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10es J I R P
Ǡ MISES AU POINT INTERACTIVES
A. BENSMANService de Néphrologie Pédiatrique,Hôpital Armand Trousseau, PARIS.
L’infection urinaire chez l’enfant
❚❚ DIAGNOSTIC POSITIF DE L’INFECTION URINAIRE
après avoir retiré les couches et fait une désinfection locale, laprésence permanente d’un adulte au chevet de l’enfant.
Le diagnostic d’infection de l’appareil urinaire est posé enprésence d’une bactériurie supérieure à 105 germes par mL.
Les urines recueillies sont mises en culture le plus rapidement Une leucocyturie pathologique accompagne le plus souvent la possible. Afin d’éviter toute prolifération microbienne, les bactériurie. Cependant, dans 10 à 20 % d’authentiques infec- urines doivent être conservées à +4° entre leur émission et tions, il n’existe pas de leucocyturie pathologique. Ces cri- l’examen au laboratoire. En cas de doute, il ne faut pas hési- tères ne sont valables que si les conditions de prélèvement et ter à refaire un deuxième examen cytobactériologique pour de conservation des urines avant leur examen sont parfaite- Les prélèvements d’urines sont difficiles chez l’enfant : ❚❚ LOCALISATION DE L’INFECTION
● Chez celui qui a déjà des mictions volontaires, les urines
Localiser l’infection de l’appareil urinaire de l’enfant est sont recueillies au milieu du jet après une toilette locale, nécessaire. En effet, les infections basses ne menacent pas le comme chez l’adulte. Chez le garçon non circoncis, un pré- parenchyme rénal. En revanche, les infections du parenchyme puce long peut contenir de grandes quantités de germes ; un rénal peuvent être responsables de cicatrices rénales.
recueil fiable ne peut être pratiqué qu’après une toilette duprépuce et du gland.
❚❚ SEMIOLOGIE DE L’INFECTION URINAIRE
● Chez le nouveau-né et le nourrisson, le recueil est obtenu
ET DE SA LOCALISATION
par le système des poches. Après désinfection locale trèsminutieuse avec un antiseptique (Dakin par exemple), une Elle est souvent simple, conduisant à prescrire un examen pochette stérile, adhésive, est mise en place. Il est en fait dif- ficile d’éviter une contamination de la poche mise au contactde la peau. Pour diminuer au maximum ce risque, il faut 1. – Les signes généraux
qu’elle soit enlevée dès que la miction a eu lieu. Si l’enfantn’a pas uriné alors que la poche est en place depuis Leur présence est évocatrice de pyélonéphrite aiguë : fièvre 20 minutes, elle doit être enlevée, la peau nettoyée et une nou- élevée à 39°-40°, frissons, sueurs, altération de l’état général.
Ils sont absents en cas d’infection urinaire basse.
Malgré ces précautions, la technique des poches n’est pas 2. – Les signes fonctionnels
fiable et beaucoup d’équipes hospitalières préfèrent les ponc-tions sus-pubiennes ou le cathétérisme vésical. Le prélève- En cas de pyélonéphrite aiguë, il peut exister des douleurs ment des urines au milieu du jet, chez l’enfant qui n’a pas abdominales accompagnées parfois des troubles digestifs ; de encore de miction volontaire, est très fiable mais nécessite, siège lombaire, elles sont évocatrices. En cas d’infection Ǡ MISES AU POINT INTERACTIVES
basse, la symptomatologie se résume à des signes vésicaux : des fuites urinaires diurnes, parfois une énurésie. Elle doit pollakiurie, brûlures mictionnelles.
faire rechercher une constipation qui peut favoriser cetteinstabilité vésicale dont l’autre cause est l’immaturité vési- 3. – Les signes biologiques
cale : la vessie continue à avoir des contractions non inhibéesdu détrusor comme chez l’enfant qui n’a pas encore des mic- Certaines anomalies biologiques sont très évocatrices d’une pyélonéphrite aiguë : hyperleucocytose avec polynucléose,syndrome inflammatoire (VS supérieure à 30 mm à la pre- L’immaturité vésicale justifie un traitement par oxybutynine mière heure, C réactive protéine > 30 mg/L, procalcitonine > 0,5 ng/mL). Ces signes peuvent être discrets ou dissociés,surtout en cas d’infections récidivantes de l’appareil urinaire.
