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Arzneitherapie(un)sicherheit
Notwendige Schritte zur Verbesserung
der Patientensicherheit bei medikamentöser Therapie
Daniel Grandt1, Henning Friebel2, Bruno Müller-Oerlinghausen3 Zusammenfassung
Ein großer Teil der Erfolge der modernen Medi-
zin beruht auf der Arzneitherapie. Hochwirksa-
Von 35 Prozent der befragten Ärz- Jahr 2000 eine Reduktion der Häufig- nationalen Ziel erklärt und 2001 die Na- me Medikamente beinhalten aber auch ein re-
levantes Risiko. Nichteinnahme verordneter
(5, 42, 43). Für Deutschland fordert das Medikation durch den Patienten und fehlende
Berücksichtigung verschreibungsrelevanter In-
formationen durch den Arzt sind potenziell
folge bei Familienangehörigen (10).
vermeidbare Ursachen unerwünschter Arznei-
mittelwirkungen. Trotz ärztlicher Kompetenz
der Begriff UAW auch für bei nicht von Todesfällen aufgrund von Behand- und Sorgfalt treten inadäquate Verordnungen
auf. Erfahrungen in anderen Ländern zeigen,
dass diese Medikationsfehler großteils ver-
meidbar sind, wenn ihre Ursachen nicht in per-
sönlichem Verschulden, sondern in der Organi-
sation des Medikationsprozesses gesucht wer-
Schuldigen zu suchen, überwindet (63).
den. Vor dem Hintergrund internationaler Er-
fahrungen werden notwendige Schritte zur
Verbesserung der Sicherheit medikamentöser
Therapien dargestellt. Hierbei wird deutlich,
dass es gemeinsamer Anstrengungen von Ärz-
ten, Krankenkassen und Politik bedarf, um die
Patientensicherheit bei medikamentöser The-
rapie zu optimieren.
Schlüsselwörter: Verordnungsfehler, uner-
wünschte Arzneimittelwirkung, computerge-
stützte elektronische Verordnung, Nebenwir-
kungen, Arzneimittelsicherheit
siko-/Nutzenabwägung notwendig ist.
Safety and Risks of Drug Therapy
Drug therapy has led to major advances in med-
icine. The beneficial effects of drug therapy are
coupled with the inevitable risk of adverse
drug reactions. Many adverse drug reactions
are preventable. They result from the failure to
disseminate knowledge about drugs to prescri-
bers, insufficient knowledge of individual pa-
tient characteristics, e.g. renal function and from
noncompliance of the patient. Adverse drug
reactions can to a great extent be prevented if
not personal but system failure is addressed.
Necessary steps to improve medication safety
in Germany are outlined.
stimmte, primär von Krankenkassenund Politik zu bewirkende Änderun- Keywords: medication errors, adverse drug re-
actions, computer-assisted decision support
Medizinische Klinik I (Chefarzt: Priv.-Doz. Dr. med.
systems, iatrogenic disease; adverse effects,
dikationsprozesses nicht erreichbar.
drug safety
Ärztliches Direktorat des Universitätsklinikums Ma- geburg3 Vorsitzender der Arzneimittelkommission der Deut- Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 102⏐Heft 8⏐25. Februar 2005 aus ergeben, stellen die Autoren dar.
