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DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL
PAR LE MISOPROSTOL EN INTRAVAGINAL
ETUDE PROSPECTIVE AU GABON CHEZ 97 PATIENTES
CHIESA MOUTANDOU-MBOUMBA S., MOUNANGA M., MAYI S.
avons, dès lors, mené une étude prospective de janvier 1997 à juin 1998, portant sur 97 patientes, pour évaluer sonréel intérêt pour notre pratique obstétricale dans le contexte A partir d’une étude prospective portant sur 97 patien-
d’un pays en voie de développement.
tes admises entre janvier 97 et juin 98 pour déclenche-
ment artificiel du travail aux deuxième et tr o i s i è m e
MATERIEL ET METHODE
t r i m e s t res de la grossesse, nous avons testé l’eff i c a c i t é
du Misoprostol, prostaglandine de synthèse du gro u p e
L’étude, de type prospectif, est menée de janvier 1997 à PGE 1, dans cette indication.
juin 1998. Elle porte sur 97 patientes admises pour déclen- Son efficacité, sa bonne tolérance, sa maniabilité et son
chement artificiel du travail aux deuxième et troisième coût peu élevé sont autant d’avantages qui en font une
p rostaglandine de choix pour notre pratique obstétri-
cale.
1 - Critères d’inclusion
Toutefois, il requiert, comme toute prostaglandine, une
grande rigueur dans sa prescription et sa surveillance,
Les critères d’inclusion sont les suivants : pour limiter les risques d’accidents. Par ailleurs, son
- Indications de déclenchement du travail telles que rup- utilisation devrait être strictement réservée au milieu
ture prématurée des membranes, mort fœtale in utero, hospitalier.
hypertension artérielle gravidique, terme dépassé, autre Mots-clés : Misoprostol, prostaglandine E1, déclenche-
ment artificiel du travail, rupture utérine, avortements
clandestins.
- Présentation céphalique pour les déclenchements du INTRODUCTION
- Utérus non cicatriciel.
- Absence de souffrance fœtale aiguë.
Le Misoprostol est une prostaglandine de synthèse ratta- - Score cervical mesuré par le Bishop (2) inférieur à 7.
chée, par sa structure, au groupe des PGE 1.
2 - Protocoles
Initialement utilisé dans la prévention de l’ulcère gastriqueinduit par les anti-inflammatoires non stéroïdiens dans les Les protocoles utilisés sont les suivants : années 1980 (16), il a été proposé, dès 1990, comme agentinducteur de l’avortement au premier trimestre (13), en - Au troisième trimestre, 50 µg de Misoprostol, soit un association avec la Mifépristone. Puis certains l’ont propo- quart de comprimé de Cytotec* de 200 µg, est mis en sé et essayé pour le déclenchement artificiel du travail aux place dans le cul-de-sac vaginal postérieur. La même deuxième et troisième trimestres de la grossesse.
dose est ensuite répétée toutes les 4 heures jusqu’à obtention de contractions utérines.
C’est dans cette indication, que nous avons commencé à Dans les cas où les premières contractions s’arrêtaient l’utiliser dans notre service en 1996.
avant un vrai début de travail, la dose était alors ré-administrée même au-delà de 4 heures.
D’emblée, le Misoprostol est apparu intéressant. Nous Service de Gynéco-Obstetrique, Fondation Jeanne Ebori, BP 212,Libreville, Gabon.
Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (12)
CHIESA MOUTANDOU-MBOUMBA S., MOUNANGA M., MAYI S - Au deuxième trimestre, la dose, également administrée Tableau II : Répartition des indications
par voie intravaginale dans le cul-de-sac postérieur, est de déclenchement
de 200 µg, soit un comprimé de Cytotec*. Elle est répétée toutes les 12 heures jusqu’à obtention d’un vrai Un enregistrement cardio-tocographique est réalisé pen- dant 30 minutes avant le début de l’induction pour s’assu-rer de l’absence de souffrance fœtale aiguë. Il est répété au début du travail et, éventuellement, au cours du travail en cas d’anomalies telles que stagnation de la dilatation,hypercinésie, liquide amniotique anormal, hémorragie.
Le score d’Apgar à une minute de vie est noté pour tousles fœtus vivants. Nous ne disposons pas de pHmètre.
RESULTATS
3 - Echantillon
1 -Doses nécessaires
La dose totale de Misoprostol administrée par patiente n’a
Nous avons obtenu l’échantillon suivant : 72 patientes pas excédé 200µg (4 x 1/4 cp) pour le groupe A et 600 µg (groupe A) ont été retenues au troisième trimestre de la (3 x 1 cp) pour le groupe B. Dans les deux groupes, 80 % grossesse et 25 patientes (groupe B) au deuxième trimes- des patientes n’ont eu besoin que d’une seule adminis- Leurs caractéristiques sont résumées dans le tableau 1. 2 - Délais et taux d’accouchement
Concernant le délai moyen entre l’induction et l’issue
Tableau 1 : Caractéristiques de l’échantillon
(accouchement ou césarienne), il est de 10,80 heures dansle groupe A.
