Medicijnen in de psychiatrie (bron: www

Medicijnen in de psychiatrie (bron: www.e-psychiater.nl)
Uitgangspunten
Medicijnen zijn uit de psychiatrie niet weg te denken, ze staan echter regelmatig in een ongunstig daglicht. Miljoenen mensen hebben ervaren wat een zegen de werking van een antidepressivum kan brengen en nog eens zoveel mensen lijden een waardiger bestaan doordat zij niet meer psychotisch zijn dankzij effectieve medicijnen. Desondanks blijft het voor veel mensen "chemische troep" die zij liever niet willen gebruiken. Dan is er het interessante debat of je met medicijnen jezelf niet meer bent. Veel mensen denken dat het beter is om een depressie zelf te boven te komen, zonder hulpmiddelen. Vooral mensen die gewend zijn alles te controleren, die tobben over beslissingen, kunnen door antidepressiva zo zorgeloos worden dat zij zichzelf niet meer herkennen. Dat kan beangstigend zijn. Wat maakt je tot wie je bent? Hoe zeker ben je van je zaak? Ben jij iemand die altijd.? Wat ontleen je aan je gedachten en opvattingen? In hoeverre spelen gevoelens een rol in wie je bent? Wat is er doorslaggevend in wie je bent en wat je doet? Waar werken die medicijnen op bij het niet meer jezelf zijn? Hoe belangrijk is voor jou het idee dat je medicijnen gebruikt, nodig hebt? Is het zelfgevoel in het geding? Wat ben je precies van mening, hoe kijk jij er tegenaan? Er zijn mensen die vinden dat praten belangrijk is. Veel mensen vinden dat praten wel kan helpen maar dat je het uiteindelijk toch allemaal zelf moet doen. Er zijn mensen die praten helemaal onzin vinden en die liever een pilletje hebben. O ja, die zijn er zeker. Aan de afzet van kalmeringsmiddelen, antidepressiva en middelen die de concentratie verbeteren wordt dat gauw duidelijk. De psychiatrische medicijnen komen groepsgewijs aan bod zoals in het navigatiemenu links is aangegeven. Er worden feiten weergegeven en waar mogelijk ervaringen, in een taal die iedereen begrijpt. Dat is de bedoeling. Antipsychotica
Antipsychotica worden gebruikt voor de behandeling van psychosen ongeacht de oorzaak. Zo worden ze toegepast bij de psychosen die worden gezien bij schizofrenie, maar ook bij manische patiënten die psychotisch zijn, of bij een psychotische depressie. Daarnaast worden antipsychotica vaak gebruikt bij mensen die verward zijn of -in heel lage doseringen- bij onrustige, oudere patiënten. Hoewel antipsychotica dus geschikt zijn om allerlei psychosen tegen te gaan, zijn ze niet voor alle aandoeningen waarbij psychosen voorkomen de beste behandeling. Zo kunnen manische patiënten die psychotisch zijn beter met lithium worden behandeld en is elektroconvulsieve therapie (ECT) effectiever voor depressieve patiënten die psychotisch zijn. De belangrijkste toepassing vinden antipsychotica dan ook in de behandeling van schizofrenie. Daar zijn ze tot nu toe de enige medicijnen die werkzaam zijn gebleken voor de behandeling en het voorkomen van een psychose. Hoewel de antipsychotica worden gegroepeerd op basis van chemische structuur of naar gelang de doseringen die nodig zijn voor een antipsychotisch effect, is het onderscheid niet van praktisch belang. Dergelijke onderverdelingen zullen hier dan ook niet worden gehanteerd. Een indeling die meer praktisch nut lijkt te hebben is de categorisering in de • klassieke, typische, ook wel de "oude" antipsychotica en de • atypische of "nieuwe" antipsychotica. Klassieke antipsychotica worden zo genoemd omdat ze de oorspronkelijke middelen zijn (klassiek zoals bijvoorbeeld in Cola Classic). Omdat ze bijwerkingen hebben die typerend zijn worden de nieuwe antipsychotica, die deze bijwerkingen niet hebben, atypisch genoemd. Klassieke antipsychotica
De klassieke middelen kunnen worden ingezet bij psychose, ongeacht de oorzaak. De werking van antipsychotica berust op hun invloed op de hersenen. De hersenen bestaan uit zenuwcellen. Deze zitten niet aan elkaar vast maar "communiceren" met elkaar doordat het uiteinde van de ene zenuw contact maakt met een andere zenuw door een chemische stof (de neurotransmitter) af te scheiden die zich bindt aan bepaalde ontvangstplaatsen (receptoren). Er zijn intussen meer dan 100 verschillende neurotransmitters bekend, die zich vaak aan meerdere receptoren kunnen binden. De meeste medicijnen werken door deze receptoren (gedeeltelijk) te blokkeren. Op deze wijze kan de invloed die de zenuwen op elkaar hebben worden gereguleerd. Voor schizofrenie geldt dat er zonder medicijnen geen behandeling van de symptomen mogelijk is. Er zijn nogal wat patiënten die hier heel anders over denken. Wanneer zij erg in de war zijn, stemmen horen, waanideeën hebben kunnen we ons voorstellen dat zij niet in de gaten hebben dat zij aan een ziekte lijden. De motivatie om medicijnen te gebruiken is dan vaak gering. Het lukt de familieleden niet om de patiënt te overtuigen dat er iets mis is, vaak wil de patiënt vooral niet naar een psychiater. Die zijn toch maar vaag bezig, denken ze. En als ze gaan, horen ze niks nieuws, namelijk wat iedereen al loopt te zeuren. Dit is (jammergenoeg) redelijk normaal te noemen. Vaak gaat het bij een psychose om een ziekte (kwetsbaarheid) die niet overgaat waarbij het gebruik van medicijnen met soms hinderlijke bijwerkingen onmisbaar is. Uiteindelijk blijkt het in de praktijk mee te vallen. De meeste patiënten hebben last van hun psychose en zijn bereid onder ogen te zien dat zij een ziekte hebben, al gaat daar soms een hele tijd overheen. Dat zij medicijnen nodig hebben is de volgende stap en ondanks de waslijst van bijwerkingen blijken heel veel patiënten de medicijnen best te verdragen. Meestal blijkt dat er door samenwerking met familie en hulpverleners veel aan de kwaliteit van hun leven verbeterd kan worden. Daarnaast zal in de gesprekken met de psychiater, als het goed is, ruimschoots de gelegenheid zijn om "ziekmakende" invloeden te bespreken, te leren onderkennen wat de aanleiding is geweest voor de psychose. Uiteindelijk zal er een verandering bij alle betrokkenen moeten optreden die maakt dat de patiënt zich beter staande kan houden en dat de persoonlijke ontwikkeling weer op gang kan komen. Dopamine is een van de eerst ontdekte neurotransmitters. Deze stof speelt een belangrijke rol bij de ziekte van Parkinson. Bij de ziekte van Parkinson is er een vermindering van dopamine producerende cellen. Bij schizofrenie is er in bepaalde hersengebieden juist een teveel aan dopamine. Wat de oorzaak is van deze balansverstoring is nog niet opgehelderd. Alle klassieke antipsychotica hebben gemeen dat zij de dopamine-receptoren blokkeren. Het goede effect op de psychotische verschijnselen gaat echter (begrijpelijkerwijs) gepaard met min of meer bijwerkingen die op de ziekte van Parkinson gelijken: verminderderde beweeglijkheid en spierstijfheid (Parkinsonisme). Hierdoor en door de hieronder beschreven onverschilligheid die ze veroorzaken worden deze middelen ook neuroleptica genoemd. De antipsychotica die volgens het bovenbeschreven mechanisme werken veroorzaken een bepaald gevoel van onverschilligheid, van bescherming tegen stress; een gevoel dat je niet meer opgefokt raakt. Dit wordt door de meeste patiënten als zeer nuttig ervaren. Dit is dus de gewenste werking van deze middelen: de patiënt kan zich weer beter concentreren, gaat minder op in een eigen gedachtewereld met wanen en/of hallucinaties. Dopamine is in de hersenen waarschijnlijk ook betrokken bij het ingewikkelde proces dat leidt tot een gevoel van beloning, het hèhè, dat-heb-ik-nu-eens- mooi-voor-elkaar gevoel dat ieder mens op z’n tijd nodig heeft. Wanneer door blokkade van de dopamine-receptoren er een tekort aan dit gevoel ontstaat kan dit er toe bijdragen dat de patiënt op zoek gaat naar dit gevoel en bijvoorbeeld drugs gaat gebruiken. Dit leidt van de regen in de drup. Antipsychotica worden gegeven aan mensen die dingen waarnemen die er niet zijn of die er onware of onrealistische overtuigingen op na houden. Voor de buitenstaander zorgen antipsychotica er voor dat de patiënt zich normaler gaat gedragen, minder stemmen hoort of minder waanideeën heeft. Dit hoeft lang niet altijd het geval te zijn. Vele patiënten beschrijven dat de wanen en hallucinaties niet helemaal weg zijn maar dat zij er zich minder zorgen om maken. Iedereen die neuroleptica gebruikt, ook een gezonde proefpersoon, merkt het onverschilligheids-effect. Hoe meer je gebruikt hoe onverschilliger je wordt. Boven een bepaalde hoeveelheid ervaart iedereen deze middelen als zeer onaangenaam. Men voelt zich dan teveel opgesloten. Niemand kan dit beter aangeven dan de patiënt zelf. Het is dus heel belangrijk dat deze medicijnen in een juiste hoeveelheid gebruikt worden. Niet iedere patiënt reageert hetzelfde. De juiste dosering wordt pas na enige tijd gevonden wanneer een afweging kan worden gemaakt van de werking en de bijwerkingen van het middel. Het antipsychotisch effect kan na enkele weken wel beoordeeld worden maar de juiste dosering om een psychose te voorkómen vergt meestal veel meer tijd (maanden). Bijwerkingen
Spierkramp (acute dystonie)
