Standards der Raucherentwöhnung Konsensus der ÖGP
Beilage zu Wien. Klin. Wochenschr. 117, Heft ■ (2005)
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Tabakrauchen ist international die häufigste vermeidbare Ursache von Krankheit und vorzeitigem Tod. Weltweit
werden durch Rauchen jährlich 3,5 Millionen Todesfälle verursacht, in Österreich geschätzte 10.000.
8 von 10 COPD-Patienten haben als Hauptursache ihrer Erkrankung das Tabakrauchen. Das Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken, ist beim Raucher verzehnfacht. Die einzige Therapie, die die COPD kausal behandelt, ist die Raucherentwöhnung. Das Ausmaß der tabakindizierten Gesundheitsschäden wurde für Deutschland nach jüngsten Berechnungen auf
Aus diesen Gründen ist die Raucherentwöhnung eine wichtige und unersetzliche Therapie im pulmologischen
Voraussetzung für eine erfolgreiche ärztliche Intervention ist eine wissenschaftlich fundierte Information. Die im folgenden vorliegende evidenzbasierte Leitlinie stellt die wissenschaftliche Grundlage für die verschie-
denen Anteile einer wirksamen Raucherentwöhnung vor, insbesondere Beratung, medikamentöse und nicht-medika-mentöse Therapie.
Wir geben eine kurze Zusammenfassung unserer Empfehlungen unter Standardisierung der Raucherentwöhnung
Im folgenden Teil wird die wissenschaftliche Evidenz der Raucherentwöhnung referiert. Diese Leitlinien repräsentieren den Konsens der ÖGP (Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie). Prim. Dr. K. AignerOA Dr. I. HomeierDr. W. KoesslerUniv.-Prof. Dr. Prim. H. ZwickUnter Federführung von Prim. Dr. A. LichtenschopfKonsensus
Wien Klin Wochenschr (2005) 117/■: ■–■DOI 10.1007/s00508-005-0348-5
Standards der Raucherentwöhnung
Tabakabhängigkeit ist ein chronischer Zustand, der
(in erster Linie) eine vollständige Abstinenz ab einem
häufig wiederholte Interventionen notwendig macht.
vorherbestimmten Tag sein soll. Das Risiko des Scheiterns
Es gibt effiziente Therapien, die langdauernde Abs-
durch das Rauchen einer einzigen Zigarette muss heraus-
tinenz oder auch permanente Abstinenz möglich ma-
2. Informieren Sie den Raucher über die Natur und
Weil effiziente Behandlungsstrategien zur Bekämp-
den typischen Zeitablauf des Nikotinentzugssyndroms
fung der Tabakabhängigkeit existieren, sollte jedem
Patienten, der raucht, zumindest eine der folgenden
3. Beurteilen Sie die Anwendbarkeit von Nikotin-ersatz und Bupropionhydrochlorid, verschreiben Sie die
a) Patienten, die den Tabakkonsum beenden wollen,
Medikation entsprechend, diskutieren Sie die möglichen
sollte eine Therapie angeboten werden, die die
Nebenwirkungen und vermitteln Sie dem Raucher ein
weiter unten aufgelisteten Elemente für eine Rau-
klares Verständnis für das Rationale der medikamentösen
Hilfsmittel (Hilfe bei der Bewältigung der Entzugssym-
b) Patienten, die ihren Tabakkonsum derzeit nicht
ptome inklusive der Lust aufs Rauchen) und für eine
beenden wollen, sollten eine kurze Intervention
Steigerung der Compliance, um eine adäquate Dosierung
angeboten bekommen, die ihre Motivation zur Be-
zu garantieren. Der Raucher sollte wissen, dass die medi-
endigung verbessern soll. Ein kurzer Rat, das
kamentösen Hilfsmittel bei der Bewältigung der Entzugs-
Rauchen zu beenden, sollte bei jeder sinnvollen
symptome helfen, aber nicht den Willen zur Raucherent-
Gelegenheit gegeben werden, aber zumindest
wöhnung ersetzen oder die Planung und das Management
des Entwöhnungsversuches überflüssig machen.
c) Raucher mit einer schweren tabakassoziierten Er-
4. Besprechen Sie praktische Wege zur Bewältigung
krankung, die sich derzeit außerstande sehen, das
des Entzugssyndroms wie körperliche Bewegung, ausrei-
Rauchen zu beenden, sollten eine Intervention zur
chender Schlaf, die Bewältigung von verminderter Kon-
Reduktion des Nikotinkonsums angeboten bekom-
zentrationsfähigkeit und Gereiztheit und das Vermeiden
men, wobei das Ziel der pro Tag gerauchten Ziga-
von kontraproduktiver strikter Diät. Identifizieren Sie
retten unter 10, besser noch unter 5 liegen sollte.
Hochrisikosituationen und das Umsetzen von einfachen
Es besteht eine strenge Dosis-Wirkungsbeziehung
Bewältigungsstrategien wie das Vermeiden dieser Hoch-
zwischen Intensität des Entwöhnungsprogramms und
risikosituationen in den ersten Wochen, das sich Beschäf-
ihrer Effizienz. Behandlungen, die interpersonellen
tigen und die Veränderung von Alltagssituationen, die mit
Kontakt mit einbeziehen (individuell, Gruppe, pro-
dem Rauchen assoziiert sind, die die Lust aufs Rauchen
aktive Telefonberatung) sind effizient und diese Effi-
erhöhen und einen Rückfall verursachen können. Diese
zienz erhöht sich mit der Behandlungsintensität.
konditionierten Auslöser können sein: die Gesellschaft
Drei Typen der Beratung und der Verhaltenstherapie
anderer Raucher, Alkohol, Kaffee oder Mahlzeiten,
haben sich als besonders effizient erwiesen und soll-
schlechte Laune, gedrückte Stimmung, Niedergeschlagen-
ten bei möglichst allen Patienten angewendet werden,
5. Führen Sie eine Kohlenmonoxidmessung vor und
a) Bereitstellung einer praktikablen Beratung (Ma-
während des Entwöhnungsversuches durch, initial, um
nagementplan mit Stoppdatum, etc. siehe empfoh-
den Raucher zu motivieren, danach, um die Angaben zu
validieren und die totale Abstinenz zu verstärken.
b) Bereitstellung von sozialer Unterstützung unter
6. Setzen Sie eine 2. Sitzung innerhalb der 1. Woche
den Teilnehmern einer Raucherentwöhnung,
nach dem Stoppdatum fest, um den Fortschritt zu monito-
c) Hilfe bei der Rekrutierung von sozialer Unterstüt-
risieren, die Compliance zu prüfen, um einen nicht gelun-
genen Start neu zu etablieren, um zu ermutigen und zumotivieren. Weitere Sitzungen sollten optimalerweise inwöchentlichen Abständen bis zumindest 4 Wochen nach
Empfohlene Elemente für eine Raucherberatung
1. Überzeugen Sie sich, dass der Raucher die sucht-
7. Bei allen Sitzungen sollten Sie fragen, ob geraucht
und abhängigkeitsrelevanten Aspekte des Rauchens ver-
wurde, ob und welche Strategien zur Bewältigung des
standen hat. Daraus ergibt sich, dass das Behandlungsziel
Rauchverlangens eingesetzt werden (ob erfolgreich oder
nicht). Helfen Sie bei der Modifizierung der Strategien.
Europaweit liegt Österreich hinter Griechenland
Die Abstinenz sollte betont werden und es sollte immer
mit 44,9% Raucheranteil an der Bevölkerung über 15
wieder hervorgehoben werden, dass der Erfolg das Ergeb-
Jahren, Frankreich und Dänemark mit 37,8% an vierter
Stelle. Den niedrigsten Anteil an Rauchern weist Schwe-
8. Um die soziale Unterstützung zwischen den Teil-
den mit 22,1% aus. Bedrückend auffallend ist die enorme
nehmern zu erhöhen, helfen Sie mit, ein soziales Netz-
Zunahme der Frauen unter den Rauchenden.
werk zu etablieren, wo sich die Teilnehmer gegenseitig
Im Jahre 1972 haben 90% der Raucher den Abusus
zwischen den Sitzungen anrufen oder eine telefonische
bis zum 29. Lebensjahr begonnen, im Jahre 1997 bereits
Helpline in Anspruch nehmen oder den Rauchertherapeu-
Aus einer Untersuchung der Sozialmedizin in Wien
9. Stellen Sie schwangeren Raucherinnen und jenen
zeigte sich bei der Nikotinabhängigkeit, gemessen nach
Rauchern, die zusätzliche psychologische oder psychiatri-
dem Fagerström-Test, bei 37% eine starke, bei 33% eine
sche Probleme haben (depressive Erkrankung, eine Angst-
geringe und bei 30% keine oder nur eine sehr geringe
oder Panikstörung, Alkohol- oder Drogenmissbrauch,
Schizophrenie etc.) oder an einer schweren tabakassozi-
Eine Statistik aus dem Jahre 1998 von der WHO
ierten Erkrankung leiden, eine massgeschneiderte und
erstellt zeigt folgenden Raucheranteil (in Prozenten) bei
umfassende Behandlung zur Verfügung, um Langzeitab-
Raucherstatus Epidemiologie
Weltweit stirbt alle 8 Sekunden eine Person an tabak-
Österreich nimmt bei den 15-Jährigen, insbesondere
assoziierten Erkrankungen, derzeit um die 5 Millionen
bei den Mädchen den Spitzenplatz ein. Bei den Knaben
Erdenbürger pro Jahr. Bei Beibehaltung des jetzigen Ni-
werden wir nur von Deutschland mit 22% Anteil „geschla-
kotinkonsums wird die Zahl nach Schätzungen im Jahre
gen“. Die meisten Zigaretten werden an öffentlichen Or-
2025 auf 10 Millionen ansteigen. Etwa die Hälfte aller
ten und in der Schulzeit konsumiert.
Raucher, derzeit weltweit 650 Millionen, wird durch den
Der hohe Anteil der rauchenden Frauen führt auch zu
Tabakkonsum getötet. In der EU sterben jährlich 550.000
einem höheren Anteil während einer Schwangerschaft.
Personen an den Folgen des Nikotinkonsums, in Öster-
Etwa 20 bis 30% der schwangeren Frauen rauchen. Nur
die Hälfte gibt den Konsum auf und davon fangen nach
Es gibt leider nur wenige gesamtösterreichische Zah-
len, die sich mit dem Nikotinkonsum beschäftigen. Die
Aus dem letzten Mikrozensus zu den Rauchgewohn-
Statistik Austria weist für den Raucherstatus der über
heiten aus dem Jahre 1997 zeigte sich eine Belästigung
der Nichtraucher (ohne Ex-Raucher) am Arbeitsplatzdurch Passivrauchen in 40,1%, davon 37,1% bei den Män-
Raucherstatus
Die Tabakindustrie setzte im Jahre 2000 in Österreich
über 70 Milliarden Schilling um. In Österreich wurden
über 700 Millionen Packungen abgesetzt. Mit 22 Milliar-
den Schilling war sie der kräftigste Steuerzahler. Konkrete
Abb. 1. Bösartige Neubildungen der Luftröhre, Bronchien und Lunge-Mortalität
Zahlen werden selten genannt, aber Gewinneinbrüche
Nikotin ist in reiner Form hochgiftig. Bereits 0,050
Gramm sind für den Menschen tödlich. Die Entdeckung
Auf den Tabakkonsum sind 90% der Lungenkrebs-
des Nutzens der Tabakpflanze geht auf die amerikani-
erkrankungen und 75% der Todesfälle wegen chronischer
schen Ureinwohner zurück. Innerhalb des Alltags und der
Bronchitis und obstruktiver Atemwegserkrankungen zu-
Zeremonien einzelner Stämme wurden Rauchrituale abge-
rückzuführen. Ebenso ist das Rauchen ein wichtiger Ri-
halten. Dazu wurden verschiedene Pflanzen gesammelt
sikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Aus
und gemischt. Tabak diente dabei als Trägersubstanz, die
dem geänderten Rauchverhalten der Frauen zeigt sich
vor allem ein gleichmäßiges Abbrennen der Rauch-
auch eine Veränderung der Krankheitszahlen. So hat die
mischung gewährleistete. Nikotin, ein Alkaloid der Tabak-
Sterblichkeit bei Lungenkrebs bei Frauen von 1980 bis
pflanze, zeichnet sich pharmakologisch durch ein bi-
2002 um 54% zugenommen und bei den Männern um
valentes Wirkprofil aus. Je nach Vigilanz, psychischer
11% abgenommen, insgesamt aber eine Zunahme um 1%.
Ausgangslage und Dosis wirkt Nikotin aktivierend und
Bei der COPD gibt es für Österreich keine guten
stimulierend oder entspannend und beruhigend.