En l’occurrence, 93 % ont accouché dans les 24 heures avec un taux de césariennes de 7,4 % en rapport avec les indications suivantes (défaut d’engagement x 2, SFA surRPM à 35 et 36 SA, stagnation de la dilatation x 1). 2,7 % ont accouché le deuxième jour du déclenchement.
3 - Taux d’échec
Deux échecs sont rapportés (2,7 % des patientes) :
- Un déclenchement a été repris au Syntocinon après avoir tout de même obtenu une bonne maturation cervicale.
- Et une césarienne a été réalisée après deux jours d’essai de déclenchement sur une rupture prématurée des membranes de 48 heures.
4 - Accidents
Nous déplorons, par ailleurs, une rupture utérine avec
La répartition des différentes indications du déclenchement abdominalisation du fœtus et une rupture utérine mise en du travail dans les deux groupes est représentée dans le évidence après l’expulsion d’un enfant vivant. Les deux patientes, multipares ont bénéficié d’une hystérectomie Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (12)
totale. Nous reviendrons sur les causes de ces deux acci- travaux aux premier, deuxième et troisième trimestres de la 5 - Concernant le groupe B
En effet, par sa double action de maturation cervicale et Pour le groupe B, le délai moyen entre induction et expul- d’induction des contractions utérines, il se révèle efficace, quel que soit le statut cervical de départ et, ceci, contrai- 88 % des patientes ont expulsé dans les 24 heures et 12 % le deuxième jour.
Toutes les patientes ont accouché par voie basse. Aucun Ainsi, dans notre échantillon, où précisément un score de accident n’est rapporté. Une délivrance artificielle a éténécessaire dans 3 cas (12 %).
Bishop défavorable (< 7) est un critère d’inclusion, 93 %(67/72 ) des patientes du groupe A et 88 % (22/25 ) du Ces différents résultats sont résumés dans le tableau III.
groupe B ont accouché dans les 24 heures. Le recours à lacésarienne n’est pas fréquent et répond à des causes Tableau III : Délais d’induction et issues
Ces résultats sont superposables à ceux de SANCHEZ-RAMOS (14) pour des déclenchements du troisième tri- mestre et à ceux de BUGALHO (4) pour des déclenche- ments aux deuxième et troisième trimestres.
Nous déplorons toutefois, deux accidents graves ; une rup- ture utérine à 31 semaines avec abdominalisation fœtale et une seconde sur une grossesse à terme avec expulsion d’un fœtus vivant. Ces deux accidents sont la conséquence d’une hyper-stimulation et relèvent, en fait, d’une part, d’erreurs de protocole non strictement suivi (doublementde la dose dans le premier cas et, dans le second, ré- administration d’une dose alors que la patiente présentaitdéjà des contractions utérines) et d’autre part d’un défaut 6 - Tolérance fœtale
L’Apgar moyen à une minute de vie des enfants viables estde 8,6 (extrêmes de 5 à 10). Nous dénombrons deux Ces deux expériences nous conduisent à insister sur la césariennes pour souffrance fœtale aiguë au cours du tra- rigueur dans l’utilisation et dans la surveillance dont nous vail, les indications du déclenchement étant RPM avant devons faire preuve lors de la prescription du Misoprostol.
Outre son efficacité en termes de pourcentage d’accouche-ments, le Misoprostol présente un intérêt supplémentaire : 7 - Tolérance maternelle
Enfin, la tolérance maternelle a été bonne puisque aucundes effets indésirables habituels des prostaglandines Dans notre étude, la durée moyenne du déclenchement est (diarrhée, vomissement, nausée, fièvre) n’a été signalé.
de 10,80 heures au troisième trimestre et de 20 heures au DISCUSSION
deuxième trimestre. La supériorité du Misoprostol parrapport à l’Ocytocine sur ce point a été mise en évidence Notre étude confirme l’efficacité du Misoprostol dans par les études randomisées de SANCHEZ-RAMOS (14) et l’induction du travail mise en évidence par de nombreux Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (12)
CHIESA MOUTANDOU-MBOUMBA S., MOUNANGA M., MAYI S Tableau IV : Durée du déclenchement :
enregistrements du rythme cardiaque fœtal et par le score comparaison avec des études antérieures
d’Apgar à la naissance, elle semble tout à fait satisfaisante.
