Supl 2): S165-73.
in early Parkinson’s disease. Kent: Wells Medical Limited; 1997. p.
3. Etchepareborda MC, Abad-Mas L. Sustrato biológico y evaluación de la atención. Rev Neurol Clin 2001; 2: 113-24.
11. Mulas-Delgado F, Morant-Gimeno A, Roselló-Miranda B. Retraso 4. Etchepareborda MC. Abordaje neurocognitivo y farmacológico de los mental. Trastornos del aprendizaje. Síndrome de déficit de atención trastornos específicos del aprendizaje. Rev Neurol 1999; 28 (Supl 2): con hiperactividad. Neurología pediátrica. Madrid: Ergón; 2000. p.
5. Etchepareborda MC. Evaluación y clasificación del trastorno por dé- 12. Barkley RA, McMurray MD, Edelbrock CS, Robbins K. The side ef- ficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol Clin 2000; 1: 171-80.
fects of ritalin in ADHD children: a systematic placebo-controlled 6. Tuchman RF. Tratamiento del trastorno por déficit de atención con evaluation of two doses. Pediatrics 1990; 86: 184-92.
hiperactividad. Rev Neurol 2001; 33: 210-5.
13. Pelham WE, Gnagy EM, Burrows-Maclean L, Williams A, Fabiano 7. Werry J, Aman M, Lampen E. Haloperidol and methylphenidate in GA, Morrisey SM, et al. Once-a-day Concerta methylphenidate versus hyperactive children. Acta Paedopsychiatrica 1976; 42: 26-40.
three-times-daily methylphenidate in laboratory and natural settings.
8. Gittelman-Klein R, Klein DF, Katz S, Saraf K, Pollack E. Compara- tive effects of methylphenidate and thioridazine in hyperkinetic chil- 14. Findling RL, Short EJ, Manos MJ. Short-term cardiovascular effects dren. I. Clinical results. Arch Gen Psychiatry 1976; 33: 1217-31.
of methylphenidate and Adderall. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 9. Toro-Trallero J, Castro-Fornieles J, García-Giral M, Lázaro-García L. Psicofarmacología clínica de la infancia y la adolescencia. Barce- 15. Ghuman JK, Ginsburg GS, Subramaniam G, Ghuman HS, Kau AS, Riddle MA. Psychostimulants in preschool children with attention- deficit/hyperactivity disorder: clinical evidence from a developmen- 23. Spencer T, Biederman J, Heiligenstein J, Wilens T, Faries D, Prince tal disorders institution. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; J, et al. An open-label, dose-ranging study of atomoxetine in children with attention deficit hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychop- 16. Asheim H, Nilsen KB, Stordahl H, Johansen K. Prescription of central nervous system stimulants. Tidsskr Nor Laegeforen 2001; 121: 908-10.
24. Zerbe RL, Rowe H, Enas GG, Wong D, Farid N, Lemberger L. Clinical 17. Lockwood KA, Marcotte AC, Stern C. Differentiation of attention- pharmacology of tomoxetine, a potential antidepressant. J Pharmacol deficit/hyperactivity disorder subtypes: application of a neuropsycho- logical model of attention. J Clin Exp Neuropsychol 2001; 23: 317-30.
25. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Prince J, Hatch M, Jones J, et al.
18. Grcevich S, Rowane WA, Marcellino B, Sullivan-Hurst S. Retrospec- Effectiveness and tolerability of tomoxetine in adults with attention tive comparison of Adderall and methylphenidate in the treatment of deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1998; 155: 693-5.
attention deficit hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychophar- 26. Wodrich-David L. Attention deficit hyperactivity disorder. What every parent wants to know. 2 ed. Paul H Brookes Publishing; 2000.
19. Vitiello B. Long-term effects of stimulant medications on the brain: 27. Hamrin V, Bailey K. Gabapentin and methylphenidate treatment of a possible relevance to the treatment of attention deficit hyperactivity preadolescent with attention deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2001; 11: 25-34.
disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2001; 11: 301-9.
20. Kim BN, Lee JS, Cho SC, Lee DS. Methylphenidate increased regional 28. Levin ED, Conners CK, Silva D, Canu W, March J. Effects of chronic cerebral blood flow in subjects with attention deficit/hyperactivity nicotine and methylphenidate in adults with attention deficit/hyperac- disorder. Yonsei Med J 2001; 42: 19-29.
tivity disorder. Exp Clin Psychopharmacol 2001; 9: 83-90.
21. Keating GM, McClellan K, Jarvis B. Methylphenidate (Oros formu- 29. Riccio CA, Waldrop JJ, Reynolds CR, Lowe P. Effects of stimulants lation). CNS Drugs 2001; 15: 495-500.
on the continuous performance test (CPT): implications for CPT use 22. Davis WB, Bentivoglio P, Racusin R, Brown KM, Bostic JQ, Wiley and interpretation. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001; 13: 326-35.