Zahlen. Nimmt man den Mikrozensus 1999, so hat etwa
Im Zigarettenrauch liegt Nikotin vorwiegend als hy-
4% der Bevölkerung Beschwerden mit Husten und Atem-
drophile Substanz vor, wird deshalb rasch über Schleim-
not. Entsprechende Studien zur besseren Ergebung sind
häute und Alveolarepithel resorbiert, gelangt innerhalb
im Gange. Wenn man dem Trend aus den USA folgt, so
von sieben bis zehn Sekunden in das Gehirn und bindet
gab es 2000 erstmals mehr weibliche als männliche To-
sich dort an nikotinerge Acetylcholinrezeptoren. Die da-
desfälle bei chronisch obstruktiver Bronchitis. Die jüng-
durch ausgelöste pharmakologische Reaktion setzt Neuro-
sten Zahlen über die Todesursachen im Jahre 2000 in den
transmitter aus Hirnzellen frei und führt beim Raucher zu
USA weist den Tabakkonsum als Nummer 1 knapp vor
subjektiv angenehmen Empfindungen. Die Nikotinabhän-
schlechter Diät und körperlicher Inaktivität und weit vor
gigkeit äußert sich mit zwanghaftem Verlangen nach Ta-
dem Alkoholkonsum aus (JAMA 2004). Unter den Todes-
bak, verminderter Kontrolle über Menge des konsumier-
fällen wird eine Todesrate von 35.000 Fällen aus Passiv-
ten Tabaks, Toleranzentwicklung, Entzugssymptomen,
rauch und 1.000 Kindestote aus mütterlicher Rauchexpo-
Verlust wichtiger Freizeit- und beruflicher Aktivitäten,
sition angenommen. Die Schädlichkeit des Passivrauchs
Weiterführung des Tabakkonsums trotz Kenntnis negati-
ist in der Literatur ausreichend gut dokumentiert.
ver langfristiger Konsequenzen bzw. trotz eingetretener
Aus einer repräsentativen Umfrage der Sozialmedizin
Tabakfolgeschäden. Sie betrifft ca. 70 bis 80% aller Rau-
in Wien geht hervor, dass etwa die Hälfte der Raucher mit
cher. Durch klassische und operante Konditionierung wird
ihrer Situation unzufrieden ist und das Rauchen aufgeben
Rauchen an auslösende Reize aus Umwelt und Organis-
mus gekoppelt bzw. an angenehme Folgen des Rauchens(Beruhigung, Stressbewältigung, soziale Kontakte) ge-
Literatur
bunden. Die in das Rauchen gesetzten positiven Erwartun-
Dür W (2002) Rauchen und Empowerment bei Jugendlichen.
gen erfüllen sich nach jeder Zigarette neu; der Circulus
vitiosus der Sucht hat begonnen. Körperliche Abhängig-
Mokdad AH, et al (2004) Actual causes of death in the United
keit vom Nikotin und psychische Abhängigkeit vom Rau-
chen durch Gewöhnung, angenehme Empfindungen wäh-
Murray JL, Lopez AD (1996) The global burden of disease. WHO
rend des Rauchens und durch negative Erwartungen an die
Schoberberger R, Kunze M (1999) Nikotinabhängigkeit – Dia-
Entwöhnungsphase sind die aufrechterhaltenden Bedin-
gnostik und Therapie. Springer, Wien New York
gungen der Tabakabhängigkeit. Den Schweregrad ihrer
Statistik Austria (2002) Rauchgewohnheiten 1997. Verlag
Nikotinabhängigkeit können Raucher leicht über die Be-
antwortung der sechs Fragen des Fagerströmtests er-
Statistik Austria (2002) Gesundheitszustand & Konsum medi-
mitteln. Entzugssymptome (depressive Verstimmung,
zinischer Leistungen 1999. Verlag Österreich
Schlaflosigkeit, Konzentrationsstörungen, Enttäuschung
Strunz B: Frauen und Rauchen. http://www.wien.gv.at
und Ärger, Angst, Unruhe, Abnahme der Herzfrequenz,
Strunz B: Epidemiologie. http://www.wien.gv.at
Verlangen nach Süßigkeiten), als Zeichen der körper-
lichen Abhängigkeit von Nikotin, können innerhalb weni-ger Stunden nach Beendigung des Tabakkonsums begin-nen, haben nach ein bis vier Tagen ihren Höhepunkt und
Nikotinabhängigkeit
Die Diagnostik und Therapie der Tabakabhängigkeit
Eine weitere Erklärung für die suchtmachende Wir-
ist ein volksgesundheitlich wesentliches Anliegen und be-
kung des Nikotins liegt nicht in der Art des Stoffes be-
ruht auf wissenschaftlich gesicherten Erkenntnissen. Mit
gründet, sondern in der Art der Aufnahme. Der Zigaretten-
den ersten wissenschaftlichen Beweisen in den fünfziger
rauch wird inhaliert und das Nikotin erreicht innerhalb
und sechziger Jahren, wonach Tabakkonsum die Gesund-
von sieben Sekunden das Gehirn. Jeder Zug ist ein kleiner
heit gefährdet, wurden vermehrte Unternehmungen be-
„Kick“, ein fast explosiver Anschub des Gehirnstoffwech-
gonnen, den Tabakkonsum der Bevölkerung einzuschrän-
sels. Obwohl Nikotinpflaster oder -kaugummis die gleiche
ken (U.S. Public Health Service, 1964). Das „Tobacco
Menge Nikotin wie Zigaretten abgeben, würde kein Rau-
Dependance Syndrome“ ist nunmehr als Krankheit im
cher das Gefühl der Nikotinaufnahme über die Lunge
ICD-10 Code F 17.2 definiert. Damit wurde die Tabak-
damit vergleichen. Der plötzliche „Kick“ nach einem tie-
abhängigkeit als Störung im Sinne einer Abhängigkeit von
fen Lungenzug bewirkt ein kurzes Gefühl der Entspan-
einer psychoaktiven Substanz klassifiziert.
nung und Belohnung, das bald wieder vergeht und dann
natürlich eine stille Unzufriedenheit hinterlässt, und vor
abhängigkeit und somit für den Bedarf der Rauchtherapie
allem den Wunsch nach mehr. Weitere Suchtstoffe werden
unter den knapp 600 Zusatzsubstanzen vermutet, die diezigarettenherstellenden Firmen dem Tabak beimischen. Evidenz für die Effizienz der Beratung in der
Schon in den Anfängen der Rauchertherapie in Öster-
Raucherentwöhnung
reich wurde auch großer Wert auf eine ausführliche Ana-mnese gelegt, um auf die spezifischen Bedürfnisse des
Problem bei der Evidenzermittlung der
einzelnen eingehen zu können. Aus diesen jahrelangen
Erfahrungen, kombiniert mit den neuesten Erkenntnissen
Die eklektische Vorgangsweise in der Raucherbera-
der Tabakabhängigkeit, wurde das Wiener Standard Rau-
tung auf dem klinisch-praktischen Feld verursacht Proble-
cher Inventar erstellt, das Rauchertherapeuten die Ent-
me bei der Beschreibung der Wirksamkeit der verschiede-
scheidung für die optimale Therapie erleichtert (Schober-
nen Formen und Elemente der Raucherberatung. Es exis-
berger 1998). Eine Analyse des Bedarfes der Diagnostik
tieren ganz einfach zu viele individuelle Komponenten,
und Therapie der Tabakabhängigkeit soll angestrebt wer-
die von Interesse sind, um jede davon unabhängig von
den und zwar auf Grundlage der zu Verfügung stehenden
allen anderen beeinflussenden Faktoren auszutesten.
epidemiologischen Informationen über das Rauchverhal-
Die Tatsache, dass jede dieser einzelnen Komponen-
ten. Dazu stehen vor allem auch die Einstellungsmuster
ten nur einen kleinen Effekt bewirkt und zu seiner wissen-
der Bevölkerung, im Besonderen die Ausprägung des Ni-
schaftlichen Evaluierung eine große Fallzahl erfordert,
kotin-Prä-Abstinenz-Syndroms (Kunze 1996). Die Ein-
bedeutet, dass dieser Bereich niemals eine komplette wis-
stellung des Rauchers zu seinem Rauchverhalten wird als
senschaftliche Evidenz erreichen wird, die eine ähnlich
zunehmend wichtiges Diagnose- und Behandlungskrite-
hohe Qualität aufweist, wie wir sie von der pharmakologi-
rium in der Nikotintherapie erkannt. Raucher, die mit
ihrem derzeitigen Rauchverhalten nicht zufrieden sind,
Ein weiterer Faktor, der sich einer Zusammenfassung
werden als dissonante Raucher bezeichnet. Diese Phase
der Wirksamkeit der Beratung entgegenstellt, ist die Tat-
wird somit als Nikotin-Prä-Abstinenz-Syndroms beschrie-
sache, dass viele der vorliegenden Untersuchungen vor
ben. Der konsonate Raucher ist mit seinem Rauchverhal-
jener Zeit durchgeführt wurde, bevor die Raucherentwöh-
ten zufrieden und beabsichtigt nicht, innerhalb der nächs-
nungsstudie in methodischer Hinsicht standardisiert wur-
ten Jahre sein Verhalten zu ändern.
de. So haben viele dieser Studien eine zu kurze Nachbeob-
Nach Prochaska und DiClementi durchlaufen Rau-
achtungsperiode, keine biochemische Validierung durch-
cher einen Prozess der Entwöhnung, wobei fünf Verän-
geführt, weisen eine zu geringe Fallzahl auf und haben
derungsstadien unterschieden werden (Prochaska und
unscharf definierte Kontrollgruppen oder keinen Ansatz
mit „intendet to treat“ Analysegruppen.
Bei den neueren Studien waren die eingesetzten Bera-
Präkontemplation: Der Raucher formuliert noch keine
tungskonzepte lediglich von sekundärem Interesse und
ihre Beschreibung in den Papers war oftmals zu kurz, um
Kontemplation: Ein ernsthaftes Nachdenken in Bezug
sie genau einordnen oder in späteren Studien reproduzie-
Präparation: Der Raucher formuliert konkrete Pläne
Trotz dieser Schwierigkeiten gibt es 2 große Gruppen,
und legt den Zeitpunkt des Aufhörens fest.
die Metaanalysen auf diesem Feld durchgeführt haben: Die
Aktion: Die Absicht wird im konkreten Verhalten ver-
„Cochrane Tobacco Addiction Group (Cochrane Reviews)“
und das „United States Department of Human Health and
Aufrechterhaltung: Ist gültig, wenn die Nikotinabsti-
Services (USDHHS)“. Beide Gruppen benützen gering un-
nenz über mindestens sechs Monate aufrechterhalten
terschiedliche, aber sich ergänzende Zugänge. Die Coch-
rane Gruppe versucht, Metaanalysen über vergleichsweise
Die Dissonanz zum eigenen Rauchverhalten wird
wenige Komponenten zu erstellen, dafür aber eine genü-
durch verschiedene Einstellungen ausgedrückt: der
gende Anzahl an Studien mit vergleichbarem Design zu
Wunsch abstinent zu werden, die Absicht den Konsum zu
finden, um Analysen zu erstellen, die auf dem selben
reduzieren oder der Vorsatz auf eine leichtere Zigaretten-
„within study design“ basieren. Um genügend Studien zu
marke umzusteigen (Kunze 1998). Nach einer österreichi-
finden, ist es notwendig, auch leicht unterschiedliche The-
schen Erhebung sind 47% der Tabakkonsumenten konso-
men unter eine generelle Thematik zu gruppieren.
nante und 53% dissonante Raucher (Schmeiser-Rieder
Die USDHHS, die über 6.000 publizierte Artikel be-
1997). Die generelle Annahme, wonach alle dissonanten
rücksichtigt, führt ebenfalls Analysen durch, die auf dem-
Raucher mit dem Rauchen aufhören wollen, kann nicht
selben „within study design“ beruhen, zusätzlich aber
bestätigt werden. Österreichische Daten zeigen, dass 29%
auch eine Reihe von weniger robusten Quasi-Metaanaly-
der dissonanten Raucher den Tabakkonsum einstellen
sen hinsichtlich einer breiter gestreuten Thematik, indem
wollen. Die Mehrheit der dissonanten Raucher beabsich-
sie unterschiedliche Effekte einschließt und sie über die
tigt, das Rauchen zu reduzieren (57%) oder auf eine ande-
re Marke umzusteigen (Jimenez-Ruiz 1998).
Im Großen und Ganzen sind die Metaanalysen von
Die Einstellungsmuster der Raucher zum eigenen
Cochrane und USDHHS in methodischer Hinsicht weit-
Rauchverhalten, sprich der Ausprägungsgrad des Nikotin-
gehend ähnlich. So werden von beiden die längsten Nach-
Prä-Abstinenz-Syndroms, sind von entscheidender Be-
beobachtungsperioden vorgezogen (Minimum 6 Monate),
deutung für die Diagnose und Behandlung der Tabak-
wenn vorhanden wird das biochemisch überprüfte Ergeb-
nis dem selbstberichteten vorgezogen. Wenn sowohl kon-
USDHHS empfiehlt diese Beratung bei jedem Kon-
tinuierlich Abstinenzquoten als auch zeitpunktsbezogene
Abstinenzquoten vorhanden sind, zieht Cochrane die er-
U.K.Guidelines haben einen etwas pragmatischeren
steren und USDHHS die letzteren vor.
Zugang: Bei jeder sinnvollen Gelegenheit, aber vorzugs-
Beide Gruppen verwenden in ihren Metaanalysen die
odds ratio von Behandlungseffekten der jeweiligen Studie,um die durchschnittlichen Behandlungseffekte abzuschät-
Intensive Beratung beim niedergelassenen Arzt
zen und nicht die absolute Differenz der Prozentsätze der
Die Cochranegruppe hat die Effizienz von intensive-
Abstinenzraten von Behandlungs- und Kontrollgruppe.
rer Beratung beim niedergelassenen Arzt verglichen mit
Wenn auch in methodischer Hinsicht Unterschiede
der kurzen Beratung. Die für diese Analyse herangezoge-
zwischen den beiden Gruppen existieren, besteht doch ein
nen Studien unterscheiden sich beträchtlich hinsichtlich
hoher Grad an Übereinstimmung hinsichtlich der Ergeb-
Inhalt und Format der Beratung. Im Allgemeinen wurden
mehr Zeit und/oder mehr Visiten zur Verfügung gestelltmit dem Schwergewicht auf Motivation und Schulung. Evidenz für die Wirksamkeit der Beratung in der
Im Vergleich mit kurzer Beratung erhöht die intensi-
vere Beratung die odds ratio auf 1,44 (95% KI = 1,23–
Beratung beim niedergelassenen Arzt
1,68). Wiederum eine etwa 50%ige Erhöhung der Wahr-
Kurzer Rat, das Rauchen zu beenden
scheinlichkeit für einen erfolgreichen Entwöhnungsver-such.
Beide Gruppen haben Metaanalysen durchgeführt, um
In einem Subset von Studien (5 von 15), bei denen die
die Wirksamkeit von kurzen Einzelberatungen von nieder-
intensivere Intervention follow-up Visiten inkludierte, be-
trug die odds ratio sogar 1,60 (95% KI = 1,10–2,33).