meestal treedt dit aan het begin van een behandeling, plotseling op. De spieren van de ogen, de mond, kaak en hals zijn er dan het vaakst bij betrokken. Als de oogspieren een plotselinge kramp hebben draaien de ogen naar één kant, de patiënt kan ineens niet goed meer zien en niet alleen de patiënt maar ook de omstanders schrikken enorm. Meestal duurt de kramp niet langer dan een uur. Prettiger dan wachten is een injectie met een anticholinergicum. Dat helpt meteen. Deze bijwerking kan meestal voorkómen worden door aan iemand die voor ‘t eerst een (klassiek) antipsychoticum gebruikt tevens een anticholinergicum voor te geven. Abnormale bewegingen (dyskinesie)
van lichte trillerigheid tot spierschokjes die de coördinatie bemoeilijken. Dit treedt vooral op aan de armen en handen. Iemand kan bijvoorbeeld geen kopje thee drinken zonder te morsen. Aan de benen uiten abnormale bewegingen zich vooral als een onvermogen om zittend de benen stil te houden. Ook de lippen en tong kunnen abnormale bewegingen vertonen waardoor de articulatie bemoeilijkt wordt. Spierstijfheid (hypertonie)
leidt ook tot abnormale bewegingen. De patiënt loopt met kleine pasjes, een beetje voorovergebogen en met de armen licht gebogen: kortom als een zombie. De abnormale bewegingen en spierstijfheid reageren, net als de plotselinge kramp, goed op toevoeging van een anticholinergicum Rusteloosheid (akathisie)
uit zich ook door niet goed stil kunnen zitten, maar hier wordt vooral het rusteloze gevoel van binnen bedoeld dat neuroleptica kunnen opwekken. Een veel voorkomende vergissing is dat de patiënt vanwege rusteloosheid nog meer van het antipsychoticum krijgt. Daar wordt het erger van! Een bètablokker werkt goed tegen akathisie. Tardieve dyskinesie
wordt de aandoening genoemd die een gevolg is van langdurig neurolepticagebruik. Hierbij treden, na maanden maar ook soms pas na jaren, abnormale bewegingen op in het gelaat. Het kunnen kauwende of smakkende bewegingen zijn en onwillekeurige bewegingen van de tong. Tegen tardieve dyskinesie is tot op heden geen middel gevonden. De bewegingsstoornis kan bovendien nog lang blijven bestaan nadat het gebruik van het neurolepticum gestaakt is. Het is dus een ernstige en met name voor het sociaal functioneren vervelende bijwerking. Omdat niet iedereen last krijgt van tardieve dyskinesie wordt nog wel eens verzuimd dit risico met de patiënt te bespreken. Hormonale veranderingen
kunnen optreden door verhoging van het prolactinegehalte. Het prolactine is een hormoon dat betrokken is bij de melkafgifte van de borstklier. Neuroleptica kunnen tot vergroting van de borsten leiden en zelfs tot melkafgifte. Ook bij mannen kunnen de borstklieren een beetje opzwellen en in zeldzame gevallen zelfs wat melk afscheiden. Deze bijwerking verdwijnt altijd wanneer met het middel gestopt wordt (en vaak al bij verlaging van de dosis). De hormonale verandering kan ook de menstruele cyclus beïnvloeden tot stoppen van de menstruaties aan toe. Dit kan het idee geven onvruchtbaar te zijn wat kan leiden tot onbeschermde seksuele contacten en zwangerschap. Wel iets om rekening mee te houden! Aan de andere kant lijdt het gebruik van neuroleptica vaak tot een vermindering van menstruatiepijnen. Andere bijwerkingen zijn het gevolg van de werking op andere neurotransmitters dan dopamine. Te noemen zijn: sedatie (slaperigheid), bloeddrukdaling en duizeligheid bij plotselinge houdingsverandering, hartkloppingen, trage ontlasting, droge mond en wazig zien. Deze bijwerkingen treden het meest op aan het begin van de behandeling en verdwijnen vaak daarna. Gewichtstoename
komt veel voor en is niet alleen het gevolg van de verminderde bewegingen bij gelijkblijvende eetlust. Er lijkt een verandering te zijn in de suikerstofwisseling. Onderzoek heeft aangetoond dat juist kunstmatige zoetstoffen de boosdoeners zijn. Vermijd daarom frisdranken, ook als ze "light" genoemd worden, juist daar word je dik van. Het maligne neuroleptica syndroom
Dit is een zeldzame bijwerking die gepaard gaat met erge spierstijfheid en hoge koorts. Het treedt vrijwel alleen bij zeer hoge doseringen op. Zoals het woord maligne (kwaadaardig) aangeeft kan dit syndroom een dodelijke afloop hebben. Acute opname, soms op een Intensive Care, is nodig. Bijwerkingen op het gebied van de seksualiteit (last but not least) Vooral in hoge doseringen treden op bij mannen: verminderd vermogen om een erectie te hebben en vertraagd of niet klaar kunnen komen. Ook is de libido (zin in seks) vaak verminderd. Bij vrouwen is verminderde libido, veranderde kwaliteit of niet kunnen klaarkomen ook beschreven. Hier is echter nog minder van bekend dan van de situatie bij mannen. Patiënten en familieleden (maar ook dokters!) vinden het vaak moeilijk om over deze zaken te praten. Dit kan te maken hebben met de culturele achtergrond. Het is echter geheel normaal om niet over seks en zelfbevrediging te praten met je ouders. Een weigering om bepaalde medicijnen te gebruiken kan met seksuele bijwerkingen te maken hebben. Als de patiënt er uit zichzelf toe in staat is er over te praten zal hij het prettig vinden dat er met begrip naar hem geluisterd wordt. Actief vragen naar deze bijwerkingen hoort tot de taak van de arts die de medicijnen voorschrijft. Verwarde en onrustige patiënten
Hoewel antipsychotica niet de enige medicijnen die werkzaam zijn bij de behandeling van verwarde of onrustige patiënten (de benzodiazepines kunnen daarvoor ook worden gebruikt), zijn zij goed te gebruiken in dergelijke situaties. Het kan gaan om delieren (zie aparte bespreking intoxicatie en delier) die vooral bij oudere patiënten kunne optreden wanneer zij uit hun vertrouwde omgeving worden gehaald, bijvoorbeeld voor een ziekhuisopname. Aangezien met name oudere patiënten nogal eens tegengesteld reageren op benzodiazepines (ze worden juist onrustiger in plaats van kalmer) wordt bij de behandeling van onrustige bejaarden vaak gebruik gemaakt van antipsychotica. De dosering is dan wel veel lager dan bij de behandeling van psychoses bij patiënten met schizofrenie. De achtergrond van atypische / nieuwe antipsychotica
De atypische /nieuwe antipsychotica worden zo aangeduid omdat ze de typerende, kenmerkende bijwerking voor antipsychotica niet hebben. Nadat het eerste antipsychoticum, chloorpromazine, was ontdekt, werd veel onderzoek verricht om na te gaan hoe het werkte zodat andere, soortgelijke middelen gefabriceerd konden worden. Dergelijke studies worden in het algemeen bij proefdieren uitgevoerd. Het bleek dat chloorpromazine een bijzonder soort stijfheid in deze dieren opwekte, catalepsie genaamd. Men meende dat het veroorzaken van catalepsie bij dieren voorspellend was voor een antipsychotisch effect bij mensen. Als een nieuwe stof bij de proefdieren catalepsie teweegbracht, ging men er vanuit dat het bij de mens psychotische verschijnselen zouden verminderen. Op basis van deze gedachte ging men op zoek naar middelen die catalepsie bij proefdieren opwekten. Zo werd een hele reeks stoffen ontwikkeld die alle catalepsie veroorzaakten bij dieren: dat zijn de klassieke / oude antipsychotica. Toch is er een middel, clozapine, als antipsychoticum ontwikkeld ondanks het feit dat het niet tot catalepsie leidde bij proefdieren. Clozapine (Leponex) werd door Sandoz in Zwitserland omstreeks 1960 ontwikkeld als een nieuw antipsychoticum. Het werd in Europa op de markt gebracht en bleek -ondanks het feit dat het geen catalepsie opwekte in dieren- een werkzaam antipsychoticum. Achteraf gezien, wijzen de oude, eerste studies er zelfs op dat clozapine werkzamer was dan de bestaande antipsychotica. Daarnaast leidde clozapine niet tot de parkinsonachtige bijwerkingen (houterigheid) die de andere middelen wel opwekten. Toch werd clozapine niet méér gebruikt dan de andere middelen en wekte het weinig bijzondere belangstelling op. Clozapine viel pas op toen men (in Finland) merkte dat een aantal patiënten dood ging als gevolg van onderdrukking van de aanmaak van witte bloedlichaampjes (hetgeen leidt tot het vatbaar worden voor infecties) door clozapine. Als gevolg van dit gevaarlijke effect werd clozapine in Europa nog maar weinig voorgeschreven. In de Verenigde Staten, waar men in zaken als deze strenger is (althans was) dan in Europa, mocht het helemaal niet meer worden voorgeschreven. Een aantal psychiaters in de Verenigde Staten wilde echter een plaats voor clozapine ingeruimd zien. De controlerende instanties in de VS waren daar slechts toe bereid wanneer aangetoond kon worden dat clozapine werkzamer was dan de andere, bestaande antipsychotica. Zo werd clozapine met chloorpromazine vergeleken bij patiënten met schizofrenie die al jarenlang ziek waren en niet verbeterden op de bestaande antipsychotische middelen: de echt "hopeloze" gevallen dus. In die studie bleek clozapine werkzamer te zijn dan chloorpromazine en verminderde het de klachten bij 30% van deze patiënten (chloorpromazine slechts bij 3%). Bovendien leidde clozapine niet tot parkinsonachtige bijverschijnselen. Patiënten leken ook wat actiever te worden. Hiermee waren belangrijke stappen gezet: In de eerste plaats was er blijkbaar een middel dat patiënten met schizofrenie baatte die niet op andere medicijnen verbeterden. Ten tweede