L’échographie rénale permet de visualiser une uropathie obs- Ils peuvent être plus trompeurs chez l’enfant jeune, le nour-
tructive ou une lithiase. La cystographie rétrograde (CGR) : risson et le nouveau-né. Il peut s’agir de poussées de fièvre
les principales conférences de consensus préconisaient la pra- inexpliquées, de troubles digestifs, d’un fléchissement de la tique d’une CGR dès la première pyélonéphrite aiguë. Or la courbe pondérale, d’une perte de poids, d’une cyanose, d’un pratique de cet examen n’est contributif que dans 30 % des cas. Dans 70 % des cas, la CGR est normale. Lorsqu’un refluxvésico-urétéral (RVU) est mis en évidence, c’est un reflux de En fait, un examen cytobactériologique des urines doit être faible grade qui est visualisé le plus souvent. Plusieurs études demandé chaque fois qu’il existe une symptomatologie évo- récentes montrent que l’antibioprophylaxie au long cours catrice d’une infection dont l’origine n’est pas claire et, chez n’est pas justifiée dans les RVU de faible grade.
le nouveau-né, en présence d’une symptomatologie évoquantune infection néonatale.
Dans ce cas se pose l’indication de pratiquer une CGR dès lapremière pyélonéphrite aiguë, surtout si l’échographie rénale 4. – Les examens d’imagerie
est normale. La CGR risque de n’avoir aucune conséquencethérapeutique 9 fois sur 10. C’est pourquoi on peut proposer Ils permettent de visualiser le foyer infectieux : après une première PNA, lorsque l’échographie rénale est normale, de ne pas prescrire de CGR, mais de rester très vigi- – scanner rénal avec injection mais trop irradiant chez l’en- lant en cas de fièvre mal expliquée et pratiquer un examen cyto-bactériologique des urines au moindre doute. En cas de Ces examens ne doivent être pratiqués qu’exceptionnelle-ment en cas de difficultés diagnostiques. Leur coût élevé ne ❚❚ TRAITEMENT
permet pas de multiplier leur prescription. Dans un petitnombre de cas, l’échographie du parenchyme rénal peut éga- On peut distinguer trois circonstances très différentes : l’in- lement visualiser un foyer de pyélonéphrite aiguë en montrant fection basse, la pyélonéphrite aiguë, le traitement prophylac- une zone triangulaire hyperéchogène.
tique des réinfections chez un enfant ayant une uropathieet/ou des infections récidivantes fréquentes.
❚❚ RECHERCHES ETIOLOGIQUES – INVESTIGATIONS
1. – Traitement d’une infection basse
UROLOGIQUES
Il s’agit d’une infection sans gravité potentielle en l’absence Des recherches étiologiques sont-elles à mettre en route lors d’uropathie. Il n’est pas nécessaire d’utiliser des antimicro- de la découverte d’une infection urinaire ? L’infection de biens injectables sauf s’ils sont les seuls actifs sur le germe.
l’appareil urinaire est le mode principal de révélation d’une Les produits habituellement utilisés sont : l’acide nalidixique uropathie obstructive, d’un reflux vésico-urétéral, d’une (Negram) (30-60 mg/g/j), mais il ne peut être employé chez le lithiase, d’un dysfonctionnement vésical. Il faut insister sur nouveau-né ou le jeune nourrisson à cause du risque d’hyper- la nécessité de rechercher par l’interrogatoire une instabilité tension intracrânienne ; la nitrofurantoïne (Furadantine, vésicale. Celle-ci se manifeste par des mictions impérieuses, Microdoïne) (3-5 mg/kg/j) ; le cotrimoxazole (Bactrim, Eusa- prim) à la dose de 6 mg/kg/j de triméthoprime et 30 mg/kg/j l’antibiogramme n’est pas encore connu. Les aminosides : les de sulfaméthoxazole ; l’amoxicilline à la dose de 50 à travaux expérimentaux ont montré leur intérêt dans la stérilisa- 100 mg/kg/j. Tous ces antimicrobiens sont utilisés en mono- tion du parenchyme rénal. Les principales molécules sont : la thérapie. La durée du traitement est de l’ordre de 5 à 7 jours.
nétilmicine, l’amikacine, la gentamicine.