Die Raucher waren unselektiert, hatten also den Arzt
In dieser Analyse fand sich auch eine gewisse Evi-
nicht notwendigerweise wegen der Raucherentwöhnung
denz dafür, dass die intensivere Beratung für jene Raucher
kontaktiert. Üblicherweise werden 1 bis 2 Sitzungen von
von höherem Nutzen war, die eine tabakassoziierte Er-
jeweils wenigen Minuten bereitgestellt. Das Schwerge-
krankung aufweisen (odds ratio von 1,82 gegen 1,23).
wicht liegt auf unterstützender und beratender Schulung
Eine Erklärung dafür wäre, dass bei diesen Rauchern
mit oder auch ohne Verordnung eines pharmakologischen
eine höhere Motivation zur Entwöhnung bestanden hat.
Vergleicht man die Resultate der 2 Cochraneanalysen,
Im Cochranereport hat die kurze Beratung verglichen
die kurze mit keiner Beratung und die intensivere gegen
mit üblicher Behandlung bzw. keiner Beratung eine odds
die kurze Beratung, kann man eine approximative Dosis-
ratio von 1,69 (95% KI = 1,45–1,98).
Wirkungsbeziehung für die Effizienz einer Beratung beim
USDHHS schätzt die odds ratio für die Beratung
etwas niedriger ein und zwar auf 1,3 (95% KI = 1,1–1,6).
Weil der Effekt der kurzen gegen keine Beratung auf
Die kurze Beratung erhöht also die Chancen für eine
1,69 geschätzt wird und der Effekt der intensiveren versus
kurzen Beratung auf 1,44, kann erwartet werden, dass die
Wenn auch die kurze Beratung eine sichere Wirksam-
intensivere Beratung im Vergleich zu keiner 1,69 x 1,44 =
keit aufweist, so ist die absolute Differenz der Erfolgs-
2,43 beträgt. Wenn das auch eine Schätzung zwischen
raten doch eher klein und liegt bei etwa 3% Verbesserung.
verschiedenen Studien darstellt und aus diesem Grund
Darüber hinaus hat man gesehen, dass diese Art der
anfällig für konfundierende Faktoren ist, so wird diese
Beratung dem eher weniger abhängigen Raucher zugute
Schätzung durch eine weitere Cochraneanalyse unter-
kommt (Jackson et al. 1986) und dass die Wirkung haupt-
stützt, die die Effizienz einer Beratung mit mehr als einer
sächlich darin besteht, die Anzahl von ernsthaften Ent-
Visite mit keiner Beratung verglichen hat. Der geschätzte
wöhnungsversuchen zu erhöhen als die Wahrscheinlich-
relative Benefit betrug 2,54 (95% KI = 2,02–3,19). Daraus
keit zu verbessern, dass ein begonnener Entwöhnungs-
können wir mit einiger Gewissheit auf eine Dosis-Wir-
versuch erfolgreich zu Ende geführt wird (West et al.
kungsbeziehung der Intensität der ärztlichen Beratung
2000). Geschätzte 40% der Raucher unternehmen nach
einer kurzen Beratung einen Entwöhnungsversuch (Russel
Kurze Beratung kann also weniger abhängigen Rauchern helfen, das Rauchen zu beenden und stärker abhängige Raucher motivieren, einen Entwöhnungs- versuch zu unternehmen.
Cochrane hat eine Metaanalyse von Studien durchge-
führt, die Einzelbehandlungen durch spezialisierte Rau-
Jedem Raucher sollte wiederholt auf kurze und
chertherapeuten mit kurzer Beratung oder anderer mini-
prägnante Art und Weise geraten werden, das Rau-
maler Unterstützung verglichen haben. In den 11 Studien
chen zu beenden.
unterschied sich die Intensität und die Zusammensetzung
Die optimale Zahl dieses Ratschlags ist nicht klar. In
der Beratung bemerkenswert. Motivationale und verhal-
einer Studie von Senore et al. 1998 wurde gesehen, dass
tensmodifizierende Komponenten waren üblich, wie auch
sich der Effekt verringert, wenn der Rat zu oft wiederholt
die Erarbeitung eines detaillierten und strukturierten Ent-
wöhnungsplanes inklusive Rückfallsprophylaxe. In allen
Studien fand sich eine klare Evidenz für einen zusätz-
Es besteht begrenzte Evidenz, dass Gruppenbehand-
lichen Effekt für diese Form der Beratung:
lung, die Schulung in eher frontalem Stil einsetzt, weniger
Geschätzte odds ratio 1,55 (95% KI = 1,27–1,99)
effizient ist als Gruppen, die „gruppendynamisch“ organi-
siert sind und in denen die Mitglieder eine aktivere Rolleeinnehmen (Hajek et al. 1985).
Sie hat den Vorteil des breiten Zugangs und der nied-
Die Behandlungsintensität kann durch viele Para-
Das führt zu einer guten Kosten-Nutzen-Relation,
meter definiert werden. Am einfachsten durch die aufge-
wenn auch die absoluten Erfolgsraten relativ niedrig sind
wendete Zeit: durchschnittliche Dauer der Sitzungen, Zahl
im Vergleich mit Einzelberatung. Telefonische Beratung
der Sitzungen und die Gesamtzeit während des Entwöh-
verringert darüber hinaus Barrieren der Einzelberatung
nungsversuches. Für jede dieser Parameter hat die USD-
wie Anfahrtswege und zeitliche Beschränkung.
HHS eine extensive Quasi-Metaanalyse durchgeführt und
Studien über telefonische Beratung sind notorisch
die Wirksamkeit der Behandlungsintensität unabhängig
schwer durchzuführen mit adäquater methodischer Stren-
vom klinischen Setting, vom Therapeuten und von der
ge und führen selten eine biochemische Validierung der
Behandlungsform und dem Rauchertyp erhoben.
Generell sind sie nur effektiv, wenn die Beratung
proaktiv durchgeführt wird, das heißt, wenn die Helpline
Die Analyse der Sitzungsdauer ergibt eine klare Do-
den Raucher zu den vorher vereinbarten Terminen zurück-
sis-Wirkungsbeziehung, in dem die odds ratio von 1,0
ruft (Fiore et al. 2000, Zhu et al. 1996).
(kein Kontakt) auf 1,3 für weniger als 3 Minuten auf 1,6
HSDHHS gibt eine odds ratio an von 1,2 (95% KI =
für 3 bis 10 Minuten und auf 2,3 für mehr als 10 Minuten
Cochrane gibt keine Erfolgsrate an – konkludiert,
dass der Effekt der Helplines derzeit unklar ist.
In ähnlicher Weise steigt die odds ratio von 1,0 für 0
oder 1 Sitzung, auf 1,4 für 2 oder 3 Sitzungen, auf 1,9 für
Im Vergleich zur Einzelberatung zusätzliche Effekte:
4 bis 8 Sitzungen und auf 2,3 für mehr als 8 Sitzungen
Erfahrung von anderen Gruppenmitgliedern, positive Be-
wältigungsstrategien, Lernen durch geteilte Erfahrung,
Bietet diese Analyse auch starke Evidenz für die Effi-
Einsatz von subtilem Gruppendruck, um die Abstinenz als
zienz der höheren Zahl an Sitzungen, so sagt sie noch
nichts über den optimalen Zeitpunkt der einzelnen Sitzun-
Die klinische Erfahrung zeigt, dass die zusätzliche
gen während des Entwöhnungsversuches aus. Aus der
soziale Unterstützung und die Kameraderie eine wesent-
klinischen Erfahrung und der „survival curve data“ kön-
liche Hilfe zur Verstärkung von Motivation und Aufrecht-
nen wir ableiten, dass die 2. Sitzung optimalerweise inner-
erhaltung der Abstinenz sein kann. Ein zusätzlicher Vorteil
halb einer Woche nach dem Stoppdatum angesetzt werden
besteht darin, dass ein Arzt 15 bis 30 Raucher in jeder
sollte. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Abstinenz in
1-stündigen Sitzung behandeln kann, hingegen in der Ein-
der 1.Woche ein extrem guter Prädiktor für den endgülti-
zelbehandlung maximal 4 in derselben Zeit – was vermu-
gen Erfolg darstellt (Stapleton et al. 1995, Westman et al.
ten lässt, dass die Gruppenbehandlung kosteneffizienter
1997), woraus geschlossen werden kann, dass jede An-
strengung zur Verstärkung der Behandlung in dieser Pe-
Sowohl Cochrane als auch USDHHS haben Metaana-
riode unternommen werden sollte. Wenn der Raucher in
lysen dazu durchgeführt. Im Cochranereview werden nur
der ersten Woche an den schweren Entzugssymptomen
Studien eingeschlossen, die zumindest 2 Sitzungen ange-
scheitert oder an der schlechten medikamentösen Com-
boten haben (Stead et al. 2002). Wie bei anderen Reviews
pliance oder an einer ineffizienten verhaltensmodifizie-
über die Beratung wiesen die inkludierten Komponenten
renden Therapie, dann kann eine zusätzliche Sitzung zu
bemerkenswerte Unterschiede zwischen den Studien auf,
diesem Zeitpunkt oftmals die letzte Gelegenheit darstel-
sie reichen von reiner Schulungsaktivität bis zu formeller
len, vollständige Abstinenz zu erkämpfen.
kognitiv-verhaltensmodifizierender Therapie.
Verglichen mit minimaler Intervention hatte die Grup-
penbehandlung eine odds ratio von 1.9 (95% KI = 1,2–
Eine der zwingendsten Analysen der USDHHS be-
In der schon 1996 durchgeführten Analyse der USD-
trifft die odds ratio des Erfolges und der Gesamtzeit der
HHS hatte die Gruppentherapie verglichen mit keiner In-
Behandlung in der Einzelberatung (Fiore et al. 2000). Im
tervention eine odds ratio von 2.2 (95% KI = 1,6–3,0)
Grunde ist das eine Kombination von 2 oben angeführten
Einzelanalysen und kann als Multiplikation der Anzahl
Wenige Studien haben Gruppen versus Einzelbehand-
von Sitzungen mit der durchschnittlichen Dauer der Sit-
lung untersucht, der Cochranereview fand aber keinen
signifikanten Unterschied zwischen Einzel- und Gruppen-
Die odds ratio steigt in einer eindeutigen Dosis-Wir-
beratung, wenn die Untersuchungen hinsichtlich der Ge-
kungsbeziehung bis etwa zu einer Gesamtzeit von 31 bis
samtbehandlungszeit gematcht wurden (Stead et al. 2002).
90 Minuten: odds ratio = 3,0 (95% KI = 2,3–3,8). Wenn
auch die odds ratio für eine Behandlungszeit über 90
Langzeiterfolg (6 bis 12 Monate) der Nikotinabstinenz
Minuten gering höher liegt, so gibt es doch keine statisti-
verdoppelt (Silagy 1994). Die odds ratio für den Erfolg
sche signifikante Evidenz für eine Verbesserung.
der Nikotinersatztherapie verglichen mit Placebo war
Aus diesen Studien kann man mit großer Wahrschein-
1,71% (95% KI = 1,56–1,87). Die odds ratio für die ver-
lichkeit schließen, dass die optimale Gesamtdauer der
schiedenen Nikotinersatzprodukte waren: 1,61 für Kau-
Behandlung bei etwa 90 Minuten liegt.
gummi; 2,07 für das Pflaster; 2,92 für den Nasalspray;
Von den 3 vorangestellten Sets an Ergebnissen kann
und 3,05 für den Inhaler. Keine der Studien hat die Effi-
man folgende weitreichende Empfehlung abgeben:
zienz von verschiedenen Nikotinersatzstoffen direkt mit-
Optimalerweise sollte einem motivierten Raucher, der
einen Entwöhnungsversuch durchführen will, folgendes
Allerdings fanden Hjalmarson und Mitarbeiter in 3
Studien mit ähnlichem Design und mit eingeschlossener
Ein Minimum von 4 Sitzungen zu je 15 Minuten oder
Gruppentherapie bemerkenswert konsistente Daten be-
züglich der 12-Monatserfolgsrate bei Nikotinkaugummi
Davon sollte die 1. Sitzung nach dem Stopptag inner-
(29%), Nikotinnasalspray (27%) und Nikotininhaler
(28%) verglichen mit Placebo (16%, 15% und 18%) (Hjal-
Wenn dieses wöchentliche Schema weitergeführt
wird, folgt eine Kursdauer von 4 bis 6 Wochen. Es ist
Die relativ hohe Erfolgsrate in der Studie von Hjal-
sicher nicht bloß koindizierend, dass der Raucher diese
marson reflektiert die Stärke des verhaltenstherapeuti-
Zeitspanne benötigt, um über die schwersten Entzugssym-
ptome zu gelangen und wo er daher die meiste Unterstüt-
Die jüngste Metaanalyse über Nikotinersatz wurde
2002 von der Cochrane Gruppe durchgeführt. Es wurdennur randomisierte Studien aufgenommen, die Nikotin-
Literatur
ersatz mit Placebo oder keiner Behandlung verglichen
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al (2000) Treating tobacco
oder Studien, in denen verschiedene Dosierungen von
use and dependence. Clinical practice Guideline, Md: US
Nikotinersatz verglichen wurden. Studien mit einer Nach-
Dept Health Human Services. Public Health Service
beobachtungszeit unter 6 Monaten wurden ausgeschieden.
Fiore MC, Wetter DW, Bailey WC, et al (1996) The agenca for
Die wichtigste Messdeterminante war Rauchabsti-
health care policy and research smoking cessation clinical
nenz nach mindestens 6 Monaten. Die rigoroseste Defini-
practice guideline. JAMA 275: 1270–1280
tion für Abstinenz in der jeweiligen Studie wurde verwen-
Lancaster T, Stead LF (2002) Individual behavioural counsel-
det, ebenso biochemische Validierung, falls vorhanden.
ling for smoking cessation. Cochrane Library, Issue 2:
Es wurden 106 Studien identifiziert, 94 davon mit
einer Kontrollgruppe ohne Nikotinersatz.
Hall SM (1999) Psychological interventions: state of the art.