gaf het minder aanleiding tot bijwerkingen dan de bestaande stoffen. Tenslotte bleek dat catalepsie opgewekt bij proefdieren niets met een eventueel antipsychotisch effect bij mensen te maken heeft. In tegendeel, bij nader onderzoek bleek dat catalepsie verband houdt met de bijwerkingen die deze middelen bij de mens produceerden. Geen wonder dat al deze middelen dezelfde, typische, bijwerkingen produceerden. Erger is dat deze vergissing de ontwikkeling van betere antipsychotica (dat wil zeggen, antipsychotica zonder bijwerkingen) decennia lang heeft opgehouden. Een uitgangspunt dat tientallen jaren de basis had gevormd voor het ontwikkelen van geneesmiddelen was foutief gebleken. Door het loslaten van dit valse fundament, deze schijnzekerheid, was de weg weer geopend om echt nieuwe middelen te ontwikkelen. Inmiddels wordt clozapine veel voorgeschreven en gebruikt. In de eerste plaats omdat het zo goed werkzaam is, maar een even belangrijke reden is het dat het veel minder van de nare bijwerkingen vertoont die de typische / oude antipsychotica opwekken. Echter, aan clozapine kleven nadelen. De voornaamste hiervan is dat het bloed geregeld gecontroleerd moet worden omdat clozapine de aanmaak van witte bloedlichaampjes kan onderdrukken. Vandaar dat verschillende farmaceutische bedrijven erop uit zijn een middel de fabriceren dat even werkzaam is als clozapine, even weinig bijwerkingen vertoont, maar niet het risico in zich draagt van onderdrukking van de aanmaak van witte bloedlichaampjes. Dit lijkt goed te lukken. Er zijn op het ogenblik drie van dergelijke middelen in Nederland beschikbaar. De eerste van deze reeks is al enkele jaren in Nederland verkrijgbaar en is ontwikkeld door een Belgisch bedrijf, Janssen Farmaceutica, op basis van wetenschappelijk onderzoek dat uit 1976 stamt (en dus niet met het doel clozapine na te bootsen). Deze stof blokkeert zowel de receptoren van dopamine als van serotonine (een andere belangrijk boodschapperstof in de hersenen). Onderzoek bij proefdieren had namelijk aangetoond dat wanneer naast het dopamine systeem ook het serotonine systeem wordt geblokkeerd, geen catalepsie optreedt. Deze onderzoekers gingen er vanuit dat dit tot minder bijwerkingen bij de mens zou leiden. Studies bij patiënten met schizofrenie bevestigen dit. Op basis van deze studies werd Risperdal (risperidon) ontwikkeld dat onlangs als antipsychoticum op de markt is gebracht. Het vertoont, mits het niet te hoog wordt gedoseerd, inderdaad minder “typische” bijwerkingen, zoals parkinsonisme, dan de klassieke / oude antipsychotica, terwijl het even werkzaam is als de oudere middelen. De tweede (Zyprexa, olanzapine, van de Amerikaanse firma Eli-Lilly) en derde (quetiapine, Seroquel van de Brits/Zweedse firma Astra Zeneca) van deze reeks zijn sinds in 1996 in Nederland verkrijgbaar en lijken in structuur of werkingsmechanisme nogal op clozapine. Beide zijn even werkzaam als de oude, klassieke antipsychotica (althans bij patiënten met schizofrenie), maar geven geen aanleiding tot de bijwerkingen die deze oude middelen in hun bruikbaarheid beperken. Onderdrukking van de aanmaak van witte bloedlichaampjes is bij geen van deze nieuwe medicijnen beschreven. Of deze middelen uiteindelijk evenmin tot tardieve dyskinesie (TD) zullen leiden, zal de tijd moeten leren. Dat ze een vooruitgang betekenen ten opzichte van de klassieke antipsychotica staat echter al vast. De werking van atypische / nieuwe antipsychotica
Hoe de atypische/ nieuwe antipsychotica werken is nog niet duidelijk (maar is wel een vraag waar veel onderzoekers en farmaceutische bedrijven aandacht aan geven). Waarschijnlijk is hun werkzaamheid niet alleen gekoppeld aan een effect op dopamine receptoren, althans niet op de bekende dopamine systemen. Een van de belangrijkste verschillen met de klassieke, oude antipsychotica is dat ze niet alle dopamine systemen blokkeren. Met name lijken zij het dopamine systeem dat verantwoordelijk is voor houding en beweging (en dat verminderd actief is bij de ziekte van Parkinson) met rust te laten. Daardoor wekken ze geen bijverschijnselen op die lijken op de ziekte van Parkinson. Geopperd is dat dit komt door hun invloed op andere hersensystemen zoals serotonine, maar aangetoond is dit nog niet. Atypische / nieuwe antipsychotica zijn evenals de typische / oude antipsychotica, voor zover bekend, veilig bij overdosering. Clozapine is alleen met grote voorzorg te gebruiken vanwege de kans op het onderdrukken van de aanmaak van witte bloedlichaampjes. Wat betreft de nieuwere atypische antipsychotica zijn vooralsnog geen gevaarlijke bijwerkingen of risico's bekend. Bijwerkingen
De bijwerkingen van de atypische/ nieuwe antipsychotica zijn niet die van de typische antipsychotica; ze zijn immers ontwikkeld op basis van het ontbreken van die bijwerkingen. Dystonie, akathisie en parkinsonisme vertonen deze middelen dan ook niet of nauwelijks. Of ze tot tardieve dyskinesie zullen leiden, is nog niet duidelijk. Gevallen van het maligne neurolepticum syndroom zijn wel voor clozapine, maar (nog) niet voor de andere middelen beschreven. Andere bijwerkingen zoals gewichtstoename worden wel gezien. Lijst van atypische antipsychotica
Toepassing
Middelen tegen bijwerkingen
Hoewel alle medicijnen naast een gewenste werking ook hinderlijke bijwerkingen kunnen hebben is het ongebruikelijk om middelen tegen bijwerkingen te geven. De grote uitzondering hierop wordt gevormd door de klassieke antipsychotica. Deze groep medicijnen is nog steeds zo onmisbaar bij de behandeling en het voorkomen van psychose (bijvoorbeeld in het kader van schizofrenie) dat doorgaan met het middel de voorkeur heeft. Er zijn tegen een aantal vaker voorkomende bijwerkingen effectieve middelen beschikbaar die zelf weinig tot geen hinder geven. Akineton (biperideen) is een anti-Parkinsonmiddel. Het helpt onmiddellijk bij intraveneuze injectie door arts, vrij snel bij intramusculaire injectie door arts of verpleegkundige en na een tijdje, een half uur of langer, wanneer het als tablet (2 mg) wordt ingenomen. Het wordt toegepast bij acute dystonie (=plotselinge spierkramp) die kan optreden, vooral aan het begin van het gebruik van een klassiek antipsychoticum. Verschijnselen kunnen zijn: spasme van tong, aangezicht, nek, rug, middenrif. "De kat krabt de krullen van de trap" kan niet meer goed worden uitgesproken. Aan het begin van de behandeling met klassieke antipsychotica is het verstandig altijd biperideen 2x daags 2mg of een ander anticholinergicum zoals dexetimide (Tremblex) 1x daags 0,1 mg of trihexyfenidyl (Artane) te gebruiken om deze bijwerking te voorkomen. Akineton, Tremblex en Artane zijn middelen die met succes kunnen worden toegepast bij Parkinsonisme (= spierstijfheid, verminderde beweeglijkheid). Bij veel last van Parkinsonisme dient men behalve aan verlaging van de dosis van het neurolepticum ook aan clozapine te gaan denken (of een ander atypisch antipsychoticum). Propanolol (een zgn. bètablokker) wordt gegeven tegen akathisie (=onrust, niet stil kunnen zitten) Deze bijwerking, die ondraaglijk kan zijn, treedt vaak op samen met Parkinsonisme maar kan ook optreden zonder dat er duidelijk Parkinsonisme aanwezig is. De dosis (van het neurolepticum) verlagen is het beste maar als de ernst van de toestand dit niet toelaat kan propanolol 20 tot 80 mg per dag goed helpen. Er zijn zeer vele bètablokkers verkrijgbaar. Propanolol (merknaam Inderal) wordt het meest toegepast. Bètablokkers zijn middelen die ook in de cardiologie gebruikt worden ter verlaging van de hartfrequentie en de bloeddruk. Musici en andere artiesten gebruiken het om minder last te hebben van de lichamelijke aspecten van angst en stress (podiumangst: trillen, zweethanden, hartkloppingen). Let op dat bij hoge doseringen het lichaam zich dus niet meer goed kan aanpassen aan plotselinge stress! In de hier aangegeven dosering speelt dit geen noemenswaardige rol. Er is nog geen middel tegen tardieve dyskinesie (=laat optredende bewegingsstoornissen). Dosisvermindering verergert in eerste instantie de tardieve dyskinesie. Dosis verhoging helpt! Dit kan natuurlijk niet de juiste handelwijze zijn. Een ander neurolepticum erbij geven zoals Tiapridal (verder nooit gebruikt) is al even misleidend. Middelen als Akineton kunnen beter gestaakt worden, ze lijken het te verergeren. Clozapine geeft geen tardieve dyskinesie. Als het al niet eerder de tijd was om over te schakelen dan is die nu toch wel aangebroken. Overigens: de patiënten hebben zelf opmerkelijk weinig last van deze bewegingsstoornis. Bromocryptine is een stof die tegengesteld werkt op de dopamine-receptor. Het wordt gebruikt bij het maligne neuroleptica syndroom. Dit treedt meestal op aan het begin van de behandeling maar kan een heel enkele keer ook later optreden. Het neurolepticum dient gestaakt en de dopamine- blokkade moet worden opgeheven. Tegen de spierstijfheid kan tevens dantroleen gegeven worden. Opname, soms op een intensive care en specialistische spoedbehandeling is vereist! benzodiazepines worden elders uitvoerig besproken in het kader van angst en slaapstoornissen. Heftige bijwerkingen van klassieke antipsychotica kunnen een heel angstig gevoel geven. Wanneer iemand niet op de hoogte is van de mogelijke bijwerkingen is dit eens te meer het geval. Een benzodiazepine kan een aanvulling zijn op de bovengenoemde middelen. Bij de behandeling van epileptische aanvallen worden benzodiazepines ook gebruikt, meestal de langwerkende middelen zoals diazepam (Valium) of clonazepam (Rivotril). Epileptische aanvallen kunnen door alle neuroleptica, vooral door clozapine, makkelijker optreden. Anti-depressiva