L. Bupropion sustained release in adolescents with comorbid attention- 30. Morant A, Mulas F, Hernández S, Roselló B. Tratamiento farmacoló- deficit/hyperactivity disorder and depression. J Am Acad Child Ado- gico con risperidona en niños con trastorno en el comportamiento.
MODELOS DE INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA NA PERTURBAÇÃO DE DÉFICE ATENCIONAL Resumen. Introducción. En los últimos años se han utilizado diversos
esquemas farmacológicos para el tratamiento de los síntomas nu- Resumo. Introdução. Nos últimos anos têm-se utilizado diversos
cleares y estados comórbidos del trastorno por déficit de atención e esquemas farmacológicos para o tratamento dos sintomas nucleares hiperactividad (TDAH). Desarrollo. Modelo dopaminérgico: las bu- e estados comórbidos da perturbação de défice atencional e tirofenonas (haloperidol, pipamperona) y las fenotiacinas (cloropro- hiperactividade (PDAH). Desenvolvimento. Modelo dopaminérgico: macina, tioridacina) son los clásicos fármacos que bloquean los re- as butirofenonas (haloperidol, pipamperona) e as fenotiazinas ceptores dopaminérgicos y de esta forma son capaces de modificar (cloropromazina, tioridazina) são os fármacos clássicos que los niveles funcionales de la misma especialmente sobre la atención. bloqueiam os receptores dopaminérgicos e, desta forma, são capazes Otro ejemplo apropiado de este modelo lo constituye el tiapride. de modificar os níveis funcionais da mesma, especialmente na atenção. Modelo noradrenérgico: la noradrenalina participa del control de la Outro exemplo apropriado deste modelo é o da tiaprida. Modelo atención de tipo fásico y de la atención de tipo selectiva, su modifi- noradrenérgico: a noradrenalina participa no controlo da atenção cación provocará también cambios sobre la función atencional. Un de tipo fásico e da atenção de tipo selectivo, e a sua modificação ejemplo lo constituye la atomoxetina, que es un inhibidor selectivo de provocará também alterações sobre a função atencional. Um exemplo la recaptación de norepinefrina, y su empleo en pacientes con TDAH é o da atomoxetina, que é um inibidor selectivo da recaptação de muestra mejorías significativas en estudios neuropsicológicos. Otro norepinefrina, e a sua utilização em doentes com PDAH mostra ejemplo de este mismo modelo es el de los agonistas alfa-adrenérgi- melhorias significativas em estudos neuropsicológicos. Outro exemplo cos, la clonidina y la guanfacina. Modelo serotoninérgico: los medi- deste mesmo modelo é o dos agonistas alfa-adrenérgicos, a clonidina camentos que modifican los niveles serotoninérgicos son principal- e a guanfacina. Modelo serotoninérgico: os medicamentos que mente el grupo denominado ‘inhibidor selectivo de la recaptación modificam os níveis serotoninérgicos são o grupo denominado serotoninérgica’ (ISRS). Funciona para tratar los trastornos del humor ‘inibidor selectivo da recaptação serotoninérgica’ (ISRSD). Funciona y la ansiedad, puede aumentar la impulsividad. Generalmente se no tratamento das perturbações do humor e a ansiedade, mas pode indica en pacientes con trastornos comórbidos y TDAH. La pipam- aumentar a impulsividade. Geralmente é indicado em doentes com perona es un antagonista del receptor 5-HT2. Otro ejemplo lo cons- perturbações comórbidas e PDAH. A pripamperona é um antagonista tituye la buspirona (Buspar), un agonista de los receptores 5-HT1. do receptor 5-HT2. Outro exemplo é a da buspirona (Buspar), um Modelo gabérgico: el ácido gamma-aminobutírico es un aminoáci- antagonista dos receptores 5-HT1. Modelo gabaérgico: o ácido gama- do inhibidor que tiene una distribución restringida pero específica aminobutírico é um aminoácido inibidor que tem uma distribuição sobre el SNC. Actúa en forma inhibitoria sobre la membrana postsi- restrita mas específica sobre o SNC. Actua de forma inibidora, sobre náptica. Participa de la regulación del circuito atencional subcortical. a membrana pós-sináptica. Participa na regulação do circuito [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S98-106] atencional subcortical. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S98-106] Palabras clave. Atomoxetina. Bupropion. Buspirona. Clonidina.
Palavras chave. Atomomexina. Bupropiona. Buspirona. Clonidina.
Dextroanfetamina. Gabapentina. Guanfacina. Metilfenidato. Neu- Dextroanfetamina. Gabapentina. Guanfacina. Metilfenidato. rolépticos. Nicotina. Pemolina. Pipamperona. Psicoestimulantes. Ris- Neurolépticos. Nicotina. Pemolina. Pipamperona. Psicoestimulantes. peridona. Selegilina. Tiapride. Tratamiento farmacológico del tras- Risperidona. Selegilina. Tiapride. Tratamento farmacológico da

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