Die odds ratio für Abstinenz mit Nikotinersatz vergli-
Nicotine Tob Res 1: S169–173 (Br Med J (1979) 2: 231–
chen mit Placebo betrug 1,73 (95% KI = 1,62–1,85).
Odds ratio für die verschiedenen Nikotinersatzstoffe:
Senore C, Battista RN, Shapiro SH, et al (1998) Predictors of
smoking cessation following physicians‘counselling. Prev
Silagy C, Stead LF (2002) Physician advice for smoking cessa-
tion. The Cochrane Library, Issue 2: Update Software
West R, McNeill A, Raw M (2000) Smoking cessation guidelines
for health professionals: an update. Thorax 55: 987–999
Diese Ergebnisse waren weitgehend unabhängig von
der Dauer der Therapie, der Intensität der zusätzlichen
Medikamentöse Therapie
Unterstützung mit der die Nikotinersatztherapie angebo-
Nikotintherapie
ten wurde. Bei den hoch abhängigen Rauchern fand sichein signifikanter Benefit für den 4mg Kaugummi im Ver-
gleich zum 2 mg (odds ratio: 2,67 [KI = 1,69–4,22]). Es
Bei der Raucherentwöhnung vermindert die Einnah-
fand sich eine schwache Evidenz für eine höhere Effizienz
me von Nikotin die Entzugserscheinungen in den ersten
von Kombination von Nikotinersatz. Höhere Dosierung
Monaten, wodurch dem Betroffenen die Bewältigung der
von Nikotinpflaster scheint eine geringe Verbesserung der
psychologischen und verhaltensrelevanten Aspekte des
Erfolgsraten zu bringen. Nur eine einzige Studie verglich
Nikotinersatz direkt mit anderer Pharmakotherapie, in
Durch die Nikotinersatztherapie (NRT) werden nied-
welcher Bupropion signifikant besser als Nikotinpflaster
rigere Nikotinspiegel aufgebaut verglichen mit dem
Rauchen (vor allem die hohen Spitzenwerte, die beim
Die Autoren ziehen die Schlussfolgerung, dass alle im
Rauchen erzeugt werden). Die NRT Substanzen werden
Handel erhältlichen Nikotinersatzformen (Kaugummi,
stufenweise abgebaut (üblicherweise über 2 bis 6 Wo-
Pflaster, Inhaler, Sublingualtablette, Nasalspray) als Teil
chen) parallel mit dem Rückgang der Entzugssymptome.
einer Strategie zur Umsetzung der Raucherentwöhnung
Die Ergebnisse, die aus einer Metaanalyse von 53
effizient sind. Sie erhöhen die Erfolgsrate etwa um das 1,5
Studien mit insgesamt 17.703 Teilnehmern, die verschie-
bis 2fache, unabhängig vom eingesetzten Setting.
dene Formen der NRT verwendet haben (Kaugummi,
Die Effizienz von Nikotinersatz scheint weitgehend
Pflaster, Spray und Inhaler), indizieren, dass NRT den
unabhängig von der Intensität der zusätzlichen Unterstüt-
zung zu sein. Das Angebot von intensiverer Unterstützung
worauf durch neuerliches Kauen eine frische Oberfläche
ist nicht essentiell für den Erfolg der Nikotinersatzproduk-
des Gummis eröffnet wird. Der Kaugummi kann etwa 20
te, obwohl diese natürlich den Gesamterfolg der Entwöh-
bis 30 Minuten gekaut werden. Circa 0,8 mg bis 1,0 mg
nung erhöht, so die Meinung der Autoren des Cochrane
Nikotin kann aus einem 2mg Stück entzogen werden und
circa 1,2–1,4 mg aus dem 4 mg Stück (Benowitz 1988).
Im Jahr 2003 erschien ein Artikel „Impact of over the
Bei Anwendung des Nikotinkaugummis können 1/3 der
counter sales on effectiveness of pharmaceutical aids for
Blutspiegel (beim 2 mg Stück) und 2/3 (beim 4 mg Stück)
smoking cessation“ von JP Pierce, in dem die Wirksam-
der Blutspiegel des Nikotins, die durchs Rauchen erreicht
keit der Nikotinersatzprodukte zumindest teilweise ange-
werden, erzielt werden (McNabb 1984, Tonnesen 1988,
Aus dem „California Tobacco survey“ der Jahre 1992,
Ein basaler Vorteil, der durch die Anwendung des
1996 und 1997 ermitteln die Autoren retrospektiv die
Kaugummis erreicht wird, ist die Selbsttitration der Dosis
Entwöhnungsversuche der angegebenen Jahre, den Ein-
verglichen mit dem Pflaster, das eine unveränderliche
satz von Nikotinersatzpräparaten und von Bupropion.
Dosis abgibt. So kann ein Stück Kaugummi eingenom-
Sie finden eine wesentliche Zunahme der Entwöh-
men werden, wann immer es gewünscht oder gebraucht
nungsversuche in den beschriebenen Jahren. 17,2% der
Entwöhnungswilligen verwendete 1999 ein Nikotinersatz-
Der prinzipielle Nachteil des Kaugummis ist die po-
produkt, Bupropion oder beides. Die Länge der Anwen-
tentielle Unterdosierung, die den mangelnden Erfolg in
dung betrug mit einem Durchschnitt von 14 Tagen weit
einigen Studien erklären könnte. Das angenäherte Dosis-
weniger als empfohlen. Für das Jahr 1999 fand sich bei
äquivalent für das höchste Nikotinpflaster beträgt 20
den Entwöhnungswilligen mit einem täglichen Konsum
Stück des 2 mg Kaugummis, wohingegen die durch-
unter 15 Zigaretten pro Tag kein kurzfristiger und auch
schnittliche Einnahme des Kaugummis beim Großteil der
Studien nur um 5 bis 6 Stück beträgt (Tonnessen 1994).
Die Autoren schließen, dass Nikotinersatzprodukte
Eine Möglichkeit, die Einnahme des Kaugummis zu
seit der „over the counter“ Verfügbarkeit keine effektive
erhöhen, besteht in der fixen Dosierungsanordnung oder
Hilfe für eine langfristige Raucherentwöhnung darstellen.
in der Verwendung von 4 mg Stücken anstatt der 2 mg
Einschränkend für die Studie muss man anführen,
dass die Daten retrospektiv ermittelt wurden und dass die
Nebenwirkung: Hauptsächlich leichte, vorüberge-
Studie auch nicht darauf angelegt war, die Hypothese der
hende lokale Symptome im Mund, Rachen und Magen
verminderten Effizienz von Nikotinersatzprodukten nach-
vom verschluckten Nikotin (z. B.: Übelkeit, Erbrechen,
zuweisen. Bezüglich der statistischen Power der Studie
Schluckauf, Magenverstimmung). In der Lung Health Stu-
kann man sagen, dass die Gesamtzahl mit insgesamt über
dy wurden 3.094 Raucher mit milder COPD 5 Jahre nach-
20.000 Rauchern groß war, die Anzahl derjenigen, die
verfolgt. Die Anwendung des 2 mg Kaugummis erschien
Nikotinersatzprodukte anwendeten, aber eher gering war.
sicher und verursachte weder kardiovaskuläre Probleme
Im Anbetracht der zur Verfügung stehenden Studien
noch andere Nebenwirkungen, selbst bei den Personen,
und Metaanalysen über Nikotinersatz bleibt daher als
die weiterrauchten und gleichzeitig den Nikotinkaugummi
Der Nikotinkaugummi kann allein oder in Verbindung
Es gibt nach wie vor keinen Grund anzunehmen, dass
mit dem Pflaster verwendet werden. Wenn der Kaugummi
Nikotinersatzstoffe nicht wirksam sind.
allein verwendet wird, dann sollte das auf Basis eines
Der Effekt der Nikotinersatzstoffe ist gering, für die
fixen Dosisregimes geschehen, zum Beispiel alle 2 Stun-
den und bei Bedarf zusätzlich ein Stück.
Raucher sollten die Hilfe von Spezialisten in An-
Der 2 mg Kaugummi kann bei Rauchern mit leichter
spruch nehmen, wenn und wo immer möglich.
bis mittelgradiger Abhängigkeit angewendet werden (z.B.
Der Einsatz von Nikotinersatzprodukten in einem frü-
Fagerström-Skala unter 6), wohingegen stark abhängige
heren Entwöhnungsversuch ist kein Grund, sie nicht
Raucher (Fagerström-Skala über 6) mit dem 4 mg Kau-
für einen neuerlichen Entwöhnungsversuch einzuset-
gummi beginnen sollten. Wenn ein Raucher mehr als 15
Stück des 2 mg Kaugummis benötigt, kann es von Nutzen
Die Wahl des spezifischen Produkts wird in erster
sein, wenn er zum 4mg Kaugummi wechselt.
Linie durch seine Verträglichkeit und seine Anwen-
Die optimale Dauer der Behandlung ist nicht bekannt.
In den meisten Studien wird der Kaugummi für 6 bis 12Wochen verwendet, fallweise bis zu 1 Jahr. Individuali-
sierte Anwendung der Dauer wird empfohlen. 10 Prozent
Das Nikotin ist im ionenaustauschenden Harz der
der erfolgreichen Entwöhner verwenden den Kaugummi
Gummigrundlage enthalten, Bicarbonat ist enthalten, um
noch 12 Monate nach Beginn der Entwöhnung.
ein alkalisches Milieu in der Mundhöhle zu erreichen,wodurch die Absorption des Nikotin erleichtert wird. Um
Nebenwirkungen durch verschlucktes Nikotin zu mini-mieren, ist eine genaue Instruktion des Patienten wichtig.
Das Nikotinpflaster ist ein fixes Nikotinabgabesystem,
Der Kaugummi sollte nur 5- bis 10-mal gekaut wer-
das etwa 1 mg Nikotin pro Stunde durch 16 Stunden oder
den, bis das Nikotin geschmeckt werden kann, dann sollte
24 Stunden abgibt. Die Nikotinsubstitution beträgt circa
der Kaugummi für einige Minuten nicht gekaut werden,
50% der des beim Rauchen erzielten (21 mg beim 24 h
Pflaster und 15 mg beim 16 h Pflaster). Verglichen mit
Nikotinspiegel mit denen bei der Anwendung von 2 mg
dem Kaugummi ist die Anwendung des Pflasters um vie-
Kaugummi erreichten vergleichbar (das sind relativ nied-
les einfacher, aber es ist keine Selbsttitrierung möglich
In einer Studie betrug die Erfolgsrate 15% und 5%
Die empfohlen Anwendungsdauer beträgt 8 bis 12
nach 12 Monaten (p = 0,001) für aktiv versus Placebo
Wochen. In einer multizentrisch angelegten Entwöhnungs-
(Tonnesen 1996). Die mittlere Nikotinsubstitution, basie-
studie in den USA, in dem 0, 7, 14 und 21 mg Nikotin-
rend auf einer Bestimmung nach 1–2 Wochen Therapie
pflaster untersucht wurden, wurde ein Dosis-Wirkungs-
betrug 38–43% der Spiegel beim Rauchen.
verhältnis mit ansteigenden Nikotindosen berichtet
3 andere Studien haben diese Ergebnisse bestärkt mit
(Transdermal Nicotine Study Group 1991).
odds ratios zugunsten der aktiven Behandlung von 1,6, 2,2
2 große placebokontrollierte Studien mit 600 und
und 1,6 (Hjalmarson 1997, Hjalmarson 1996, Schneider
1.686 Rauchern wurden 1993 publiziert (Russel 1993,
Imperial Cancer Research Fund 1993). Eine 1-Jahreser-
Eine andere randomisierte Studie (n = 223) zeigte den
folgsrate von 9,3% in der aktiven Pflastergruppe gegen
Nikotininhaler dem Placebo signifikant überlegen
5,0% in der Placebopflastergruppe wurde in der ersten
(p kleiner 0,01), besonders bei Kurzzeitentwöhnung (un-
Studie (Russel 1993) berichtet und eine 3 Monatserfolgs-
rate von 14,4% versus 8,6% in der zweiten (Imperial
Die berichteten Nebenwirkungen beinhalteten Mund-/
Cancer Research Fund 1993). Unter 8 Studien, die die
Rachen-Irritationen und Husten (Sutherland 1992). Der
Langzeiterfolgsrate der Raucherentwöhnung untersuchen,
Inhaler kann möglicherweise einige der Verhaltensweisen,
zeigten 5 ein signifikantes Ergebnis zugunsten des Niko-
die mit dem Rauchen assoziiert sind (z.B.: orale und
taktile Verstärkung) ersetzen in Verbindung mit der zur
Nebenwirkungen sind hauptsächlich milde lokale
Verfügungstellung von Nikotinersatz. Zumindestens 4
Hautirritationen, die bei 10 bis 20% der Anwender auftre-
Inhalerfüllungen sollten pro Tag verwendet werden, die
ten. In lediglich 1,5 bis 2% muss die Pflasterbehandlung
optimale Zahl beträgt 4–10 pro Tag und die Dauer der
wegen starker Hautreaktionen abgebrochen werden (Fa-
Anwendung ist 3 Monate mit 3 weiteren Monaten der
stufenweisen Verminderung bei Bedarf. Mit schnellen und
In Anbetracht seiner einfachen Anwendung ist das
häufigen Zügen kann die Dosis erhöht werden.
Nikotinpflaster das Mittel der ersten Wahl unter den ver-schiedenen Nikotinersatzstoffen. Das Pflaster ist auch in
der Allgemeinpraxis wirksam in Verbindung mit minima-
Der Nikotin Nasalspray (NNS) besteht aus einer
ler unterstützender Verhaltenstherapie.
handgetriebenen Spraypumpe mit einer Nikotinlösung.