ontlenen hun naam aan hun affectiviteit in de behandeling van depressieve stoornissen. De betiteling is echter te beperkt, omdat sommige antidepressiva ook werkzaam zijn in de behandeling van angststoornissen zoals paniekaanvallen, fobieën en dwangverschijnselen. De antidepressiva zijn onder te verdelen in oude en nieuwe middelen. De oude zijn de tricyclische middelen en monoamine-oxidase (MAO) remmers. Zij remmen algenmeen de heropname of vertragen de afbraak van neurotransmitters. De nieuwe middelen zijn ontwikkeld om de beschikbaarheidheid van één of twee neurotransmitters te verhogen, zij doen dit door specifiek de heropname te remmen. Ondanks de vele verschillen tussen oude en nieuwe antidepressiva en de verschillen onderling zijn de overeenkomsten tussen de antidepressiva opvallender, namelijk: • Alle antidepressiva zijn ongeveer even werkzaam voor de behandeling van depressies Na vier tot zes weken behandeling is een duidelijke vermindering van de depressieve verschijnselen bij 60-70% van de patiënten merkbaar (de ernst van de klachten is gemiddeld met de helft verminderd). Het maximale effect treedt pas na twaalf weken behandeling op. • Geen van de antidepressiva werkt meteen Antidepressiva werken niet onmiddellijk: een merkbare vermindering van de klachten wordt pas duidelijk na één tot twee weken behandeling. Meestal nemen eerst de problemen met het slapen af (de patiënt slaapt gemakkelijker in en wordt minder vroeg 's morgens wakker) en -indien aanwezig- de angstsymptomen. • Alle antidepressiva vertonen bijwerkingen Hoewel de veiligheid van de verschillende antidepressiva verschilt, vertonen zij alle in meer of mindere mate bijwerkingen. • Bij mensen die niet aan een depressie lijden, hebben antidepressiva geen effect op de stemming Gezonde mensen gaan zich er dus niet beter of "high" van voelen. Daarom is geen van de antidepressiva verslavend. • Gewenning aan de werkzaamheid treedt niet op Dat wil zeggen: de effectiviteit van de antidepressiva vermindert niet, zelfs niet na jarenlang gebruik (of dit ook voor de alle nieuwe antidepressiva geldt is nog niet onderzocht). Nieuwe anti-depressiva (SSRI’s)
De nieuwe generatie antidepressiva is niet bij toeval ontdekt, maar ontwikkeld op basis van een specifieke theorie. Het werd in de zeventiger jaren duidelijk dat de oude heropnameremmers (overwegend tricyclische middelen) werkzaam leken door de heropname van serotonine en noradrenaline in de zenuwuiteinden te blokkeren, terwijl hun bijwerkingen voor een groot deel het gevolg waren van de blokkade van cholinerge systemen. Deze bijwerkingen zijn voor de patiënt vervelend: droge mond, moeilijk plassen (bij mannen), duizeligheid en hartkloppingen. Belangrijker is dat deze anticholinerge (bij)werking tot levensgevaarlijke gevolgen leidt bij overdosering. In een aantal farmaceutische bedrijven besloot men daarom middelen te ontwikkelen die wel depressies konden tegengaan, maar die minder tot geen aanleiding zouden geven tot (anticholinerge) bijwerkingen en niet gevaarlijk zouden zijn bij overdosering. Dit is goed gelukt. De nieuwe antidepressiva werken door de heropname van alleen serotonine te blokkeren, de zogenaamde selectieve serotonine heropnameremmers of SSRI's (de meeste van de nieuwe middelen). Sommige remmen de heropname van zowel serotonine als noradrenaline, de serotonine-noradrenaline heropname remmers of SNRI's. Geen van alle blokkeert het cholinerge systeem in hoge mate. Met name dit laatste aspect onderscheidt hen dus van de oude heropnameremmers. Alle nieuwe antidepressiva worden snel via de darmen opgenomen en bereiken binnen enkele uren de maximale hoeveelheden in het bloed. De meeste middelen blijven lang (1 dag) tot zeer lang (6 dagen) in het bloed. Zij hoeven dus maar eenmaal daags te worden ingenomen. Afhankelijk van de bijwerkingen kunnen zij 's avonds of 's morgens worden ingenomen. Wanneer slapeloosheid optreedt kunnen zij het beste 's morgens worden ingenomen. Bij misselijkheid is 's avonds voor het slapen beter (de patiënt slaapt dan door de misselijkheid heen). Alle nieuwe (serotonine) heropname remmers beïnvloeden de werking van de lever. Aangezien de lever verantwoordelijk is voor de afbraak van vele lichaameigen-, maar ook lichaamsvreemde stoffen, zoals bijvoorbeeld medicijnen, kunnen sommige van de nieuwe heropnameremmers de afbraak van andere medicijnen veranderen. Het blijkt dat zij met name de afbraak verminderen van bloeddrukverlagende medicijnen en van antipsychotica. Wanneer patiënten dergelijke middelen gebruiken in combinatie met een van de nieuwe serotonine heropnameremmers, is voorzichtigheid geboden. bijwerkingen
• Ook de nieuwe antidepressiva geven aanleiding tot bijwerkingen. Deze zijn voor alle min of meer dezelfde en hangen samen met hun effect op het serotonine systeem: misselijkheid, hoofdpijn en soms migraine. • Daarnaast treedt aanvankelijk nogal eens onrust op. Er bestaan marginale verschillen in de mate waarin de middelen deze effecten vertonen. De bijwerkingen zijn met name bij het begin van de behandeling aanwezig aangezien er enige gewenning voor optreedt. • Sommige van deze middelen kunnen ook seksuele bijwerkingen vertonen, zoals moeite met klaarkomen, impotentie en verminderde seksuele interesse. • Bijwerkingen die optreden bij gebruik van de oude heropnameremmers, zoals droge mond, wazig zien, hartkloppingen, duizeligheid, moeite met plassen, vertonen zij niet of nauwelijks. voorzorgsmaatregelen
Als grootste voordeel van de nieuwe heropnameremmers geldt dat zij veilig zijn. Zelfs bij hoge overdoseringen zijn zij, mits niet met andere middelen gecombineerd, niet (levens)gevaarlijk. Dood door overdosis met een van de nieuwe heropnameremmers is (bijna) nooit beschreven. Deze medicijnen zijn echter wel gevaarlijk wanneer zij worden gecombineerd (ook bij gewone doseringen) met MAO-remmers en -in mindere mate- met de oude heropnameremmers. Tenslotte: geen van de nieuwe antidepressiva leidt tot suïcide. Verschillende berichten als zou met name behandeling met Prozac (fluoxetine) of Seroxat (paroxetine) suïcide in de hand werken, zijn alle ongegrond gebleken. Verslavend zijn zij evenmin. Of de werkzaamheid van deze middelen over de tijd afneemt, is voor de meeste middelen (zij bestaan immers nog kort) niet goed onderzocht. bloedspiegelbepaling
Het bepalen van de hoeveelheid nieuwe antidepressiva in het bloed heeft geen zin. Voor geen van deze middelen is aangetoond dat er een verband bestaat tussen de hoeveelheid van het middel in het bloed (de bloedspiegel) en de mate van werkzaamheid. voorzorgen
De nieuwe antidepressiva kunnen zonder bepaalde voorzorgsmaatregelen worden voorgeschreven. Er zijn geen patiënten die deze middelen bij voorbaat niet zouden mogen gebruiken. Voorzichtigheid is echter geboden bij patiënten die al andere middelen gebruiken, zoals bijvoorbeeld middelen tegen hoge bloeddruk. De meeste van de serotonine heropnameremmers kunnen namelijk de werking van dergelijke middelen beïnvloeden. Omdat de heropnameremmers ook na stoppen van gebruik nog enkele dagen tot weken in het bloed blijven, is het nodig om twee weken te wachten voordat men na het gebruik van een SSRI een MAO-remmer kan toepassen. Voor Prozac geldt zelfs een wachtperiode van zes weken. Achtergrond van tricyclische anti-depressiva