Anforderungen an
medikamentöse
Verordnungsentscheidungen
Verständnis von
Arzneimitteltherapie als
Hochrisikoprozess
ten nicht adäquat einschätzen. Dass eine verordnungspflichtige aber auch frei ver- Informationen zu
vollen und sicheren eine lebensgefährli- Arzneimitteln
treuung des einzelnen Patienten zur krete Anwendungsregeln für Arznei- siko. Nur wenn der Patient dies versteht, benötigt hierfür 25 Prozent seiner Zeit Unerwünschte Arzneimittelwirkungen als Grund für eine stationäre Behandlung im Krankenhaus Erstautor der Studie
Pirmohamed
Detounay
Schneeweiss
Roughead
Mannesse
Lagnaoui
Datum der Publikation
2000 (59)
2002 (60)
1998 (61)
2002 (62)
2000 (63)
2000 (64)
Fachr., Fachrichtungen; Gyn, Gynäkologie; Päd, Pädiatrie; Abt., Abteilungen; UAW, unerwünschte Arzneimittelwirkungen; J, Jahre Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 102⏐Heft 8⏐25. Februar 2005 Häufigkeit und Folgen im Krankenhaus auftretender unerwünschter Arzneimittelwirkungen Erstautor der Studie
Lagnaoui
Schlienger
Datum der Publikation
2001 (65)
2000 (64)
1999 (66)
1997 (67)
1997 (32)
* Summe von Todesfällen durch bei Krankenhausaufnahme bestehenden und während des stationären Aufenthaltes erworbenen UAWAbt., Abteilungen; UAW, unerwünschte Arzneimittelwirkungen die jährlich 5 700 Patienten in England, tionär aufgenommenen Patienten (Ta- belle 1). Hierbei sind die UAW noch nem „off label use“ – nicht nur inhalt- lich, sondern auch rechtlich allein gelas- formationen sind nötig. Der Inhalt halb der Zulassungsebene sind drin- Verordnungsfehler –
Häufigkeit, Relevanz und
lich 34 potenziell gefährliche Fehler pro zeigte, dass bei 6,5 Prozent der Patienten auftreten (4). Diese verlängern den sta- sten von 400 Millionen Euro (7, 11).
für jährliche Kosten in Höhe von 72 000 Euro/100 Betten (70) (Tabelle 2).
Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 102⏐Heft 8⏐25. Februar 2005 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen außerhalb von Krankenhäusern Erstautor der Studie
Honigman
Datum der Publikation
2001 (68)
2003 (69)
2003 (40)
1996 (39)
2000 (70)
1997 (38)
Pat., Patienten; Mio., Millionen; UAW, unerwünschte Arzneimittelwirkungen; Med, Medikamente; J, Jahre es vermeidbare UAW (Tabelle 3). Eine dass sich dieser Fehler im nächsten Jahr ne sind gefährdet: 13 Prozent dieser Pa- empfehlungen sind häufig die Ursache.
Universitätshospital Basel bei 9 Prozent Beitrag elektronischer Verordnungsunter-
stützung zur Fehlervermeidung (5, 48)
❃ Eindeutigkeit des Medikamentennamens (Li- ❃ Vollständigkeit der Verordnung erzwungen ❃ Überprüfung von Dosierung und Dosierungs- 65-Jährigen, die eine – nach den in den Betrachtung der
❃ Hinweis auf Notwendigkeit der Dosisanpas- medikamentösen Therapie
als Prozess
❃ Unterstützung bei der Berechnung der Nieren- ❃ Hinweis auf Anwendungsbesonderheiten bei stationäre ärztliche Leistungen (28).
❃ Warnung bei potenziell gefährlicher Kombina- die meisten Todesfälle nicht auf seltene, Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 102⏐Heft 8⏐25. Februar 2005 Fehler bei der Umsetzung der Verord-nung sind relevant: 5,7 Prozent der ver-ordneten Arzneimittel im Krankenhauswerden gar nicht gegeben, in 3,2 Pro-zent wird eine falsche Dosis und in 0,8Prozent ein falsches Medikament ver-abreicht (3).
Arzneitherapiesicherheit
profitiert von elektronischer
Verordnungsunterstützung
Studien belegen, dass elektronische Ver-ordnungsunterstützung die Häufigkeitvon Verordnungsfehlern und UAW ver-ringern kann (5). Voraussetzung ist, dassder Arzt die Medikation nicht mehrhandschriftlich, sondern elektronischverordnet (Computerized Physician Or-der Entry System, CPOES). Ein Exper-tenkreis in den USA hält dies für eineentscheidende Voraussetzung zur Verrin-gerung von UAW (54). In Dänemark istab 2006 die Computererfassung der Me-dikation jedes Patienten im Kranken- Abbildung: Interaktionswarnung bei elektronischer Verordnungsunterstützung: Beispiel einer
dosisabhängigen Interaktionswarnung in RpDoc, die klinische Relevanz, Dosisabhängigkeit,
Mechanismus, Handlungsvorschlag sowie Literaturangaben umfasst. Die Kombination von
ACE-Hemmer und niedrig dosiertem Spironolacton verringert unter Studienbedingungen die
im ambulanten Bereich Realität werden.