Jeder Hub enthält 0,5 mg Nikotin, womit 1mg freige-
setzt wird, wenn, wie vorgeschrieben in beide Nasen-
Jeder Inhaler enthält 10 mg Nikotin und kann angenä-
hert 5 mg Nikotin freigeben. In der klinischen Anwendung
Der NNS ist eine starke und schnell wirkende Niko-
wird bei jeder Inhalation ungefähr 1,5–2 mg Nikotin abge-
tinersatzsubstanz mit einem pharmakokinetischen Profil,
geben und die Zahl der durchschnittlich pro Tag verwen-
das sehr nahe dem der Zigaretten kommt. Nach einer
deten Dosen beträgt 5 bis 6. So sind die damit erreichten
Einzeldosis von 1 mg Nikotin wird der SpitzenspiegelTabelle 1 innerhalb von 5bis 10 Minuten erreicht mit einem mittle-
Pomerleau CS (eds) Nicotine replacement. A critical eval-
uation. Alan R. Liss. Inc, New York, pp 187–218
3 mit dem NNS publizierte Studien geben folgende
Silagy C, Lancaster T, Stead LF, et al (2002) Nicotine replace-
1-Jahreserfolgsraten für NNS versus Placebo an: 26% und
ment therapy for smoking cessation (Cochrane Review).
10% (Hjalmarson 1994); 27% und 15% (Sutherland 1992)
The Cochrane Library, Issue 2: Update Software
und 27% und 17% (Blondal 1993). Nikotinsubstitution
Silagy C, Mant D, Fowler G, Lodge M (1994) Meta-analysis on
mit dem NNS betrug 40% nach 1 Monat, aber 79% bei
efficacy of nicotine replacement therapies in smoking ces-
den Langzeitverwendern nach 1 Jahr (Sutherland 1992).
Der Nasalspray verursacht folgende lokale Nebenwir-kungen: Niesen, nasale Sekretion, Irritation und Stauung,wässrige Augen, Husten. Über 5% stufen diese Nebenwir-
Bupropionhydrochlorid
kungen als unakzeptabel ein. Der Großteil dieser Sympto-
me nimmt in den ersten Tagen nach Beginn an Schwere
ab. Die hochabhängige Gruppe der Raucher scheint dieZielgruppe für diese Anwendung zu sein. Der NNS sollte
Bupropion gilt als First Line Medikament zur Be-
für 3 Monate verwendet werden, aber in den meisten
handlung der Tabakabhängigkeit, das als sicher und effizi-
Studien wurde er bis zu einem Jahr verwendet. Die Dosis
ent definiert und von der U.S. Food and Drug Administra-
beträgt 10–40 Hübe in beide Nasenlöchern pro Tag. We-
gen des seltenen Einsatzes in Österreich wurde der Nasal-
Bei zwei Multicenter-Studien konnte im Vergleich mit
spray 2003 von der Firma vom Markt genommen, ist aber
Placebo die Einnahme von Bupropionhydrochlorid die
über internationale Apotheken erhältlich.
Empfehlung: Bupropion ist in der Raucherentwöh-
Nikotinersatztherapie-Kombinationen
nung wirksam und soll als First Line Medikament mit
Zwei Studien kombinierten Nikotinkaugummi und
Ausnahme bei Kontraindikationen angewendet werden
Pflaster und fanden eine Verbesserung des Ergebnisses
innerhalb von 3 Monaten, die im späteren follow-up wie-
Bupropionhydrochlorid wurde in USA 1997 in der
Indikation der Raucherentwöhnung zugelassen.
Verschiedene Kombinationen mögen für verschiedene
Nach einer Analyse des 5-jährigen Therapieeinsatzes
klinische Populationen angepasst sein (z.B.: leicht versus
zeigte Ferry et al. folgende Daten auf.
schwer Abhängige, Patienten mit Mundkrebs versus
Bei einem 5-jährigen Beobachtungszeitraum unter der
COPD-Patienten etc.). Zum gegenwärtigen Zeitpunkt
Vorraussetzung einer 30%igen 1-Jahresabstinenz kann auf
scheint die Anwendung des Nikotinpflasters mit der Ein-
10 000 mit Zyban® Therapierte 19 das Leben gerettet
nahme von 1 bis 6 Stück Nikotinkaugummi bei Bedarf pro
werden und bei 86 können schwere tabakassoziierte Er-
Tag eine sichere Kombination zu sein (Fagerström 1993).
Empfehlungen für die Verwendung von 4 verschiede-
Das Risiko einer schwerwiegenden Nebenwirkung
nen Nikotinersatzprodukten bei der chronisch obstrukti-
beträgt 0,22%, 0,1% für das Auftreten eines cerebralen
Krampfanfalls und 0,12% für eine schwerwiegende Über-empfindlichkeitsreaktion.
Zyban® kann daher als sicher und effizient bezeichnet
1 Tablette enthält 2 mg Nikotin. Als Hilfsstoffe sind
β-Cyclodextrin, Crospovidon, Magnesiumstearat undhochdispensiertes Siliciumdioxid enthalten. Cochrane Review: „Antidepressiva in der Raucher-
Die Tablette wird unter die Zunge gelegt, wo sie sich
langsam auflöst und den Wirkstoff freigibt.
Auswahlkriterien: Randomisierte Studien, die Anti-
Sie soll nicht geschluckt oder gekaut werden.
depresssiva mit Placebo verglichen oder Studien mit we-
niger als 6 Monaten Follow up wurden ausgeschieden.
Übelkeit, Beschwerden im Magen-Darm-Trakt,
Ergebnisse: Fünf Studien mit Bupropion, eine davon
mit Langzeitanwendung zur Rückfallprophylaxe, zeigten
Schmerzen im Mund oder Rachen, trockener Mund,
eine Erhöhung der Entwöhnungsrate.
Brennen im Mund, Entzündung der Nasenschleim-
In einer Studie erhöhte Bupropion in Kombination
mit Nikotinpflaster die Entwöhnungsrate.
Kribbeln und Brennen in Armen und Beinen,
Nikotin aktiviert das mesolimbische System und führt
Die Nikotintablette kann allein oder in Kombination
zu einer Freisetzung von Dopamin im Nucleus accum-
bens, die für Reward und Craving verantwortlich gemachtwird. Literatur
Die Entzugssymptomatik bringt man mit einer Ände-
Benowitz NL (1988) Toxicity of nicotine. Implications with
rung der noradrenergen Aktivität im Locus coeruleus in
regard to nicotine replacement therapy. In: Pomerleau OF,
Wirkungsmechanismus von Bupropionhydrochlorid
geschlossen werden. Die empfohlene Dosierung für ältere
Bupropion ist ein selektiver Inhibitor der neuronalen
Patienten beträgt 150 mg 1-mal täglich.
Wiederaufnahme von Katecholaminen (Noradrenalin undDopamin) mit minimalem Effekt auf die Wiederaufnahme
von Indolamin (Serotonin) ohne inhibitorischen Effekt auf
Zyban 150 mg-Retardtabletten müssen mit Vorsicht
Obwohl der genaue Wirkungsmechanismus in der
bei Patienten mit Leberfunktions- störungen angewendet
Raucherentwöhnung nicht bekannt ist, geht man davon
werden. Aufgrund der erhöhten pharmakokinetischen Va-
aus, dass die Wirkung mit der verminderten Wiederauf-
riabilität bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Le-
nahme von Dopamin im mesolimbischen System und der
berfunktionsstörung beträgt die empfohlene Dosierung für
verminderten Aufnahme von Noradrenalin im Locus
diese Patienten 150 mg 1-mal täglich.
Zyban 150 mg-Retardtabletten müssen mit Vorsicht
bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen angewendet
Metabolisierung: In der Leber über Cytochrom P450-En-
werden. Die empfohlene Dosierung für diese Patienten
Zyban 150 mg-Retardtabletten sind bei Patienten mit
einer Überempfindlichkeit gegenüber Bupropion oder
einem der Hilfsstoffe kontraindiziert.
Der Anteil an unverändert ausgeschiedenem Bupro-
Zyban 150 mg-Retardtabletten sind kontraindiziert
bei Patienten, die derzeit an Krampfanfällen (epileptische
Die mittlere Elimniationshalbwertzeit nach regel-
Anfälle) leiden oder jemals in der Vergangenheit an
mäßiger Einnahme beträgt 21 stunden, steady state Kon-
zentration ist nach 8 Tagen erreicht.
Zyban 150 mg-Retardtabletten sind kontraindiziert
bei Patienten mit einem Tumor des zentralen Nervensys-
Zyban 150 mg-Retardtabletten sind kontraindiziert
bei Patienten, die zu irgendeinem Zeitpunkt der Behand-
lung einen abrupten Entzug von Alkohol oder irgendeines
anderen Arzneimittels durchführen, von dem bekannt ist,dass ein Entzug mit dem Risiko des Auftretens von
Krampfanfällen verbunden ist (insbesondere Benzodiaze-
Es wird empfohlen, mit der Behandlung zu beginnen,
pine oder Benzodiazepin-ähnliche Arzneimittel).
während der Patient noch raucht. Zu Beginn der Therapie
Zyban 150 mg-Retardtabletten sind bei Patienten mit
wird ein Tag innerhalb der ersten zwei Behandlungswo-
einer derzeitigen oder früheren Diagnose einer Bulimie
chen festgelegt, an dem der Patient mit dem Rauchen
aufhört („Rauchverzichtstag“), vorzugsweise in der zwei-
Die Anwendung von Zyban 150 mg-Retardtabletten ist
bei Patienten mit schwerer Leberzirrhose kontraindiziert.
Die Anfangsdosierung beträgt 150 mg 1-mal täglich
Die gleichzeitige Anwendung von Zyban 150 mg-Re-
während der ersten sechs Tage, diese wird ab Tag 7 auf 1
tardtabletten und Monoaminooxidasehemmern (MAO-
150 mg 2-mal täglich heraufgesetzt. Zwischen den aufein-
Hemmern) ist kontraindiziert. Zwischen dem Ende einer
anderfolgenden Einzeldosen muss eine Zeitspanne von
Behandlung mit irreversiblen MAO-Hemmern und dem
Beginn der Behandlung mit Quomem 150 mg-Retard-
Die maximale Einzeldosis darf 150 mg und die maxi-
tabletten müssen mindestens 14 Tage vergehen. Bei rever-
male Tagesgesamtdosis darf 300 mg nicht überschreiten
siblen MAO-Hemmern ist ein Zeitraum von 24 Stundenausreichend. Anwendung bei Kindern und Jugendlichen
Zyban 150 mg-Retardtabletten sind bei Patienten mit
einer bipolaren Erkrankung in der Krankheitsgeschichte
Die Anwendung bei Patienten unter 18 Jahren wird
kontraindiziert, da das Arzneimittel während der depressiven
nicht empfohlen, da die Sicherheit und Wirksamkeit von
Phase der Erkrankung manische Episoden auslösen kann.
Zyban 150 mg-Retardtabletten bei diesen Patienten nichtuntersucht wurde. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für dieAnwendungKrampfanfälle (epileptische Anfälle)
Zyban 150 mg-Retardtabletten müssen bei älteren
Personen mit Vorsicht angewendet werden. Eine erhöhte
Die empfohlene Dosis von Zyban 150 mg-Retard-
Empfindlichkeit einiger älterer Personen kann nicht aus-
tabletten darf nicht überschritten werden, da Bupropion
mit einem dosisabhängigen Risiko von Krampfanfällen
Stimulantien wie Ephedrin mit Coffein und Methyl-
verbunden ist. Bei Dosen bis zur empfohlenen täglichen
phenidat wurden wegen ihrer Wirkung auf die Gewichts-
Höchstdosis (300 mg Bupropionhydrochlorid täglich) be-
zunahme untersucht. Es fand sich keine über die Dauer der
trägt die Häufigkeit von Krampfanfällen ca. 0,1% (1 von
Behandlung hinausgehende Wirkung dieser Substanzen.
Die Anxiolytika Buspiron und Ondansetron konnten
Es besteht ein erhöhtes Risiko, dass bei Anwendung
keine Effizienz für die RE nachweisen.
von Zyban 150 mg-Retardtabletten Krampfanfälle auftre-
Der Nikotinantagonist Mecamylamin könnte eine
ten, wenn prädisponierende Risikofaktoren vorliegen, die
Down-Regulation der Nikotinrezeptoren bewirken. In
die Krampfschwelle herabsetzen. Daher dürfen Zyban
Kombination mit dem Nikotinpflaster konnte es die Abs-
150 mg-Retardtabletten bei Patienten mit prädisponieren-
tinenzraten vergrößern. Es traten aber häufig Nebenwir-
den Faktoren für die Herabsetzung der Krampfschwelle
kungen wie Benommenheit und Obstipation auf.
nicht angewendet werden, es sei denn, es liegt eine zwin-
Eine chemische Aversionstherapie mit Silberacetat,
gende klinische Begründung dafür vor, dass der poten-
das einen metallischen Geschmack beim Rauchen verur-
zielle medizinische Nutzen der Raucherentwöhnung das
sacht, scheint in der Praxis nur einen marginalen Effekt zu
potenziell erhöhte Risiko für das Auftreten von Krampf-
anfällen überwiegt. Bei diesen Patienten sollte erwogen
Clonidin ist möglicherweise effizient, sein Platz in
werden, ob eine Tageshöchstdosis von 150 mg als Erhal-
tungsdosis während der Gesamtdauer der Behandlung
Lobelin, das dem Nikotin ähnelt, konnte seine Wir-
kung nicht nachweisen. Es ist in sehr niedrigen Dosen im
Alle Patienten sollten auf mögliche prädisponierende
Faktoren hin untersucht werden, dazu gehören:
Eine anorektische Substanz, das Phenylpropanolol,
hat die Gewichtszunahme bei der RE beeinflussen kön-
gleichzeitige Verabreichung anderer Arzneimittel, von
denen bekannt ist, dass sie die Krampfschwelle herab-
Zusammenfassend kann man sagen, dass bisher nur
setzen (z.B. Antipsychotika, Antidepressiva, Anti-
die Nikotinersatztherapie und das Bupropion ihren Platz
malariamittel, Tramadol, Theophyllin, systemische
in der Raucherentwöhnung gefunden haben.