Zoals zoveel geneesmiddelen in de psychiatrie zijn de oude heropnameremmers bij toeval ontdekt. Nadat chloorpromazine (ook bij toeval) was ontdekt als antipsychoticum ging men op zoek naar soortgelijke middelen. Hiertoe probeerde men stoffen te maken die qua chemische structuur op chloorpromazine leken. Een dergelijk preparaat werd in 1954 gefabriceerd, imipramine (Tofranil) genaamd. Imipramine bleek echter niet de psychotische verschijnselen van de patiënten te verbeteren, maar wel voelden zij zich een stuk beter. Bij nader onderzoek bleek dat imipramine dit effect met name vertoonde bij patiënten die aan een ernstige depressieve stoornis leden. Een antidepressivum was geboren. In navolging op imipramine werd een reeks antidepressiva gefabriceerd die wat betreft chemische structuur, werking en bijwerkingen niet wezenlijk van imipramine verschillen. Deze stoffen worden vanwege hun gemeenschappelijke chemische structuur ook wel de tricyclische antidepressiva genoemd (deze bestaat namelijk uit drie koolstofringen: tri-cyclisch). Later zijn er ook middelen met vier koolstof ringen ontwikkeld: de tetracyclische (tetra=vier) antidepressiva. Deze verschillen echter nauwelijks van de tricyclische antidepressiva. Al deze middelen zijn uitstekende medicijnen ter behandeling van depressies. Er zijn nog geen stoffen gevonden die effectiever zijn dan deze al dertig tot veertig jaar oude geneesmiddelen. Imipramine is van groot belang geweest in de psychiatrie. Depressie is een veel voorkomende aandoening, die in sterk uiteenlopende gradaties van ernst kan optreden. Voordat imipramine beschikbaar was, bestond de behandeling van depressies uit elektroconvulsieve therapie (ECT, ook wel elektroshock genoemd). Hoewel deze behandeling nog altijd de meest snelle en werkzame manier is om een depressie te behandelen, kleefden met name vroeger veel nadelen aan ECT. In de vijftiger jaren, toen imipramine beschikbaar kwam, werd ECT nog zonder verdoving, of algehele narcose toegepast en was daardoor zeer beangstigend voor patiënten. Aangezien ECT, ook nu nog, een ingrijpende vorm van behandeling is (al is het alleen maar vanwege de narcose die iedere keer nodig is), was de beschikbaarheid van een pil die depressies kon behandelen een uitkomst. De oude antidepressiva / oude heropnameremmers verschillen onderling niet in de manier waarop zij werken noch in de mate waarin zij werkzaam zijn. Zij oefenen hun werking uit door de heropname van verschillende boodschapperstoffen in de zenuwuiteinden te blokkeren. Boodschapperstoffen worden door de ene zenuw uitgescheiden om een boodschap, een signaal, over te brengen naar een tegenoverliggende zenuw. Zenuwen worden gescheiden door een kleine spleet, synaps genoemd. Zo'n ruimte is belangrijk omdat, wanneer alle zenuwen zomaar aan elkaar vast zouden zitten, voortdurend signalen zouden worden afgegeven zonder dat er een manier zou zijn om deze af te remmen. Om een signaal over te brengen van de ene naar de andere zenuw moet een zenuw eerst een boodschapperstof afscheiden die dan via die synapsspleet naar de andere zenuw beweegt. Hoewel dit snel gaat, duurt het net even langer dan wanneer het signaal ononderbroken van zenuw naar zenuw zou kunnen gaan. Door deze vertraging in te bouwen kan het lichaam de signalen reguleren, besturen en in de hand houden. Bij de andere zenuw aangekomen, hecht de boodschapperstof zich aan een ontvangstplaats, een receptor genaamd. Hierbij is de boodschapperstof het beste als een sleutel voor te stellen en de receptor het slot. Wanneer de sleutel in het slot zit, komt het signaal tot stand. Om te voorkomen dat deze boodschapperstoffen voortdurend aan deze receptoren blijven kleven, worden deze, of afgebroken, of weer (uit zuinigheid) terug opgenomen in de zenuw waar ze vandaan kwamen. Dit laatste proces heet heropname. De antidepressiva verhinderen de heropname van een aantal van deze boodschapperstoffen. Het gaat hierbij wat betreft de oude antidepressiva om voornamelijk twee stoffen: serotonine en noradrenaline . De antidepressiva zorgen er dus voor dat serotonine en noradrenaline langer in de synapsspleet blijven omdat zij niet meteen terug opgenomen worden in de zenuw. Mogelijk dat zij daardoor ook langer een signaal afgeven. Hoewel wij weten hoe de antidepressiva werken, is het niet duidelijk of het blokkeren van de heropname ook daadwerkelijk leidt tot de vermindering van de depressieve klachten. Waarschijnlijk heeft het antidepressieve effect van deze middelen niet direct te maken met het belemmeren van de heropname van serotonine en noradrenaline, maar met aanpassingen in de zenuwbanen. Deze adaptaties uiten zich in verminderde gevoeligheid van sommige en toegenomen gevoeligheid van andere zenuwbanen. Dergelijke effecten komen niet binnen een dag tot stand maar duren waarschijnlijk een tot twee weken. Vandaar dat de vermindering van de depressieve klachten niet onmiddellijk optreedt, maar een tot twee weken op zich laat wachten. De oude heropnameremmers worden alle goed opgenomen uit de darm en kunnen als pillen of tabletten worden ingenomen. De meeste van deze middelen bereiken 2-4 uur na inname de maximum hoeveelheid in het bloed. Zij blijven meestal redelijk lang in het lichaam en kunnen daarom een tot tweemaal per dag worden ingenomen (meestal voor het slapen, omdat dit het slapen bevordert en de last van de bijwerkingen vermindert). Bijna alle oude heropnameremmers worden in de lever omgezet tot (actieve) afbraakproducten. Deze afbraakproducten zijn zelf als antidepressiva werkzaam en ook als zodanig verkrijgbaar. Zo is desimipramine (Pertrofan) het afbraakproduct van imipramine (Tofranil) en nortriptyline (Nortrilen) dat van amitryptiline (Sarotex, Tryptizol). De afbraakproducten vertonen minder bijwerkingen dan de stoffen waar zij vanaf stammen; dus desimipramine heeft minder bijwerkingen dan imipramine en nortriptyline minder dan amitryptiline. Alle oude heropnameremmers worden via de nieren in de urine uitgescheiden. Bijwerkingen
De bijwerkingen die door alle oude antidepressiva / heropnameremmers worden veroorzaakt, hangen voor een groot deel samen met de eigenschap van deze middelen choline receptoren te blokkeren. Dit effect is waarschijnlijk niet noodzakelijk voor de antidepressieve werking van deze middelen. Deze zogenaamde anticholinerge activiteit van de oude antidepressiva/ heropnameremmers uit zich in de volgende bijwerkingen: droge mond, droge huid, wazig zien, verstopping, hartkloppingen, trillen, moeilijker urineren. Bij oudere patiënten kan ook verwardheid optreden. Deze bijwerkingen, hoewel onaangenaam, zijn op zich niet gevaarlijk. Bij patiënten met glaucoom (verhoogde druk in de oogbol) kan de oogboldruk echter gevaarlijk stijgen. Daling van de bloeddruk bij plotseling opstaan, hetgeen zich ook kan uiten in duizeligheid of zelfs vallen (met name bij oudere patiënten) is ook een bijwerking van deze middelen. Deze bijwerkingen treden met name bij de hogere doseringen op. De gevoeligheid voor deze bijwerkingen verschilt sterk van persoon tot persoon; wie er last van krijgen, is van te voren moeilijk te voorspellen. Bij patiënten die een ritmestoornis van het hart hebben, kunnen de oude heropnameremmers deze verergeren (bij hele hoge doseringen kunnen zij ook bij gezonde mensen ritmestoornissen in het hart opwekken). Ritmestoornissen van het hart komen meestal bij oudere patiënten voor: vandaar dat het niet ongebruikelijk is om bij oudere patiënten alvorens te behandelen met een oude heropnameremmer eerst een elektrocardiogram (hartfilmpje) te maken om er zeker van de zijn dat de patiënt niet al ritmestoornissen heeft. Patiënten met een ritmestoornis van het hart kunnen de oude heropnameremmers beter niet gebruiken. Bij patiënten bekend met epilepsie kunnen de antidepressiva de kans op epileptische aanvallen vergroten: zij kunnen op zich wel aan deze patiënten worden voorgeschreven, maar dan in lagere doseringen. Sommige van de oude antidepressiva/ heropnameremmers zijn (met name in het begin van de behandeling) versuffend. Tenslotte kunnen al deze middelen aanleiding geven tot seksuele bijwerkingen: problemen met het krijgen van een erectie, het houden ervan en moeilijker klaar komen. Voorzorgsmaatregelen
Het grootste nadeel van de oude heropnameremmers is dat zij bij overdoseringen, zoals in het geval van suïcidepogingen, onveilig zijn: er kunnen levensgevaarlijke effecten optreden. Deze zijn met name een versterking van de bijwerkingen: hartritme-stoornissen, epileptische aanvallen, extreme verwardheid en bewusteloosheid. De heropnameremmers zijn niet verslavend. De werkzaamheid van deze middelen neemt niet af na verloop van tijd. Bloedspiegelbepaling
De hoeveelheid van de oude heropnameremmers in het bloed (de zogenaamde bloedspiegel) kan worden bepaald. Van sommige van deze middelen (imipramine, clomipramine, desimipramine en nortryptiline) is bekend welke hoeveelheid in het bloed nodig is voor een antidepressieve werking. Door de bloedspiegel van deze middelen te bepalen, kan dus onderzocht worden of er genoeg medicijn in het bloed is voor het verminderen van de depressieve verschijnselen. Dit is met name nuttig wanneer een patiënt niet duidelijk op de medicijnen verbetert en de arts wil weten of de dosis verder moet worden verhoogd. Wanneer een patiënt wel is verbeterd maar tevens veel last van bijwerkingen heeft, komt bepaling van de bloedspiegel eveneens van pas: is de bloedspiegel te hoog dan kan deze zonder veel gevaar voor inboeten aan werkzaamheid worden verlaagd. Voorzorgen
Liever niet gebruiken bij mensen die eerder een hartinfarct hebben doorgemaakt Voorafgaande aan de behandeling met de oude heropnameremmers zijn in het algemeen geen bijzondere voorzorgen nodig. Als enige uitzondering geldt dat bij patiënten ouder dan 40 jaar het maken van een elektrocardiogram (hartfilmpje) ter uitsluiting van hartritme-stoornissen wordt aanbevolen. Bij patiënten met epilepsie dient lager te worden gedoseerd. Patiënten die een hartinfarct hebben doorgemaakt kunnen beter niet met de oude heropnameremmers worden behandeld. Ook patiënten waarvan bekend is dat zij lijden aan een vergrote prostaat worden bij voorkeur met andere antidepressiva behandeld (bijvoorbeeld de nieuwe heropname remmers). Bij patiënten met glaucoom lijkt het eveneens verstandiger voor de nieuwe antidepressiva te kiezen. De oude heropnameremmers beïnvloeden de effecten van andere medicijnen, hoewel zij er wel mee gecombineerd kunnen worden. Zo kunnen zij de hoeveelheden van antipsychotica in het bloed doen stijgen. Het effect van sommige bloeddrukverlagende middelen kan verminderen. Lijst van oude / triclyclische middelen