Mortalität bei schwerer Herzinsuffizienz um 30 Prozent (58). Die Umsetzung dieser Ergebnisse
in praxi führte zu einer 6,6fach höheren Mortalität durch Hyperkaliämie wegen zu hoher Spiro-
nolacton-Dosis oder Nichtbeachtung von Kontraindikationen (46).
es möglich, dem Arzt relevante Informa-tionen zum Verordnungszeitpunkt zeitef-fizient zugänglich zu machen und die die sich an der ärztlichen Einschätzung ordnungsregeln zu überprüfen. Die elek- von zuvor 2,2 Prozent auf 1,3 Prozent – oder bei älteren Patienten geben, bei eine Reduktion um 41 Prozent (59).
Dosisberechnungen unterstützen und Ansätze in Deutschland
die bereits in die Patientenversorgung in- tegriert sind, gibt es zum Beispiel an der Universitätsklinik Heidelberg, am Klini- den Patienten erreichen (Kasten 1).
zent reduziert (48) (Grafik).
werden, sind für eine elektronische Ver- Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 102⏐Heft 8⏐25. Februar 2005 eine inhaltlich ungebundene, zeitlich be- Förderung der Entwicklung und Im-
plementierung von Strukturen und Tech-
nologie zur Verbesserung der Arzneimit-
teltherapiesicherheit – Systematisches,
gefordert, aber in Deutschland nicht ge-fördert. Ein dem amerikanischen „Medi-cation Error Reduction Act“ und dem Notwendige Schritte zur
„Patient Safety Improvement Act“ ana- Verbesserung der Sicherheit
der Arzneitherapie
und Implementierung von Systemen inDeutschland ist erforderlich (38, 52).
te Fortschritte sind möglich, wenn Ärz- Überprüfung organisatorischer Rah-
heit als nationales Ziel angehen. Folgen- menbedingungen ärztlicher Tätigkeit
bezüglich ihrer Auswirkungen auf Qua-
Maßnahmen zur Stärkung von Risiko-
lität und Sicherheit medikamentöser
Reduktion von Medikationsfehlern durch elek-
bewusstsein bei Arzneitherapie in der
Therapien – In der Realität bestimmt
tronische Verordnungsuntestützung (CPOGS),
Bevölkerung – Nur wer um die Risiken
Brigham and Women´s Hospital, Harvard Medi-
cal School, Boston, USA, Kuperman GJ et al. –
Journal on Quality Improvement, 2001 (48).
dürfen nicht dazu führen, dass medizini- siert (34). In den USA ist die jährliche Projekte sollten von Ärzteschaft, Kassen „bit4health“ solide finanziert werden.
Verbesserung der Praxistauglichkeit
und Verfügbarkeit von Informationen zu
Medikamenten – Die Zulassungsinfor-
Akzeptanzdeterminierende Faktoren bei
elektronischer Interaktionswarnung (33)
auf klinisch relevante Interaktionen (Ab- bildung), eine ungewöhnliche Dosierung ❃ inhaltliche Qualität
– Bewertung klinischer Relevanz der Interakti- sung bei älteren Patienten und bei Niere- der Therapie müssen dabei besser als bis- – anerkannte Kompetenz und Unabhängigkeit her dargestellt und in zu fördernden, in- – Literatur-/Quellenangaben für Aussagen und ❃ Funktionalität
– Prüfung zum Verordnungszeitpunkt ohne zu- – Warnhinweise zum Verordnungszeitpunkt – Aufzeigen und Begründen alternativer Hand- die AkdÄ stärker noch als bisher in Zu- – Optionale, möglichst kurzgefasste Erklärung chen Fachgesellschaften tätig werden.
Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 102⏐Heft 8⏐25. Februar 2005 Speicherbarkeit der für eine verbes-
MEDIZINGESCHICHTE(N))
serte Arzneitherapiesicherheit notwen-
AUSGEWÄHL
USGEWÄHL
OMMENTIERT
OMMENTIERT ON H.
digen medizinischen Daten auf der Ge-
sundheitskarte – Die Gesundheitskarte
ist ein wichtiges, notwendiges Element
Medizin und Literatur Einbildungskraft
zur Verbesserung der Qualität und derSicherheit einer Arzneitherapie. Die not- Zitat:„Die Wirkungskraft der Einbildung bringt es zuwege,daß einer seine von fran-
zösischer Königshand berührten Skrofeln [1] bei uns zurückläßt, während sein Ge- fährte mit den seinen nach Spanien heimkehrt.Daher pflegt man in solchen Dingen eine wohlvorbereitete Seele zu verlangen.Wozu denn sonst suchen die Ärzte mit so- viel falschen Heilungsversprechen im voraus das Zutraun ihrer Patienten zu gewin- nen, wenn nicht, damit die Einbildung bewirke, was ihre betrügerischen Absude nicht zu bewirken vermögen? Sie wissen genau [.], daß es Menschen gab, die vom dern als nationale Aufgabe zu begreifen.
bloßen Anblick der Medizin geheilt wurden.
Dann sind relevante Fortschritte erreich- Dieser ganze Humbug ist mir wieder so recht bewußt geworden, als ein Haus- apotheker meines seligen Vaters – ein schlichter Schweizer, und dieser Volks- stamm neigt ja nicht eben zur Wichtigtuerei und zum Flunkern – mir folgende Geschichte erzählte: Er habe in Toulouse lange Zeit einen kränklichen, an Nie-rensteinen leidenden Kaufmann gekannt, der oft Klistiere benötigte, die er sich Als Forum für die Diskussion von Arzneitherapiesicherheit seinem jeweiligen Krankheitszustand entsprechend von den Ärzten verschreiben mit Experten aus Europa und den USA veranstalten das Klinikum Saarbrücken, AkdÄ und das BMGS den ersten ließ. Wurden sie dann herangebracht, durfte von den gewohnten Zubereitungen Kongress zu Patientensicherheit bei medikamentöser The- keine wegfallen, und häufig prüfte er durch Hineinfassen selbst, ob das Wasser rapie am 19. und 20. April 2005 in Saarbrücken.
Da lag er nun bäuchlings hingestreckt, und alle Handgriffe wurden vorschrifts- Die Autoren versichern, dass sie keinerlei Honorare von Drit- mäßig gemacht – nur:ein Einlauf fand nicht statt.Wenn sich der Apotheker nach die- ten, Verträge mit oder Beteiligung an pharmazeutischen Fir-men haben, deren Präperate in dem Artikel genannt werden.
sem Ritual zurückzog und der Patient in seiner Stellung verharrte, als ob er das Kli- Dies würde auch den Prinzipien und der Unabhängigkeit der stier erhalten hätte, spürte er die gleiche Wirkung wie jene, die es tatsächlich neh- Arzneimittelkommission widersprechen, deren Mitglieder men; und wenn der Arzt das Ergebnis nicht ausreichend fand, verordnete er zwei, die Autoren sind. Erst- und Letztautor (Grandt, Müller-Oer- drei weitre Einläufe derselben Art.Mein Zeuge schwört,daß die Frau des Kranken, linghausen) arbeiten unentgeltlich im wissenschaftlichenTeil eines Projekts für elektronische Verordnungsunterstüt- um die Kosten zu sparen (denn der Patient bezahlte die Klistiere so, als ob er sie zung (RpDoc) mit. Dieses Projekt soll die Einsetzbarkeit von wirklich bekommen hätte), mehrmals nur laues Wasser in die Spritze füllen ließ,der elektronischen Werkzeugen zur Verbesserung der Arzneithe- ausgebliebne Effekt jedoch das Täuschungsmanöver verriet, so daß man, dessen rapiesicherheit in Deutschland zeigen. Die Realisierung der Nutzlosigkeit einsehend, zum ersten Verfahren zurückkehrn mußte.