Steroide, Chinolone und sedierende Antihistaminika). Bei Patienten, denen ein solches Arzneimittel wäh-rend der Behandlung mit Zyban 150 mg-Retardtablet-
ten verschrieben wird, sollte eine Tageshöchstdosis
Fluoxetin ist ein selektiver Serotinin Reuptake In-
von 150 mg für die restliche Dauer der Behandlung in
hibitor (Physicians Desk Reference 1997) Eine klinische
Studie fand erhöhte Entwöhnungsraten bei depressiven
Rauchern bei Einnahme von 60 mg/Tag Fluoxetine ver-
Schädel-Hirn-Trauma in der Krankheitsgeschichte;
glichen mit Placebo. Sie fanden keine signifikanten Medi-
Diabetes, der mit zuckersenkenden Arzneimitteln
kamenteneffekt bei nicht depressiven Rauchern (Niaura R
die Anwendung von Stimulanzien oder Appetitzüg-
Fluoxetin könnte nützen, die Gewichtszunahme bei
der Raucherentwöhnung hintanzuhalten. 2 Studien konn-ten eine geringere Gewichtszunahme bei abstinenten Rau-
Literatur
chern finden, die Fluoxetin eingenommen haben ver-
Ferry L, Johnston JA (2003) Efficacy and safety of Bupropion
glichen mit Placebo (Spring et al. 1995, Pomerleau et al.
Sr for smoking cessation: data from clinical trials and five
1991). Dieser Vorteil scheint sich nach Absetzen des Me-
years of postmarketing experience. Int Clin Pract 57: 224–
Venlafaxin erhöht wie das Bupropion die Spiegel von
Hughes JR, Stead LF, Lancaster T (2002) Antidepressants for
Serotonin und Norepinephrin, es hat aber nur einen
smoking cessation (Cochrane Review). The Cochrane Li-
schwachen Effekt bei der Inhibierung des Dopamin Reu-
ptakes (Physicians Desk Reference 1997). In einer 1998durchgeführten Studie hatten alle Patienten, die entwederVelafaxin oder Placebo eingenommen haben identische
Andere medikamentöse Hilfsmittel zur
Abstinenzraten am Ende einer 10-wöchigen Behandlungs-
Raucherentwöhnung
phase und am Ende der 12 Monate, die Raten betrugen
Neben dem Bupropion wurden einige andere Antide-
25% und 20% (Cincipipini et al. 1998).pressiva in der Raucherentwöhnung eingesetzt wie Fluo-
Moclobemid ist ein reversibler Monoaminoxidase A
xetin, Venlafaxin, Moclobenid, Doxepin und Nortryptilin.
Inhibitor (Johanson CE et al. 1993). Zigarettenrauchen
Für keines dieser Medikamente liegen bisher ausreichende
inhibiert die MAO-Aktivität; Raucher haben eine niedri-
Daten vor, die eine breite Anwendung rechtfertigen.
gere MAO-Aktivität als Nichtraucher (Fowler et al. 1996).
Das lässt sich auch über die Stimulatoren der oberen
Aus diesem Grund könnte eine Erhöhung der MAO in-
Atemwege sagen, der Ascorbinsäure und der Zitronen-
folge einer abrupt beginnenden Entwöhnung zu einer
säure. Sie ahmen die sensorischen Stimuli des Rauchens
Depression führen, eine Effekt, der wiederum von Moclo-
nach. In Anbetracht ihres vernachlässigbaren Nebenwir-
kungs-profils kommen Sie unter Umständen als Hilfsmit-
In einer Studie wurde Moclobemid über 3 Monate mit
tel bei der Raucherentwöhnung in Zukunft in Frage.
Es wurde nach 6 Monaten eine signifikant erhöhte
signifikant höhere Abstinenzraten. Nach Absetzen des
Abstinenzrate (selbstberichtet) für Moclobemid gefunden
Inhalers verschwand dieser Unterschied.
und nach 12 Monaten ein Trend zu höherer Abstinenz.
In einer Studie mit schwarzem Pfefferextraktinhaler
Aber es fand sich kein Unterschied zwischen den Gruppen
bei sofortiger Abstinenz fanden sich signifikant weniger
bezüglich Depression, Ängstlichkeit oder Entzugssympto-
Entzugserscheinungen verglichen mit Placebo (Rose et al.
1994). Zusätzlich waren dysphorische Stimmungen und
Doxepin ist ein trizyklisches Antidepressivum mit
Ängstlichkeit beim Inhaler vermindert.
einem unbekannten Wirkungsmechanismus. In einer dop-
Bisher wurden relativ wenige wissenschaftliche Stu-
pelblinden, placebokontrollierten Studie mit 19 Patienten,
dien durchgeführt, die die Effizienz dieser Substanzen für
blieben 7 von 9 in der Doxepingruppe abstinent vergli-
die Raucherentwöhnung unterstützen konnten. Dennoch
chen mit 1 von 10 in der Placebogruppe. Dieses Ergebnis
muss gesagt werden, dass die Nebenwirkungen minimal
legt nahe, dass Doxepin ein wirkungsvolles Hilfsmittel bei
sind und die Kosten niedrig. Zusätzliche Studien werden
der Entwöhnung sein könnte. Größere Studien müssen
benötigt, um ihre klinische Verwendbarkeit zu prüfen.
allerdings noch abgewartet werden. Es ist interessant, dass
andere Studien zeigen konnten, dass Doxepin sowohl diekörperliche Entzugssymptomatik als auch das Craving
Eine Kombination von Ephedrin mit Coffein wurde
vermindern konnte (Edwards et al. 1988, Murphy et al.
untersucht, um die Effekte auf die Raucherentwöhnung
und die Gewichtszunahme zu untersuchen (Robinson et
Nortryptilin ist ein weiteres trizyklisches Antidepres-
al. 1995). Patienten wurden randomisiert in eine Gruppe
sivum, das für die Raucherentwöhnung getestet wurde. In
mit 20mg Ephedrin mit 200 mg Coffein oder Placebo. Die
einer Studie mit 119 Rauchern war Nortryptilin in einer
Verumgruppe hatte eine geringere Gewichtszunahme, die
antidepressiven Dosis auch wirksam auf die Entwöh-
Entwöhnungsraten und das Rauchverlangen unterschieden
nungsrate (Humfleet et al. 1995). Nach 8 Wochen fanden
sich 54% in der aktiven versus 35% in der Placebogruppe.
Der Gewichtsvorteil verschwand mit dem Absetzen
Der positive Nortryptilineffekt fand sich unabhängig von
Methylphenidat ist eine Substanz, die das ZNS stimu-
Im Cochrane Report 2002 wurden 2 randomisierte
liert, das die Hyperaktivität vermindert und die Konzen-
Studien mit einer Nachbeobachtungzeit von 6 Monaten
trationsfähigkeit bei Kindern mit krankhaften Defiziten in
identifiziert. Beide konnten eine signifikante Verbesse-
diesem Bereich erhöhen hilft. Eine kleine, nicht blind
rung der Erfolgsrate zeigen. Die kombinierte odds ratio
durchgeführte Studie hat einen gewissen Gewinn bei der
für Nortryptilin betrug 3,2 (KI = 1,8–5,7).
Verwendung dieser Substanz für die Raucherentwöhnungversprochen (Robinson et al. 1995).
In dieser Studie wurde orales Methylphenidat durch
5 Tage nach sofortiger und kompletter Beendigung des
Während des Rauchens führen sich Raucher nicht nur
Rauchens verabreicht. Es traten signifikante Entzugser-
systemische Dosen von Nikotin zu, sondern erfahren auch
scheinungen auf, die Patienten gaben aber eine spürbare
eine Stimulation der oberen Atemwege, wie ein gewisses
Erleichterung der Symptomatik im Vergleich mit früheren
Brennen in Mund und Rachen. Wiederholtes gemeinsames
Entwöhnungsversuchen an. 63% der Teilnehmer gaben an,
Auftreten dieser sensorischen Stimuli verstärkt das
dass sie nach diesen 5 Tagen nicht mehr rauchten.
Diese Ergebnisse legen einen Vorteil in der Behand-
Inhaler mit Ascorbinsäure und Zitronensäure und ei-
lung der Tabakabhängigkeit mit Methylphenidat nahe.
nem Extrakt aus schwarzen Pfeffer wurden entwickelt, um
Eine placebo-kontrollierte, doppelblinde Studie würde
einen ähnlichen sensorischen Stimulus zu erzeugen, um so
Entzugssymptome zu vermindern. In einer Studie wurdendie Probanden angewiesen einen Inhaler mit Zitronensäu-
re bei jedem Verlangen nach einer Zigarette zu verwenden
Buspiron ist ein anxiolytisches Medikament, das
(Behm et al. 1993).Während der ersten 12 Tage der Ent-
nicht zur Benzodiazepamgruppe gehört. Im Unterschied
wöhnung konnte der Inhaler die Kohlenmonoxidspiegel
zu anderen Anxiolytika hat es keine sedative oder muskel-
signifikant verringern und die Abstinenz erhöhen, der Ef-
relaxierende Wirkung. Ein Grund, das Buspiron bei der
fekt blieb aber auf schwere Raucher beschränkt.
Raucherentwöhnung einzusetzen, ist das häufige Auftre-
Dieser Inhaler mit Zitronensäure wurde auch in Kom-
ten von Ängstlichkeit in der Entwöhnung.
bination mit Nikotinersatzprodukten getestet. In einer ran-
In einer doppelblinden, placebo-kontrollierten Studie
domisierten, placebokontrollierten Studie, in der der In-
mit Buspiron konnte kein Unterschied in der Entwöh-
haler mit einem Nikotinpflaster kombiniert eingesetzt
nungsrate und bezüglich Entzugssymptomen zu Placebo
wurde, waren die Abstinenzraten nach 10 Wochen signifi-
gefunden werden (Robinson et al. 1992).
kant höher für die Gruppe mit Zitronensäureinhaler und
In einer weiteren Studie wurde Buspiron und Placebo
Pflaster verglichen mit der Gruppe mit Pflaster und Lak-
durch 6 Wochen nach Beendigung des Rauchens ver-
glichen; bis zu 1 Jahr Nachbeobachtung fand sich keiner-
In einer anderen Studie wurden die Patienten rando-
lei Unterschiede zwischen den Gruppen zu irgendeinem
misiert zugeteilt einer Gruppe mit Beratung und Inhaler
Beobachtungszeitpunkt (Schneider et al. 1996). Buspiron
und einer Gruppe mit Beratung allein durch 3 Wochen
scheint also nicht effektiv in der Raucherentwöhnung ein-
(Levin et al. 1993). Die Gruppe mit dem Inhaler erzielte
Ondansetron ist ein selektiver 5-HT3 Rezeptorant-
Therapie gefunden. Der Effekt erreichte Signifikanz bei
agonist mit anxiolytischer Potenz. Die klinische Indika-
den Patienten, die das Silberazetat in den 3 Wochen nach
tion für seinen Einsatz ist die Prävention und Behandlung
Beendigung weiterverwendet haben. Nach 12 Monaten
von Übelkeit und Erbrechen induziert durch Chemothera-
fand sich kein Unterschied mehr zwischen den Behand-
peutika. In Tierstudien wurde gefunden, dass 5-HT3
Antagonisten die verstärkenden Effekte einiger psycho-
In einer anderen Studie, die Silberazetatkaugummi
aktiver Drogen, einschließlich des Nikotins, verminderte.
mit Nikotin- oder Placebokaugummi verglichen hat, wa-
Dementgegen steht die Tatsache, dass in einer randomi-
ren die Abstinenzraten mit Silberazetat signifikant niedri-
sierten, placebo-kontrollierten Studie kein signifikanter
ger als mit Nikotinkaugummi (Jensen et al. 1990). Es
Effekt hinsichtlich Entwöhnungsrate oder Entzugssym-
fanden sich nur gering höhere Raten als bei Placebo.
ptome gefunden wurde (West et al. 1996).
Daraus kann man schließen, dass Silberazetat einen
Übereinstimmend damit fand eine Studie bei Freiwil-
begrenzten Effekt hat bei Rauchern, die zu seiner Ein-
ligen, die nicht an einer Entwöhnung interessiert waren,
nahme motiviert sind, aber es hat einen sehr begrenzten
keinen Effekt des Ondansetron auf die Zahl der pro Tag
gerauchten Zigaretten (Zacny et al. 1993). Diese Ergeb-nisse sprechen nicht für Ondansetron als ein effizientes
Hilfsmittel für die Raucherentwöhnung.
Im Cochrane Report wurden darüber hinaus noch je
Cimetidin. Der H2 Rezeptor Antagonist Cimetidin
1 Studie über Diazepam, Meprobamat, Metoprolol und
verringert die mittlere totale systemische Clearence von
Oxprenolol. Für keine dieser Substanzen fand sich ein
Nikotin um 30% und es erhöht die Plasmanikotinspiegel
konsistenter Effekt beim Einsatz in der Raucherentwöh-
nach einer intravenösen Gabe von Nikotin. Es ändert auch
nung. Die verfügbare Evidenz reicht aber auch nicht aus,
um einen möglichen Effekt auszuschließen.
Eine Studie an Freiwilligen, die nicht zu einer Ent-
wöhnung motiviert waren, fand keine Unterschiede zwi-
schen Medikamentenwirkung und Placebo auf die Höhedes Kohlenmonoxids, des Plasmanikotin- oder Plasmako-
Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass Mecamyl-
tininspiegels (Gossop et al. 1988). Zusätzlich konnte Ci-
amin in Kombination mit dem Nikotinpflaster bessere
metidin die Nikotinelimination bei schweren Rauchern
Ergebnisse erzielt in der Raucherentwöhnung als das Pflas-
nicht verändern im Unterschied zu einer Population von
ter alleine. Die bisher vorhandenen Daten sprechen dafür.