Toepassingen
• Manisch-depressieve stoornis zie bipolaire stoornis • Afhankelijke Persoonlijkheidsstoornis Toepassing oude / tricyclische middelen bij paniekstoornis en agorafobie
Een toepassingsgebied voor enkele antidepressiva is de behandeling van paniekstoornissen en fobieën. Hiervoor zijn van de oude antidepressiva/ oude heropnameremmers alleen imipramine en clomipramine goed onderzocht. Net als bij de behandeling van depressies wordt hun effect pas duidelijk na 1-2 weken: dan pas zal de patiënt merken dat de paniekaanvallen minder vaak optreden, om uiteindelijk na een aantal weken bij 70% van de behandelde patiënten geheel te verdwijnen. Dit effect treedt ook op bij patiënten die last van paniekaanvallen hebben maar die niet depressief zijn. In het begin van de behandeling kunnen de paniekaanvallen in ernst en frequentie toenemen; na verloop van tijd verdwenen zij echter geheel. De aanvankelijke toename van de paniekaanvallen is dus een tijdelijk fenomeen. Toepassing oude / tricyclische middelen bij depressieve stoornis
De oude antidepressiva/ oude heropnameremmers zijn werkzaam bij de behandeling van depressies. Na vier tot zes weken verminderen zij de depressieve verschijnselen bij 60-70% van de patiënten tot de helft. Placebo (= nepmedicijn) heeft dit effect bij ongeveer 30%. De werkzaamheid van alle oude antidepressiva/ oude heropnameremmers is gelijk. Welke van deze middelen voor de behandeling van een depressie wordt gekozen, hangt dan ook af van de voorkeur van de arts en patiënt. De oude antidepressiva/ oude heropnameremmers kunnen ook worden gebruikt voor het voorkomen van nieuwe depressies (hoewel dit eigenlijk alleen goed onderzocht is voor imipramine, is geen reden aan te nemen dat dit niet ook voor de andere antidepressiva geldt). Met name bij patiënten waarbij vaak een depressie terugkeert is doorbehandeling met antidepressiva werkzaam in het voorkomen van nieuwe depressies. Terwijl zonder voortzetting van de behandeling 80% van dergelijke patiënten binnen twee jaar opnieuw een depressie krijgt, is dit met doorbehandeling met antidepressiva slechts 20%. Toepassing oude / tricyclische middelen bij dwangstoornis
Uniek voor clomipramine (Anafranil) is dat het als enige van de oude antidepressiva/ oude heropnameremmers werkzaam is bij behandeling van dwangverschijnselen. Imipramine, desimipramine en nortryptiline zijn dit niet. De vermindering van de dwangverschijnselen door clomipramine treedt ook op bij patiënten die niet depressief zijn. Toepassing oude / tricyclische middelen bij afhankelijke persoonlijkheidsstoornis.
Bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen spelen medicijnen een bescheiden rol. Meestal dienen zij om tijdelijk verlichting te brengen bij verschijnselen als angst en slapeloosheid of bijkomende depressiviteit. Medicijnen dien dus niet als tegen een persoonlijkheidsstoornis maar ter ondersteuning tijdens een behandeling. Antidepressiva kunnen helpen tegen angst en somberheid. Van paniekaanvallen bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis is aangetoond dat imipramine (een klassiek tricyclisch middel) gunstig effect heeft. Nieuwe antidepressiva kunnen net zo goed zijn maar zijn minder goed wetenschappelijk onderzocht voor deze indicatie. MAO-remmers achtergronden
Mono-amine oxidase remmers zijn bij toeval ontdekt. In dit geval was men op zoek naar een nieuw middel ter behandeling van tuberculose (TBC) toen in 1953 een oplettende arts (het barstte in de vijftiger jaren van de oplettende artsen, zeker in Frankrijk) merkte dat de patiënten met TBC zich beter gingen voelen. Dat gebeurde niet omdat de TBC overging, want het middel was daar niet geschikt voor, maar omdat het de stemming van depressieve tuberculose patiënten verbeterde. Oplettende artsen eigen, werd het preparaat aan depressieve patiënten gegeven die geen TBC hadden en inderdaad: de depressieve verschijnselen klaarden op. Het eerst ontdekte middel, iproniazide lijkt in chemische structuur dan ook op een stof die wel werkzaam is tegen TBC. Hierop volgde een (kleine) serie van dergelijke stoffen, die alle werkzame antidepressiva zijn. Deze medicijnen, hoewel net zo werkzaam als de heropnameremmers, zijn vanwege de kans op gevaarlijke bijwerkingen in ons land niet populair geworden en op het ogenblik slechts met moeite te verkrijgen. In de Verenigde Staten en in Engeland worden zij daarentegen veel gebruikt. Terecht, want met kennis van zaken gebruikt, zijn zij een belangrijke aanvulling op de heropnameremmers. Werking van MAO-remmers
Zoals beschreven bij de werking van de oude antidepressiva/ heropnameremmers worden boodschapperstoffen van de ene zenuw uitgescheiden om een signaal over te brengen naar de tegenoverliggende zenuw. Deze boodschappers worden uitgescheiden in de synapsspleet tussen de twee zenuwuiteinden. Om ervoor te zorgen dat weer een nieuw signaal kan ontstaan, worden de boodschapperstoffen hetzij afgebroken terwijl zij zich in de synapsspleet bevinden, dan wel heropgenomen in het uiteinde van de zenuw. De afbraak van deze boodschapperstoffen wordt verricht door een bepaalde stof, een enzym genaamd. Dit enzym heet monoamine-oxidase (afgekort MAO). De MAO- remmers remmen, zoals de naam zegt, dit enzym, waardoor de afbraak van de boodschapperstoffen wordt verhinderd. De belangrijkste stoffen waarvan de afbraak wordt belemmerd, zijn serotonine en noradrenaline maar er is ook een verminderde afbraak van dopamine. De MAO-remmers bereiken dus, zij het op een andere wijze, hetzelfde doel als de heropnameremmers: het verhogen van de hoeveelheid serotonine en noradrenaline in de ruimte tussen de zenuwen. Waarschijnlijk verminderen zij de depressieve klachten dan ook door dezelfde aanpassingen teweeg te brengen die door de heropnameremmers worden bereikt. Het is waarschijnlijk geen toeval dat net als bij de heropnameremmers het bij de MAO-remmers een tot twee weken duurt (mogelijk zelfs langer: 3-4 weken) tot de depressieve verschijnselen aantoonbaar verminderen. De MAO-remmers worden goed door de darmen opgenomen en bereiken na 2-4 uur de maximale hoeveelheid in het bloed. Zij blijven niet zo lang in het lichaam (meestal 6 tot 12 uur) en moeten daarom twee tot driemaal per dag worden ingenomen. De MAO-remmers worden afgebroken in de lever tot inactieve stoffen en via de nieren in de urine uitgescheiden. bijwerkingen
De bijwerkingen van de oude MAO-remmers zijn de voornaamste reden dat zij weinig worden toegepast. Waarschijnlijk verhinderen de MAO-remmers ook de afbraak van de stof tyramine, die veel in het voedsel voorkomt. Tyramine is een voorloper van stoffen die -onder andere- tot een stijging van de bloeddruk leiden. Omdat de afbraak van tyramine door MAO-remmers wordt belemmerd, neemt de hoeveelheid van deze bloeddrukstijgende stoffen toe. Wanneer een patiënt die behandeld wordt met MAO-remmers voedsel of drank gebruikt waar tyramine in zit, kan bloeddrukverhoging optreden. De bloeddrukstijging is gevaarlijk omdat als gevolg hiervan hersenbloedingen kunnen optreden (de eerste verschijnselen zijn vaak ernstige hoofdpijn, al dan niet gepaard gaande met misselijkheid en braken). Wanneer de patiënt zich echter aan het dieet houdt, is de kans op zo'n bloeddrukstijging nihil. Naast deze bijwerking vertonen de MAO-remmers nog een aantal meer onschuldige, maar wel onaangename bijwerkingen. Zo kunnen zij aanleiding geven tot slapeloosheid, hyperactiviteit, gewichtstoename, het vasthouden van vocht en duizeligheid bij plotseling gaan staan (vanwege daling van de bloeddruk). Dit laatste is tegen te gaan door veel te drinken, zout te eten of steunkousen te dragen. Voorzorgsmaatregelen
Met zorg gebruikt, zijn de MAO-remmers veilig. Bij onzorgvuldig gebruik, wanneer men zich niet strikt aan het dieet houdt, of bij overdoseringen in het geval van suïcidepogingen, zijn zij echter levensgevaarlijk.Verschijnselen van overdosering zijn: onrust, waarna te hoge of juist te lage bloeddruk optreedt, gevolgd door temperatuurstijging, hartkloppingen, spiertrekkingen, epileptische aanvallen en bewusteloosheid. Verslavend zijn de MAO-remmers niet. De werkzaamheid neemt niet af na verloop van tijd. Bloedspiegelbepaling
Bepaling van de hoeveelheid van de oude MAO-remmers is zeer omslachtig en niet zinvol. Voorzorgen
De MAO-remmers kunnen alleen aan patiënten worden gegeven van wie bekend is dat zij zich goed aan het dieet zullen houden, kortom patiënten waarmee afspraken te maken zijn. MAO-remmers kunnen niet worden gecombineerd met bepaalde bloeddrukverlagende middelen, met geen van de heropnameremmers, opwekkende middelen en natuurlijk tyramine-bevattende spijzen en dranken. Dus alleen te gebruiken door mensen: • die zich strikt aan een dieet kunnen houden • die geen andere antidepressieve medicijnen gebruiken • die de laatste 2-6 weken geen antidepressieve medicijnen hebben gebruikt • bij wie andere antidepressiva hebben gefaald Lijst van MAO-remmers
Toepassingen
Toepassing MAO-remmers bij paniekstoornis en agorafobie.