● Les infections basses, récidivantes et asymptomatiques de ● Utilisation des antibiotiques
la petite fille réalisent un cas particulier. En l’absence d’uro-pathie sous-jacente, ces infections asymptomatiques n’ont La gravité potentielle des infections de l’appareil urinaire de pas de gravité potentielle. Elles finissent pas guérir sponta- la période néonatale, celles associées à une uropathie sous- nément, elles rechutent dès l’arrêt du traitement antimicro- jacente et à un tableau infectieux sévère rendent nécessaire bien et leur durée totale d’évolution n’est pas modifiée par le une bithérapie faite de deux antibiotiques synergiques et bac- traitement. Pour ces raisons, il est possible de s’abstenir de téricides (par exemple : céphalosporine de 3e génération et aminosides). Dans les autres cas, aucun argument objectif nepermet de trancher entre une monothérapie et une bithérapie.
● Les infections basses récidivantes, symptomatiques de la La durée du traitement parentéral est de l’ordre de 3-4 jours, petite fille, sont différentes. L’importance des symptômes il est poursuivi par un traitement oral d’une dizaine de jours.
vésicaux ne permet pas une simple attitude d’expectative. Les Des études sont en cours portant sur les traitements per os facteurs favorisant les récidives doivent être cherchés et trai- d’emblée. Les premières études concluent que cette attitude tés : vulvites, mauvaise hygiène locale, constipation. L’insta- est possible, mais il faut rester prudent.
bilité vésicale est une cause fréquente et doit être recherchéesystématiquement. Lorsque les récidives sont espacées, cha- ● Durée du traitement
cune peut être traitée au coup par coup selon le protocole quenous avons vu. En revanche, si les récidives sont trop rappro- Elle est de l’ordre de 10 à 15 jours. Au terme de l’antibiothé- chées, il est préférable de mettre en route un traitement pro- rapie, à dose bactéricide, un traitement antimicrobien préven- tif est discuté dans le but d’éviter une récidive.
2. – Traitement de la pyélonéphrite aiguë
3. – Traitement prophylactique
Le traitement doit stériliser le parenchyme rénal. Il faut utili- Son but est de prévenir les rechutes de pyélonéphrite aiguë. Il ser un antibiotique bactéricide dont les concentrations paren- est également prescrit en cas de cystite très récidivante de la chymateuses et urinaires sont élevées.
petite fille. Il était systématiquement prescrit en cas de refluxvésico-urétéral. Il reste justifié dans les reflux vésico-urété- ● Les antibiotiques
raux de haut grade et dans certaines uropathies obstructives.
Par contre, des études prospectives récentes concluent qu’en Trois grands groupes d’antibiotiques sont principalement uti- cas de RVU de faible grade, l’antibioprophylaxie a peu d’in- lisés ; les céphalosporines, les aminopénicillines, les amino- térêt. Chez le garçon, le prépuce est un point de départ d’in- sides. Le choix de l’antibiotique est guidé par l’antibio- fections urinaires. Il faut donc traiter les adhérences prépu- gramme. En cas d’insuffisance rénale, la posologie doit être tiales, les phimosis, éventuellement par circoncision.
adaptée à la filtration glomérulaire.
Trois antimicrobiens sont principalement utilisés. Ce sont Les aminopénicillines seules ou associées à l’acide clavula- ceux déjà prescrits dans l’infection basse : nitrofurantoïne nique (inhibiteur des bêtalactamases) restent de bons antibio- (furadantine, furadoïne, microdoïne), cotrimoxazole (Bac- tiques. Ils doivent être prescrits en 3 ou 4 fois par jour sous trim, Eusaprim), céfaclor (alfatil). Cependant, les posologies peine d’avoir des taux au-dessous de la CMI. Cependant, le sont beaucoup plus faibles qu’en cas d’infection déclarée, en nombre grandissant des germes résistants ne permet pas leur une seule prise le soir : nitrofurantoïne 1 mg/kg/j), céfaclor utilisation de première intention avant la connaissance de l’an- 10 mg/kg/j, cotrimoxazole à la dose de 2 mg/kg/j de trimé- tibiogramme. Les céphalosporines de troisième génération sont thoprime et de 10 mg/kg/j de sulfaméthoxazole. Il faut insis- efficaces sur la quasi-totalité des colibacilles et des autres ter sur le fait que l’utilisation du céfaclor est peu validée par germes urinaires. Ce sont les antibiotiques de choix lorsque

Source: http://www.performances-medicales.com/pedia/cptrendu10/jeudi/01.pdf