konzipierten Software geschieht durch Frau Simone Grandt, Eine Frau,die glaubte,mir ihrem Brot eine Nadel verschluckt zu haben,schrie wie die Ehefrau von Priv.-Doz. Dr. med Daniel Grandt, und ihrenMitarbeitern. Der Beirat stellt sicher, dass keinerlei Einfluss- am Spieß und gab zu verstehn, daß sie an der Stelle im Hals, wo sie ihrer Meinung nahme durch pharmazeutische Firmen auf Funktionalität nach steckengeblieben sei, einen unerträglichen Schmerz verspüre; da aber von oder Inhalte der Software RpDoc genommen wurden bezie- außen weder eine Schwellung noch sonst irgendeine Veränderung zu sehen war, hungsweise werden. Um diese Unabhängigkeit auch in Zu- vermutete ein gewitzter Kopf, daß es sich nur um eine Einbildung, eine fixe Idee kunft sicherzustellen, wurde beschlossen, dass das Projektsich durch Lizenzgebühren der Krankenhäuser finanzieren handeln könne, ausgelöst von einer sie beim Hinunterschlucken pieksenden Brot- soll, die RpDoc einsetzen. Die jährlichen Lizenzkosten von kruste. Deshalb ließ er sie sich übergeben und warf in das Erbrochne heimlich eine 2 250 bis 5 800 Euro pro Krankenhaus grenzen sich deutlich verbogne Nadel.Da die Frau nun meinte,sie wirklich ausgespien zu haben,fühlte sie von kommerziell verfügbarer Software für Krankenhäuser sich prompt von ihrem Schmerz befreit.“ ab. Ein Interessenkonflikt wird daher an dieser Stelle von denAutoren nicht gesehen.
Michel Montaigne: Essais (1580).Aus: Montaigne für Mediziner und ihre Opfer. Übersetzt und herausgegeben von HansStilett. Frankfurt am Main 1999, Seite 88 ff. – [1] Schwellungen beziehungsweise Geschwüre am Hals (durch tuberkulö- Manuskript eingereicht: 1. 10. 2004, revidierte Fassung se Halslymphdrüsen). [2] Klistiere wurden seinerzeit üblicherweise von Apothekern – mit oft recht kostspieligen Flüssig- keiten – verabreicht. – Eyquem de Montaigne (1533–1592) war humanistisch gebildet, Parlamentsrat und später (1581–1585) Bürgermeister von Bordeaux. Er zog sich 1572 auf sein Schloss zurück und verfasste „Les Essais“, die erst- mals 1580 publiziert wurden. Sie sind bahnbrechendes Zeugnis für die selbstanalytische Kraft ihres Verfassers, der immer Dtsch Arztebl 2005; 102: A 509–515 [Heft 8] wieder medizinisch wichtige Themen – auch im Hinblick auf eigenes Erleben – aufgreift.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur-verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet Diskussionsbeiträge
unter www.aerzteblatt.de/lit0805 abrufbar ist.
Zuschriften zu Beiträgen im medizinisch-wissenschaftlichen Teil – ausgenommen Editorials, Kongressberichteund Zeitschriftenreferate – können grundsätzlich in der Rubrik „Diskussion“ zusammen mit einem dem Autor zustehenden Schlusswort veröffentlicht werden, wenn sie innerhalb vier Wochen nach Erscheinen der betref- Priv.-Doz. Dr. med. Daniel Grandt
fenden Publikation bei der medizinisch-wissenschaftlichen Redaktion eingehen und bei einem Umfang von höchstens einer Schreibmaschinenseite (maximal 400 Wörter, Literaturverzeichnis mit bis zu vier Zitaten) wis- Klinikum SaarbrückenWinterberg 1, 66130 Saarbrücken senschaftlich begründete Ergänzungen oder Entgegnungen enthalten. Für Leserbriefe anderer Ressorts gelten keine besonderen Regelungen (siehe regelmäßige Hinweise).
Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 102⏐Heft 8⏐25. Februar 2005 Literaturverzeichnis Heft 8/2005:
Arzneitherapie(un)sicherheit
Notwendige Schritte zur Verbesserung
der Patientensicherheit bei medikamentöser Therapie
Daniel Grandt1, Henning Friebel2, Bruno Müller-Oerlinghausen3 Literatur
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Source: http://www.rpdoc.de/fileadmin/files/Deutsches_Aerzteblatt_050225_Arzneitherapieunsicherheit.pdf