De MAO-remmer fenelzine (Nardil) verbetert de verschijnselen van een paniekstoornis. Aangezien er alternatieven voorhanden zijn in de zin van (serotonine) heropnameremmers, is de rol van fenelzine bij deze aandoening beperkt tot behandeling van patiënten die niet vooruitgaan op heropnameremmers. Toepassing MAO-remmers bij depressieve stoornis.
De MAO-remmers zijn werkzaam in de behandeling van een depressieve stoornis. Qua mate van werkzaamheid verschillen zij niet van de heropnameremmers. Toch worden zij vanwege hun bijwerkingen gewoonlijk niet toegepast voor de behandeling van ongecompliceerde depressies. De primaire toepassing van de MAO-remmers is de behandeling van depressieve patiënten die niet verbeteren met een heropnameremmer. Dergelijke patiënten blijken vaak nog wel te kunnen herstellen wanneer een MAO-remmer wordt gebruikt. Dit komt mogelijk omdat de MAO-remmers via een andere weg hetzelfde biologische effect bereiken als de heropnameremmers. In ons land zijn alleen tranylcypromine (Parnate) en fenelzine (Nardil) beschikbaar en dan alleen nog wanneer de behandelaar er een zogenaamde bewustzijnsverklaring voor schrijft. atypische depressie
Een andere toepassing van de oude MAO-remmers is de behandeling van atypische depressies, gekenmerkt door toegenomen in plaats van verminderde slaap, toegenomen in plaats van verminderde eetlust, overgevoeligheid voor afwijzing door anderen en een sombere stemming die opklaart wanneer er iets leuks gebeurt. Hoewel de MAO-remmers voor de behandeling van deze vorm van depressie geschikt zijn, wordt hun toepasbaarheid beperkt door hun bijwerkingen en het feit dat een goed alternatief voorhanden is in de hoedanigheid van de nieuwe serotonine heropnameremmers. Toepassing MAO-remmers bij Sociale fobie.
De MAO-remmers fenelzine (Nardil) verbetert de verschijnselen van een sociale fobie. Aangezien er alternatieven voorhanden zijn in de zin van (serotonine) heropnameremmers, is de rol van fenelzine bij deze aandoening beperkt tot behandeling van patiënten die niet vooruitgaan op heropnameremmers. Stabilisatoren
Stabilisatoren worden zo genoemd omdat ze de pieken (manie) en dalen (depressie) in de stemming van patiënten met manisch-depressieve stoornis afvlakken, anders gezegd: ze stabiliseren het gemoed. Bij mensen waarbij de stemming op zich redelijk stabiel is (die dus geen uitgesproken pieken en dalen vertonen) hebben deze middelen weinig tot geen effect. De drie thans bekende stemmingsstabilisatoren zijn geschikt voor: • de behandeling van de (hypo)mane en depressieve episodes bij patiënten met een manisch-depressieve stoornis • het voorkomen van manische en depressieve episodes bij patiënten met een manisch-depressieve stoornis Van de drie stemmingsstabilisatoren is lithium de bekendste. Het wordt sedert de jaren vijftig gebruikt ter behandeling en voorkoming van manische en depressieve episodes. De andere twee middelen zijn oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van epilepsie (vallende ziekte). De afgelopen decennia is echter duidelijk geworden dat zij ook werkzaam zijn bij de behandeling en het voorkomen van manische en depressieve episodes bij patiënten met een manisch-depressieve stoornis. Deze middelen zijn carbamazepine (Tegretol) en valproïnezuur (Depakine). De lijst is intussen uitgebreid zie overige stabilisatoren Achtergrond van lithium
Lithium is een zout en lijkt als zodanig op natrium (een onderdeel van keukenzout). In de vorige eeuw werd lithium al toegepast als kalmerend middel, onder andere bij manische patiënten. In een studie waar lithium werd gebruikt om een bepaalde biochemische reactie op te wekken in proefdieren, bleken deze dieren aanmerkelijk rustiger te worden toen ze lithium kregen. De onderzoeker, Dr. Cade, besloot lithium te geven aan drukke, psychiatrische patiënten. Het bleek dat lithium met name kalmerend werkte bij de manische patiënten uit deze groep. Werking van lithium
Wanneer lithium bij manische patiënten wordt toegepast, heeft het geen onmiddellijk effect, maar moet eerst een voldoende hoeveelheid in het bloed worden opgebouwd. Dit duurt meestal enkele dagen tot een week. Voor de behandeling van acute manische toestandsbeelden moet de hoeveelheid lithium in het bloed (de zogenaamde bloedspiegel) binnen een bepaald bereik liggen, te weten tussen de 1,0 en 1,2 mg/l. Lithium is, mits in voldoende hoeveelheid gebruikt, in 70% van de gevallen werkzaam bij acute manische periodes. Wanneer lithium wordt gebruikt ter voorkoming van manische en depressieve episodes, kan men met minder lithium toe: de lithiumconcentratie in het bloed dient dan tussen de 0,6 en 1,0 mg/l te bedragen (beter is tussen 0,8 en 1,0 mg/l). Wanneer het consequent (dagelijks) wordt gebruikt, zal lithium in tweederde van de gevallen manische en depressieve episodes voorkomen bij patiënten met manisch-depressieve stoornis. Het werkingsmechanisme van lithium is niet opgehelderd. Waarschijnlijk bestaat een verband met de invloed van lithium op de stabiliteit van de zenuwmembraan. Ook is geopperd dat lithium werkt door de geleiding in bepaalde (serotonerge) zenuwbanen te veranderen. Hoewel het onduidelijk is hoe lithium werkt, is het onomstotelijk aangetoond dat het werkt. Lithium wordt volledig en gemakkelijk uit de maag en darm opgenomen. De grootste hoeveelheden in het bloed treden 2 à 4 uur na inname op. Lithium wordt in het hele lichaam verspreid en vrijwel volledig door de urine uitgescheiden. Dit gebeurt meestal binnen 6 à 12 uur na inname. Daardoor moet lithium (tenzij een “slow release” preparaat wordt gebruikt) 3 tot 4 maal per dag worden ingenomen. Aangezien de uitscheiding van lithium vrijwel volledig op rekening komt van de nieren, is deze verminderd wanneer de nierfunctie is afgenomen (vaak bij oudere patiënten). Dan moet minder lithium worden gebruikt. Wanneer lithium in de juiste hoeveelheden wordt ingenomen en de bloedspiegels niet stijgen boven de 1,5 mg/l is lithium veilig. Het is dus van groot belang dat er niet teveel lithium in het bloed komt. Dit is te voorkomen door een juiste dosering te gebruiken en door regelmatig de hoeveelheid lithium in het bloed te controleren. Wanneer degene die lithium gebruikt veelvuldig sport en dus vocht en zout verliest door zweten, moet hij ervoor zorgen voldoende te drinken en zoute spijzen te eten (hetzelfde geldt tijdens hete dagen). Aangezien lithium een zout is, houden de hoeveelheid lithium en het gewone (keuken)zout in het bloed elkaar in evenwicht. Wanneer het gewone zout (en vocht) middels zweten verloren gaat, stijgt de hoeveelheid lithium in het bloed. Vandaar dat mensen die lithium gebruiken en veel zweten (vanwege lichamelijke inspanning of warm weer) vocht en zout moeten aanvullen. Bloedspiegelbepaling
De bloedspiegelbepaling bij lithium is essentieel. Het lithiumgehalte in het bloed dient in het begin van de behandeling frequent te worden bepaald, vaak eenmaal per week. Wanneer een goede dosering is gevonden en de behandeling gericht is op het voorkomen van nieuwe episodes, kan een bloedspiegelbepaling vaak een keer per maand en later zelfs minder frequent geschieden. Te lage bloedspiegels (dat wil zeggen onder 0,6 mg/l) vergroten het risico dat nieuwe manische of depressieve episodes ontstaan. Te hoge bloedspiegels (dat wil zeggen hoger dan 1,2 mg/l) dragen het risico van ernstige en toxische bijwerkingen met zich mee. Voor onderhoudsbehandelingen zijn spiegels tussen de 0,6 en 1,0 mg/l gebruik; voor de behandeling van acute manische en depressieve episodes tussen de 1,0 en 1,2 mg/l. Voorzorgen Lithium kan beter niet gebruikt worden door patiënten met een verminderde nierfunctie, of met stoornissen in het hartritme. Zwangere vrouwen en zij die van plan zijn zwanger te worden dienen geen lithium te gebruiken. Voor behandeling worden, naast het gebruikelijke lichamelijke onderzoek, nierfunctie, hartfunctie (middels een elektrocardiogram, hartfilmpje) schildklierfunctie en -zo nodig- een zwangerschap test verricht. Bijwerkingen:
• Bij normale hoeveelheden lithium in het bloed • Bij te grote hoeveelheden lithium in het bloed Bij normale hoeveelheden lithium in het bloed