Nichtrauchern, wo die Nikotinclearence um 30% sank. Mecamylamin ist ein Nikotinantagonist, der das ad Clonidin (Catapressan) ist ein Alpha2-Sympatho-
libidum Rauchverhalten steigert, wenn es in Kurzzeitstu-
mimetikum, das zur Behandlung des Hypertonus einge-
dien verabreicht wird. Es beeinflusst den Rauchgenuss
setzt wird. Es wurde gezeigt, dass es sowohl Alkohol- als
und einen Gutteil der physiologischen, verhaltensrelevan-
auch Opiatentzugssymptome vermindern kann. Darüber
ten und verstärkenden Eigenschaften des Nikotins. Wenn
hinaus geben die AHCPR Guidelines dem Clonidin ein
es mit Nikotinersatzstoffen verabreicht wird, könnte ein
„B“ Rating für die Raucherentwöhnung.
partieller agonistischer Effekt im Sinne einer Down-Regu-
In einer Studie an Rauchern mit erfolglosen früheren
lation von Nikotinrezeptoren erzeugt werden.
Entwöhnungsversuchen, erzielten jene mit Clonidin eine
Eine randomisierte, placebo-kontrollierte klinische
doppelt so hohe Entwöhnungsrate als jene mit Placebo
Studie fand heraus, dass eine Kombination von Mecamyl-
(Glassman et al. 1988). Dieser Effekt blieb auch nach
amin mit dem Nikotinpflaster höhere Abstinenzraten er-
6 Monaten noch bestehen. Der Cochrane Report identifi-
zielte als das Pflaster allein (Rose et al. 1994).Die Absti-
zierte 5 Studien, die den Selektionskriterien entsprechen.
nenzraten blieben auch nach 6 und 12 Monaten höher.
Die gepoolte odds ratio für Clonidin versus Placebo be-
Mecamylamin reduzierte auch signifikant das Craving,
trug 1,89 (95% KI = 1,30–2,74). Es gab eine hohe Inzi-
negative Stimmungen und den Appetit. Nebenwirkungen
denz für dosisabhängige Nebenwirkungen wie trockener
wie Benommenheit oder Verstopfung waren häufig.
Der Cochrane Report kann über Mecamylamin ins-
Die Konklusion aus diesen Studien: Clonidin ist ef-
gesamt 2 Studien ausfindig machen. Seine Konklusion
fektiv für die Raucherentwöhnung. Allerdings basiert
ergibt, dass Mecamylamin plus Nikotinpflaster der allei-
diese Konklusion auf einer kleinen Zahl an Studien, die
nigen Anwendung von Nikotinpflaster überlegen ist. Wei-
anfällig für Bias sind. Prominente Nebenwirkungen limi-
tere Studien mit höheren Patientenzahlen sind aber not-
wendig, um Mecamylamin für die Raucherentwöhnung
Lobelin. Der Effekt des Lobelin ist dem des Nikotin
ähnlich; seine Wirkung auf die Nikotinrezeptoren des pe-ripheren Nervensystems ist aber deutlich geringer. Lo-
belin war enthalten in Medikamenten wie Bantron und
Silberazetat interagiert mit dem Rauchen, indem es
CigArrest, die, wenn auch sicher, von der FDA wegen
einen metallischen Geschmack produziert. In der Theorie
fehlender Wirksamkeit vom Markt genommen wurden.
sollte dieser Effekt vom Rauchen abhalten.
Eine neuere Studie über sublinguales Lobelin bestä-
In der Praxis ist der Beitrag von Silberazetat mar-
tigte den Mangel an Wirksamkeit (Glover et al. 1998). Das
einzige positive Ergebnis war ein Trend zu gering erhöh-
In einer Studie, die Silberazetat mit Placebo verglich,
ten Entwöhnungsraten mit Lobelin bei stark abhängigen
wurde ein Trend zu höherer Abstinenz bei der aktiven
Rauchern, bestimmt durch den Fagerströmtest.
CigArrest ist wieder erhältlich, aber mit einer sehr
Literatur
geringen Dosis Lobelin. Deshalb wird das neue Produkt
David S, Lancaster T, Stead LF (2002) Opioid antagonist for
als Homöopathikum vermarktet. Keine Studie hat die Ef-
smoking cessation (Cochrane Review). From the Cochrane
fizienz von CigArrest bei der Raucherentwöhnung zeigen
Gourlay SG, Stead LF, Benowitz NL (2002) Clonidine for
Phenylpropanolamin ist eine anorektische Substanz,
smoking cessation (Cochrane Review). From the Cochrane
die bei der Gewichtskontrolle in der Raucherentwöhnung
helfen könnte. In einer randomisierten, placebo-kontrol-
Hughes JR, Stead LF, Lancaster T (2002) Antidepressants for
lierten, doppel-blinden Studie wurde entweder Phenylpro-
smoking cessation (Cochrane Review). From the Cochrane
panolamin oder ein Placebokaugummi durch 4 Wochen
verabreicht an entwöhnungswillige Raucher (Klesges
Hughes JR, Stead LF, Lancaster T (2002) Anxiolytics for smok-
1995). Die Autoren fanden keine Unterschiede bei den
ing cessation (Cochrane Review). From the Cochrane Li-
Entwöhnungsraten zwischen den Behandlungsgruppen.
Aber es fand sich eine geringere Gewichtszunahme so-
Lancaster T, Stead LF (2002) Mecamylamine (a nicotine antag-
wohl bei Männern als auch bei Frauen, die Phenyl-
onist) for smoking cessation (Cochrane Review). From the
propanolamin eingenommen haben. Die Substanz konnte
keine anderen Entzugsymptome beeinflussen.
Diese Ergebnisse legen nahe, dass Phenylpropanola-
min bei der Kontrolle der Gewichtszunahme bei der Ent-
Nichtmedikamentöse Therapie der
wöhnung sein kann aber kein wirkungsvolles Hilfsmittel
Raucherentwöhnung
für die Nikotinentwöhnung darstellt.
Sowohl verhaltenstherapeutische Maßnahmen als
Cotinin ist ein Metabolit des Nikotin. Einige frühere
auch die medikamentöse Therapie haben sich in der Rau-
Daten haben eine gewisse Wirksamkeit bei der Raucher-
cherentwöhnung (RE) in den letzten Jahren zunehmend
entwöhnung vermuten lassen. Diese konnten nicht bestä-
tigt werden; nachfolgende Daten haben ergeben, dass Co-
Dieser Review untersucht die Bedeutung der nicht-
tinin das Rauchen nicht vermindert und das Nikotinent-
zugssyndrom verstärkt (Hatsukami et al. 1997).
Als Basis dienen 2 große review groups – die des U.S. Naltrexon ist ein Opioidantagonist, der erst kürzlich
Department of Health and Human Services (USDHHS)
von der FDA für die Behandlung der Alkoholabhängigkeit
und die Cochrane Tabacco Addiction Group (Cochrane
zugelassen wurde. Es gibt Hinweise, dass das Opioid-
Reviews). Beide Gruppen haben sämtliche relevante Un-
system an der verstärkenden Wirksamkeit verschiedener
tersuchungen der letzten Jahre auf dem Gebiet der nicht-
Drogen einschließlich dem Nikotin beteiligt sein könnte.
medikamentösen RE zusammengefasst. Beide Gruppen
2 Studien haben die Wirkungen des Naltrexon in der
verwenden die odds ratio des Behandlungserfolges als
Raucherentwöhnung untersucht (Sutherland et al. 1997,
Parameter der Effektivität der Therapie. Beide Register
Houtsmuller et al. 1997). Sie fanden einen generell nied-
enthalten Studien, die durch elektronische Recherchen in
rigen Effekt der Substanz auf den Nikotinentzug, das
Med line, Embase und Psyclit sowie Handsuche von
Rauchverhalten oder den Rauchgenuss. Die derzeit er-
Fachzeitschriften, Konferenzunterlagen und Literaturhin-
reichbaren Daten unterstützen den Einsatz von Naltrexon
weisen früherer Studien und Übersichtsarbeiten identifi-
nicht bei der Behandlung der Nikotinabhängigkeit oder
ziert wurden. Bezüglich der Erfolgsrate wird versucht,
des Entzugssyndroms. Die Cochrane Gruppe schließt aus
längere Nachbeobachtungsperioden der Abstinenzrate von
diesen 2 Studien, dass die Datenlage noch zu gering ist,
um eine endgültige Aussage über die Wirksamkeit von
Folgende Methoden sollen nun im Detail näher er-
Naltrexon für die Raucherentwöhnung zu machen. Adrenokortikotropischem Hormon (ACTH). Von
einer Therapie mit ACTH wurde vermutet, dass es wirk-
sam sei bei der Entwöhnung, weil endogene Kortikotro-
pinspiegel während des Entwöhnungsprozesses absinken
(Targovnik 1989). 2 kleine nicht blind durchgeführteStudien mit ACTH-Injektionen zeigten einen potentiellen
Akupunktur, Akupressur, Laser-Akupunktur,
Benefit (Bourne 1985, McElhaney 1989).Elektrostimulation
In der ersten Studie mit 10 Rauchern konnten alle das
Rauchen für 7 Monate beenden und es fand sich eine
1973 wurde die Akupunktur in der RE zum ersten Mal
substantielle Reduktion der Entzugssymptomatik nach 1
eingesetzt, nachdem man Erfahrungen bei Opium Rau-
oder 2 Injektionen ACTH. In der anderen Studie konnten
chern gemacht hat, dass durch Elektrostimulation an Aku-
13 von 15 Rauchern das Rauchen reduzieren, wenn ACTH
punkturnadeln (Elektroakupunktur) Entzugserscheinun-
in einem 3-Tages-Intervall während der ersten 1 bis 2
gen der Opiumsucht in den Hintergrund rückten (Wen
1973). Übertragen auf die Nikotinabhängigkeit würde dies
Leider waren diese Studien weder placebo-kontrol-
bedeuten, dass auch hier durch Akupunktur die Entzugs-
liert, noch geblindet und sie wurden in Raucherentwöh-
erscheinungen gelindert werden könnten und dadurch die
nungskliniken durchgeführt an Rauchern, die hoch moti-
Rückfallsrate minimiert werden würde. Infolge wurden
viert zur Entwöhnung waren. Daher müssen noch kontrol-
sowohl herkömmliche Akupunkturnadeln, als auch Ober-
lierte Studien diese Ergebnisse bestätigen.
flächen-Elektroden zur Therapie der Nikotinsucht einge-
setzt, bis letztlich auch die transkraniellen Elekrotherapie
Es zeigt sich zusammenfassend, dass Akupunktur,
vor allem in den ehemaligen Oststaaten Europas zum
Akupressur und Laser-Akupunktur keinen Einfluss auf die
Einsatz kam. Neuerdings gelangt sowohl auch Akupressur
Abstinenzrate im Rahmen einer RE haben. Es zeigt sich
als auch auch die „Laser-Akupunktur“ zur Verwendung.
auch kein Einfluss auf die Häufigkeit von Entzugserschei-
Einzelne Studien haben gezeigt, dass kurzeitige Ab-
nungen. Ein großer Teil der Studien weist methodischen
stinenzraten (nach 3 Monaten) zwischen 88% bis 95%
Schwächen auf. Zum einen wurde nicht dargestellt wie
unter Verwendung von Akupunktur möglich sind (Fuller
randomisiert wurde, zum anderen wurden selten bioche-
1982, Choy 1983). Es fehlen jedoch großteils randomi-
mische Marker einer Nikotinabstinenz eingesetzt. Vor al-
sierte Langzeitstudien. 1990 hat dann die erste randomi-
lem würde man sich durch einen solchen bias eher günsti-
sierte Meta-Analyse durchwegs negative Ergebnisse für
ge Ergebnisse betreffend die Erfolgsrate von Akupunktur,
den Einsatz der Akupunktur in der RE gebracht (Ter Riet
Akupressur und Laser-Akupunktur erwarten. Trotzdem
1990). Hier wurden Akupunktur mit Placebo Akupunktur
auftretende positive Ergebnisse betreffend Akupunktur
(Tian 1996) werden in der Regel einem Placeboeffekt
Zu einem ähnlichen Ergebnis kommen auch andere
zugeschrieben. Somit könnte man vorsichtig argumentie-
ren, dass Akupunktur immer noch besser ist als gar keine
Das USDHHS hat in einer Meta-Analyse 5 Studien
Intervention in der RE; allerdings basiert diese Annahme
untersucht, die Akupunktur mit Placebo- Akupunktur ver-
auf nur 3 Studien, die allerdings auch keine Langzeit-
glichen hat. Es zeigt sich hier kein signifikanter Unter-
effekte darstellen (He 1997, Lacroix 1977, Waite 1998).
schied zwischen den beiden Therapiearmen. Daher schlie-
Ein möglicher Einsatzbereich der Akupunktur könnte
ßen die Autoren, dass etwaige positive Effekte (höhere
in der Minimierung von Entzugserscheinungen liegen,
Abstinenzrate), hervorgerufen durch Akupunktur, haupt-
wie dies im Tierversuch schon gezeigt wurde (Cheng
sächlich auf positiven Erwartungen der Patienten in dieser
1980, Han 1993). Studien bezüglich Akupunktur als The-
rapie des akuten Nikotinentzuges bei Menschen liegennoch nicht vor. Beim chronischen Entzug zeigt sich jeden-
Die Cochrane Review hat folgende Fragestellungen
falls keine Verbesserung durch den Einsatz von Akupunk-
bezüglich Effektivität von Akupunktur, Akupressur und Laser-Akupunktur in der RE evaluiert: Conclusio: Akupunktur, Akupressur, Laser-Akupunk-
gibt es neben dem Placeboeffekt eine signifikante
tur sowie Elektrostimulation haben sich als Therapiefor-
Verbesserung der Abstinenzrate,
men der RE nicht effektiver als Placebo erwiesen.
b) sind diese Therapieoptionen erfolgreicher als andere
sind diese Therapieoptionen erfolgreicher als gar kei-
Hypnose wird seit vielen Jahren in der Verhaltensthera-
pie (Kirsch und Lynn 1995) eingesetzt, bei chronischen
Nur randomisierte Studien wurden herangezogen, als
Schmerzzuständen (Hart und Alden 1994), sowie um die
primäres Endziel wurde die komplette Abstinenz nach 12
Lebensqualität bei Tumorpatienten zu verbessern (Newton
Monaten vorausgesetzt. Eine erfolgreiche RE wurde
1992), um nur einige Beispiele zu nennen. Wie die patho-
durch biochemische Marker (CO, Serum-Cotinin, Harn-
physiologischen Mechanismen, die zu diesen Veränderun-
gen führen, erklärbar sind, ist allerdings weitgehend unklar.