Ce d’autant plus qu’il s’agit d’une population de fœtus à risque, eu égard aux indications de déclenchement (12 pour rupture prématurée des membranes avant 36 semaines d’aménorrhée et 23 pour hypertension artérielle gravidique, (soit plus de la moitié des déclenchements du troisième Par ailleurs, d’autres avantages, non des moindres, sont àsouligner : Premièrement, comme cela a été démontré pour les PGE2 utilisées par voie vaginale (11), la rupture prématurée des membranes ne constitue pas une contre-indication au Misoprostol. Elle représente, dans notre étude, 47 % du Un autre avantage du Misoprostol est sa plus grande sou- Deuxièmement, le prix de revient d’un déclenchement au plesse thérapeutique par rapport à la classique association Misoprostol est très faible. 80 % des patientes n’ont reçu Syntocinon-amniotomie qui impose de terminer l’accou- que 50 µg au troisième trimestre, soit un coût de 50 F CFA, et 200 µg au deuxième trimestre, soit 200 F CFA. La dosemaximale a été de 600 µg soit un coût de 600 F CFA.
En effet, dans le cas où le non-déclenchement immédiatn’est préjudiciable, ni pour la mère ni pour le fœtus, l’in- Enfin, le Misoprostol ne requiert aucune condition de duction au Misoprostol peut être recommencée le lende- transport ni de conservation particulière.
main après un échec le premier jour. Ceci a été le cas chez6,9 % des patientes du groupe A et 8 % de celles du grou- Ces deux derniers points en font une prostaglandine mieux adaptée à nos conditions de travail que les prostaglandineshabituellement utilisées en Europe (Sulprostone, Gémé- Nous pouvions craindre, en revanche, les effets secondaires prost). De plus, ces dernières ont été mises en cause dans indésirables habituels des prostaglandines. EL-REFEY (6) de graves accidents cardiaques (1-10).
les met en évidence lors de la prise de 800 µg de Miso-prostol par voie orale, en association avec la Mifépristone Au-delà de tous ces avantages, une parenthèse sur les pour les IVG du premier trimestre. JAIN (9) démontre par avortements au premier trimestre nous paraît indispensable.
une étude comparative qu’ils sont, toutefois, nettement En effet, il nous paraît important d’alerter nos confrères sur moins fréquents avec le Misoprostol par vole vaginale que les risques de l’utilisation du Misoprostol pour les avorte- les autres prostaglandines classiquement utilisées pour les ments clandestins et illégaux, véritable problème de santé déclenchements du deuxième trimestre (le Dinoprostone, Le taux d’avortement complet par le Misoprostol seul (sans Pour notre part, de même que pour SANCHEZ-RAMOS et l’associer au RU 486) est seulement de 47 % pour des BUGALHO, nous ne notons aucun effet secondaire avec grossesses précoces de moins de 56 jours (12) et de 33 % les doses utilisées qui sont, comme nous l’avons vu, pour des grossesses de 12 à 16 semaines (9).
Le curetage complémentaire s’avère le plus souvent indis- Quant à la tolérance fœtale, évaluée essentiellement par les pensable. Le seul intérêt du Misoprostol est de réaliser Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (12)
l’intervention dans de meilleures conditions sans avoir facilité la prise en charge des patientes nécessitant un recours à la dilatation mécanique et agressive du col (3).
déclenchement artificiel du travail, quelle qu’en soit l’indi-cation. Il s’est révélé très efficace, tant au troisième qu’au L’utilisation «sauvage» du Misoprostol aboutirait à de deuxième trimestres, réduisant également la durée des nombreuses hospitalisations pour complications d’avorte- ments incomplets et non diagnostiqués précocement Il a permis, notamment, d’éviter le recours à des méthodes (hémorragie, infection), comme cela a été noté au Brésil archaïques et mal tolérées (sondes à ballonnets, instillation intra-utérine de sérum physiologique.) chez certainespatientes aux conditions de déclenchement défavorables et Enfin, en cas d’échec de l’avortement avec poursuite de la souvent déjà psychologiquement éprouvées par la raison grossesse, les risques d’effets tératogènes ne sont pas exclus. Les études sont encore contradictoires à ce sujet.
FONSECA (8) retrouve des malformations cérébrales chez D’autre part, le Misoprostol se distingue des autres prosta- cinq enfants nés après exposition au Misoprostol au glandines habituellement utilisées par la quasi-absence premier trimestre de la grossesse, tandis que SCHULER d ’ e ffets secondaires, son coût très faible et sa facilité de (15) ne note aucune malformation chez 17 enfants nés après un échec d’avortement au Misoprostol.
Tout cela en fait un produit très indiqué pour les pays en CONCLUSION
voie de développement, à condition, toutefois, de canaliserson utilisation strictement en milieu hospitalier avec sur- Depuis son utilisation dans le service, le Misoprostol a BIBLIOGRAPHIE
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Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (12)

Source: http://www.santetropicale.com/resume/124605.pdf