Als Ergebnis zeigt sich, dass Akupunktur einer Pla-
In der RE werden der Hypnose vor allem drei Wir-
cebo-Akupunktur in keinster Weise überlegen ist. Die
kungsmechanismen zugeschrieben, nämlich die Vermin-
odds ratio (OR) beträgt nach 12 Monaten 1,08 (95% CI
derung des Dranges zu rauchen, der Stärkung der Willens-
0,77 bis 1,52). Auch wenn man mehrere Akupunkturtech-
kraft aufzuhören, sowie der Konzentrationssteigerung und
niken vergleicht (Ohr-Akupunktur, nicht Ohr-Akupunk-
Focusierung auf die eigentliche Therapie (Spiegel 1993).
tur) zeigt sich kein signifikanter Unterschied. Vergleicht
Unter der Hypnosetherapie soll die Einstellung des Rau-
man Akupunktur mit anderen RE Interventionen so zeigen
chers zum Rauchen und zu seinem eigenen Körpergefühl
sich ebenfalls keinerlei Änderungen bezüglich der primä-
beeinflusst und geändert werden. Auch ist es möglich
ren Endziele. Nach 12 Monaten ergeben sich in den güns-
Techniken der Selbst-Hypnose zu erlernen und anzuwen-
tigsten Fällen OR von 0,87 (95% CI 0,61 bis 1,24). Wenn
den. Diese Methode wird als kostengünstiger und mit
man Akupunktur einerseits sowie den Einsatz überhaupt
einer höheren Compliance von Seiten des Patienten be-
keiner Therapie miteinander vergleicht, ergibt sich nach 6
Monaten ebenfalls kein signifikanter Unterschied (OR
Es fehlen zur Zeit zum Thema Hypnose in der RE
randomisierte Studien mit entsprechend großer Fallzahl.
Bezüglich Akupressur gibt es in der Cochrane Review
Daher liegen hauptsächlich Case Reports oder kleine un-
hat keine randomisierten Studien, außer einer Arbeit (Tian
kontrollierte Studie vor, die eine entsprechend große
1996), in der sich ein Benefit gegenüber „advice“ mit
Streubreite zeigen, mit Abstinenzraten von 4–88% in 6
einer OR von 9,18 (95% CI 3,95 bis 21,3) zeigt.
Monaten. Ein weiteres Problem stellen die vielen ver-
Sowohl die Verwendung von Laser-Akupunktur (OR
schiedenen Hypnosetherapieformen dar, wodurch ein di-
0,99, 95% CI 0,56 bis 1,74) (Cai 2000), als auch von
rekter Vergleich fast unmöglich ist.
Elektrostimulation (OR 1,19, 95% CI 0,50 bis 2,82) (Pick-
Das USDHHS kann daher keine Angaben über eine
worth 1997) haben keinerlei signifikante Verbesserungen
Effektivität von Hypnose in der RE machen und verweist
gegenüber den Kontrollgruppen gebracht.
Die Cochrane Review hat folgende Fragestellungen
Aversion erzeugenden Reize eine Dosis-Wirkungs-Bezie-
bezüglich Effektivität von Hypnose evaluiert: a) Hat die
Hypnose einen therapeutischen Effekt auf die Nikotinab-
Insgesamt wurden 66 Studien gefunden und bewertet.
stinenz, b) Ist die mögliche Erfolgsrate einer Hypnose
Davon konnten 24 Studien aufgrund ihres Studiendesigns
größer als durch andere Interventionen hervorgerufen?
in Metaanalysen inkludiert werden. Allerdings sind die
Nur randomisierte Studien wurden herangezogen, als
meisten Studien, die sich mit dieser Thematik befasst
primäres Endziel wurde die komplette Abstinenz nach 6
haben, zumindest 20 Jahre alt. Ein weiterer großer Nach-
Monaten vorausgesetzt. Sowohl biochemische Marker
teil ist auch hier eine gute Kontrollgruppe, da eine ent-
(CO, Serum-Cotinin, Harn-Cotinin) als auch die Ergeb-
sprechende Verblindung in der Regel nicht möglich ist.
nisse durch Telefoninterviews wurden herangezogen und
Zehn Studien bezogen sich auf Schnellrauchen und zehn
zugelassen. 9 Studien wurden herangezogen, doch variier-
weitere betrafen andere Aversionsmethoden. Zehn Stu-
te das Studiendesign betreffend Methodik, Anzahl an Sit-
dien umfassten zwei oder mehr Bedingungen, die bei
zungen, sowie Länge der einzelnen Sitzungen so beträcht-
aversionserzeugenden Reizen die Bewertung einer Dosis-
lich, dass eine Meta-Analyse nicht vorgenommen werden
Wirkungs-Beziehung ermöglichten. Die odds ratio für
kann. 4 Studien haben Hypnose mit Placebo verglichen,
Abstinenz infolge Schnellrauchens betrug im Vergleich
drei davon waren zu klein, um statistisch relevant zu sein,
zur Kontrolle 2.08 (95%-CI 1.39–3.12). Mehrere Fakto-
die größte (Rabkin 1984) zeigte jedoch keinen Benefit
ren deuten darauf hin, dass dieses Ergebnis vorsichtig zu
interpretieren ist. Aufgrund des relativen Mangels an klei-
Es zeigt sich also, dass Hypnose die 6 Monatsabsti-
nen Studien mit negativen Ergebnissen fiel das Trichter-
nenzrate nicht verlängern kann. Auch das fehlende Einset-
diagramm der einbezogenen Studien asymmetrisch aus.
zen einer passenden Placebogruppe lässt seriöse placebo-
Die meisten Studien wiesen eine Anzahl schwerwiegen-
kontrollierte Studien nicht zu. Zum Teil konnten in Stu-
der methodologischer Probleme auf, die wahrscheinlich
dien beachtliche Erfolgsraten mit Hypnose präsentiert
zu falsch positiven Ergebnissen führten. Die einzige Stu-
werden (z.B. Dedenroth 1968), doch waren diese Studien
die mit einer biochemischen Validierung aller selbstbe-
richteten Abstinenzfälle erbrachte ein nicht signifikantes
Es besteht also in Zukunft Bedarf an größeren rando-
misierten und kontrollierten Studien, in denen vor allem
Andere Aversionstherapien erwiesen sich als unwirk-
auch die Methodik der verwendeten Hypnoseformen klar
sam (OR 1,19, 95% CI 0,77–1,83). Bezüglich der Intensi-
tät der aversionserzeugenden Reize bestand eine grenz-wertige Dosis-Wirkungs-Beziehung (OR 1,66, 95% CI
Conclusio: Hypnose hat sich als Therapieform bis-
lang nicht effektiver als Placebo erwiesen.
Auch das USDHHS kommt zu ähnlichen Ergebnis-
sen, zumal auf bei Schnellrauchen mögliche gesundheitli-
Aversives Rauchen
che Probleme hingewiesen wird, und es nur unter entspre-
Die Aversionstherapie verbindet den angenehmen
chend medizinischer Kontrolle durchgeführt werde sollte.
Reiz des Zigarettenrauchens mit einem Reiz, der unange-nehm ist. Ziel ist es, den Zwang zum Rauchen zu unter-
Conclusio: Die vorhandenen Studien liefern keine
binden. Aversionstherapien wurden in der Vergangenheit
ausreichende Evidenz, um die Wirksamkeit des Schnell-
vielfach eingesetzt um Verhaltensstörungen zu behandeln.
rauchens festzustellen oder zu bestimmen, ob bei aver-
Die weitaus häufigste Aversionsmethode bei Zigaretten-
sionserzeugenden Reizen eine Dosis-Wirkungs-Bezie-
rauchern ist das Schnellrauchen. Dabei wird der Raucher
aufgefordert alle 6 bis 10 Sekunden einen Zug von derZigarette zu machen. Geraucht werden sollen 3 Zigaretten
Körperliche Bewegung
hintereinander. Nach einer kurzen Pause werden neuerlich
In vielen Studien der letzten Jahre konnte gezeigt
3 Zigaretten geraucht. Solche Sitzungen werden 3–10-mal
werden, dass sich körperliche Bewegung günstig auf die
wiederholt über einen Zeitraum von ein bis vier Wochen.
Vermeidung der Nikotinentzugssymptomatik auswirkt.
Während des Rauchens wird der Raucher aufgefordert an
Bewegung bewirkt eine Reduktion des „Cravings“ (Bock
möglichst unangenehme Dinge zu denken.
1999, Grove 1993, Ussher 2001), vermindert Schlafstö-
Andere in der Literatur beschriebene Aversions-
rungen (O’Conner 1995) und Stress (King 1993), und
methoden beinhalten Elektroschocks (Conway 1977), zu-
kann der Gewichtszunahme entgegenwirken (Kawachi
führen von Schmerzreizen mit einem Gummiband über
1996). Auch wird durch Sport das Selbstwertgefühl ge-
dem Handgelenk (Berecz 1979) sowie das Verabreichen
steigert (McAuley 1997). Auch rezente Arbeiten beschrei-
bitter schmeckender Substanzen während des Rauchens
ben einen Zusammenhang zwischen der Intensität der
körperlichen Bewegung und der daraus resultierenden Ab-
Das Spezialregister der Tobacco Addiction Review
nahme des Rauchverhaltens. Auch hängt eine verminderte
Group wurde nach Studien durchsucht, die Methoden des
Rückfallsrate mit dem Ausmaß der körperlichen Bewe-
Aversion erzeugenden Rauchens bewerteten.
gung oft deutlich zusammen (Metheny 1998).
Die Cochrane Review hat zwei Ziele: erstens soll
Die Cochrane Library hat 8 Studien über einen Ver-
festgestellt werden, wie wirksam Schnellrauchen und an-
laufszeitraum von zumindest 6 Monaten untersucht. In
dere aversionserzeugende Methoden sind, um Raucher bei
allen Studien wurde ein körperliches Training über zumin-
der Entwöhnung zu unterstützen; und zweitens, ob bei der
dest 6 Wochen durchgeführt, die Dauer betrug meist min-
Raucherentwöhnung bei unterschiedlicher Intensität der
destens 30 min täglich, mit 2 bis 3 Wiederholungen pro
Woche. Diese Vorgaben entsprechen auch dem USDHHS.
gung und erhöhten Abstinenzraten, sodass größere rando-
2 Studien zeigen eine deutlich gesteigerte Abstinenzrate in
misierte, kontrollierte Studien von Nöten sein werden.
der körperlich aktiven Gruppe gegenüber der Kontroll-gruppe (Marcus 1999, Martin 1997). In der aktiven Grup-
pe konnte eine Abstinenzrate von 11,9% nach 1 Jahr
Sowohl Akupunktur, Hypnose als auch „aversives
gegenüber 5,4% in der Kontrollgruppe erzielt werden.
Rauchen“ haben sich nicht als nicht erfolgreiche Maßnah-
Alle anderen Studien zeigen keinen signifikanten Zusam-
men in der RE erwiesen. Einzig vermehrte körperliche
menhang zwischen körperlicher Bewegung und gesteiger-
Bewegung begonnen schon vor dem „quit day“ als Addi-
ten Abstinenzraten, wiewohl doch ein Trend zu höheren
tiv könnte die Abstinenzrate weiter erhöhen.
Abstinenzraten durch Training möglich erscheint. Aller-dings waren in diesen Studien (Hill 1985, Marcus 1991,
Literatur
Marcus 1995) die Kollektive zu klein um aussagekräftigzu erscheinen.
Abbot NC, Stead LF, White AR, Barnes J (2002) Hypnotherapy
Als optimaler Zeitpunkt, um ein entsprechendes kör-
for smoking cessation. In: White AR, Rampes H, Ernst E(eds) Acupunture for smoking cessation (Cochrane Re-
perliches Training zu beginnen wird der Beginn des Trai-
view). From the Cochrane Library, Issue 1
nings vor dem „quit day“ angegeben, um so nicht mit 2
Hajek P, Stead LF (2002) Aversive smoking for smoking cessa-
Verhaltensänderungen am gleichen Tag zu beginnen (King
tion. In: White AR, Rampes H, Ernst E (eds) Acupunture
1996, Emmons 1994). In sämtlichen Studien wurde erwar-
for smoking cessation (Cochrane Review). From the Co-
tungsgemäß eine Verbesserung der allgemeinen Leis-
Ussher MH, West R, Taylor AH, McEwen A (2004) Exercise
interventions for smoking cessation (Cochrane Review). Conclusio: Es gibt derzeit keinen eindeutigen Hin-
From the Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK
weis, dass körperliche Bewegung die Abstinenzrate er-
White AR, Rampes H, Ernst E (2002) Acupuncture for smoking
höht, dennoch gibt es Hinweise für einen positiven Zu-
cessation (Cochrane Review). From the Cochrane Library,
sammenhang zwischen vermehrter körperlicher Bewe-
Study Skil s Tips and Recommendations for Parents Dear parents, the fol owing information given from http://www.education.com/reference/article/good-school-study-habit- parent-guide/ and adapted to our experiences, presents tips and recommendations for you to take into account when helping your kids to study at home. It is essential for us as teachers and you as parents to speak the same lan
The Nature vs. Nurture Controversy George Howe Colt IT'S NOT JUST BROWN EYES. YOUR INHERITANCE COULD ALSO INCLUDE INSOMNIA, OBESITY AND OPTIMISM. YET SCIENTISTS ARE SAYING THAT GENES ARE NOT--QUITE--DESTINY. IN THE DEBATE OVER THE RELATIVE POWER OF nature and nurture, there may be no more devout believers in nurture than new parents. As my wife and I, suffused with a potent mix of a