De meest voorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid, diarree, gewichtstoename, trillen van de handen en problemen met concentreren. De misselijkheid en diarree die door lithium wordt veroorzaakt, treedt met name op kort na inname van de tabletten. Deze kan worden verminderd door tabletten te gebruiken waar lithium langzaam uit vrijkomt (de zogenaamde "slow-release" preparaten) of door het lithium in kleine porties frequent over de dag te verdelen. Lithiumtabletten samen met de maaltijd innemen helpt ook. Gewichtstoename kan optreden aangezien lithium vocht vasthoudt (het is immers een zout). Deze bijwerking kan moeilijk te vermijden zijn; soms is het nodig om plastabletten te gebruiken. Ook kan lithium dorstig maken, waardoor veel wordt gedronken en dientengevolge geürineerd. Een andere, lastige, bijwerking is dat lithium soms leidt tot een fijne trilbeweging van de vingers, die het schrijven, schenken en eten bemoeilijkt. Het kan tevens als vervelend worden ervaren dat men zenuwachtig lijkt, terwijl dit niet het geval is. Indien verlaging van de dosering niet mogelijk is (vanwege terugkeer van symptomen) of niet helpt, kan het trillen worden tegengegaan door lage doseringen (10-40 mg driemaal daags) te gebruiken van een middel dat in hogere doseringen wordt gebruikt voor de behandeling van verhoogde bloeddruk, de bètablokker Inderal (propranolol). Een vaak onderschatte bijwerking van lithium is dat het tot concentratieproblemen kan leiden. Deze verschijnselen zijn zo lastig dat ze de belangrijkste reden vormen waarom patiënten lithium niet meer willen gebruiken. De beste manier deze bijwerking tegen te gaan of te voorkomen, is een verlaging van de lithiumdosering. Tenslotte kan lithium bepaalde huidafwijkingen, zoals acné (jeugdpuistjes) en psoriasis verergeren. Meestal is het dan noodzakelijk overleg te plegen met een huidarts. De bovengenoemde bijwerkingen kunnen optreden bij doseringen van lithium die nodig zijn ter behandeling en voorkoming van manisch-depressieve beelden (de zogenaamde therapeutische dosis). Ze zijn derhalve soms moeilijk te vermijden. De beste manier om de bijwerkingen te verminderen, is zo weinig mogelijk lithium te gebruiken. Indien een lagere dosering echter leidt tot het hernieuwd optreden van verschijnselen van manie of depressie moeten soms andere medicijnen, zoals plaspillen of propranolol (Inderal), worden toegevoegd om de bijwerkingen tegen te gaan. Bij te grote hoeveelheden lithium in het bloed
Wanneer de lithium dosis té hoog is, dat wil zeggen hoger dan noodzakelijk (meestal hoger dan 1,5 mg/l) treden ernstige bijwerkingen op. Deze verschijnselen worden "toxisch" (giftig) genoemd. Toxische verschijnselen van lithium (in volgorde van optreden)
Bij stijging van de hoeveelheid lithium in het bloed doen de toxische effecten zich voor in de hierboven weergegeven volgorde. Aanvankelijk heeft de persoon het gevoel op watten te lopen, het evenwicht gemakkelijk te verliezen, alsof hij ieder moment kan omvallen. De omgeving ziet vaak aan de patiënt dat hij een "dronkemansloop" heeft. Wanneer de lithiumhoeveelheid in het bloed verder stijgt, treedt dubbelzien en onduidelijk praten op. Tenslotte wordt de patiënt verward en raakt hij bewusteloos. Vanzelfsprekend dient, wanneer dergelijke verschijnselen zich voordoen een arts te worden gewaarschuwd. De behandeling zal in eerste instantie bestaan uit het (tijdelijk) staken van het lithium totdat weer een normale hoeveelheid in het bloed is bereikt. Wanneer het lithiumgehalte veel te hoog is en de persoon ernstige bijverschijnselen vertoont, zoals bewusteloosheid, is tijdelijk nierdialyse (nierspoeling) nodig. Op de lange termijn
Na jarenlang gebruik kunnen effecten optreden die met name betrekking hebben op nier- en schildklierfunctie. Deze zijn te voorkomen door lithium zorgvuldig en regelmatig in te nemen en door geregeld te (laten) controleren of het lithiumgehalte in het bloed niet te hoog is. De effecten op de nieren komen in 20 tot 25% van de langdurig behandelde patiënten voor. Dit uit zich voornamelijk in het veelvuldig moeten plassen. Een verbetering is (tegenstrijdig genoeg) vaak te bereiken door het gebruik van plastabletten. Ondanks deze bijwerking is het onwaarschijnlijk -in tegenstelling tot hetgeen vroeger werd gedacht- dat lithium leidt tot ernstige nierbeschadiging. Langdurig lithiumgebruik kan ook leiden tot een verminderde schildklierfunctie. Dit komt voor bij ongeveer een derde van de patiënten die langdurig lithium gebruikt. Het is het te behandelen door schildklierhormoon te gebruiken. Regelmatige controle van de nier- en schildklierfunctie is derhalve algemeen gebruik bij patiënten die langdurig lithium gebruiken. Lithiumpreparaten
Toepassingen
• Narcistische Persoonlijkheidsstoornis • Narcistische Persoonlijkheidsstoornis Andere (slecht aangetoonde) toepassingen
Lithium wordt voor veel andere aandoeningen of ziektebeelden gebruikt. De werkzaamheid van lithium bij die aandoeningen is echter niet goed aangetoond. Zo wordt lithium voorgeschreven bij agressieve patiënten, bij patiënten met een mentale retardatie ('achterlijke' patiënten), bij patiënten die zichzelf beschadigen of bij anderszins moeilijk te hanteren patiënten. Bij geen van deze aandoeningen is de werkzaamheid van lithium echter op goede wetenschappelijke gronden aangetoond. Valproinezuur
Valproinezuur is in 1882 gefabriceerd als een organisch oplosmiddel en is decennialang niet anders gebruikt. Een Franse arts merkte in 1963 toen hij verschillende stoffen aan het testen was op werkzaamheid bij epilepsie dat niet de stoffen zelf maar waarschijnlijk het middel waarin ze waren opgelost (dat was valproïnezuur) werkzaam was bij de patiënten met epilepsie. Deze observatie leidde ertoe dat valproïnezuur als anti-epilepticum werd ontwikkeld. Het is als zodanig sinds 1968 beschikbaar. De eerste waarneming dat valproïnezuur ook effectief is in de behandeling van manisch-depressieve stoornis is eveneens afkomstig uit Frankrijk en stamt uit 1966. Werking van valproïnezuur
Hoe valproïnezuur bij epilepsie dan wel bij manisch-depressieve stoornis werkt, is niet opgehelderd. Eén van de theorieën is dat valproïnezuur de omzetting van een van de belangrijkste remmende boodschappermoleculen in de hersenen, gamma- aminoboterzuur, zou beïnvloeden. Ook is verondersteld dat de werking van valproïnezuur in verband staat met beïnvloeding van een ander belangrijk systeem in de hersenen, het NMDA-systeem. Verschillende studies hebben aangetoond dat valproïnezuur even werkzaam is als lithium en carbamazepine bij de behandeling van acute manische episodes: ongeveer tweederde van de patiënten verbetert. Daarnaast voorkomt valproïnezuur ook de manische en depressieve episodes bij patiënten met manisch-depressieve stoornis. In deze lijkt het niet onder te doen voor lithium of carbamazepine. Valproïnezuur wordt snel en gemakkelijk uit het maagdarmkanaal opgenomen. De maximale hoeveelheid in het bloed wordt binnen 2 uur bereikt. De beschikbaarheid van valproïnezuur is afhankelijk van de binding aan eiwitten, hetgeen wil zeggen dat de aanwezigheid van andere medicijnen in het bloed de werkzaamheid van valproïnezuur kan beïnvloeden. Valproïnezuur wordt afgebroken door de lever en uitgescheiden in de urine en ontlasting. Aangezien de helft na ongeveer 15 uur weer uit het bloed is verdwenen, dient het tenminste twee- tot driemaal daags te worden ingenomen opdat zich een gelijkmatige hoeveelheid in het bloed opbouwt. Valproïnezuur is een veilig middel, ook bij (te) hoge doseringen. Bij overdosering treedt vaak sufheid en bewusteloosheid op, maar dodelijke gevolgen zijn nauwelijks beschreven, ook niet na zeer hoge bloedspiegels van het middel. Het belangrijkste risico bij het gebruik van valproïnezuur zijn de effecten op de lever. In veruit het grootste deel van de gevallen zijn de veranderingen in de lever van voorbijgaande aard. Bloedspiegelbepaling
Het bepalen van bloedspiegels van valproïnezuur tijdens de behandeling van de manisch-depressieve stoornis is zinvol. Spiegels boven de 35-50 mg/l lijken noodzakelijk voor het bereiken van een goed effect. Bloedspiegelbepaling heeft met name zin wanneer er bijwerkingen optreden (meestal bij bloedspiegels hoger dan 100 mg/l) of wanneer de patiënt niet beter wordt ondanks een goede dosering van het middel. Voorzorgen
Er zijn geen bepaalde voorzorgen noodzakelijk bij het gebruik van valproïnezuur. Patiënten bekend met leverfunctiestoornissen dienen niet valproïnezuur met te worden behandeld. Bijwerkingen
De bijwerkingen van valproïnezuur zijn betrekkelijk mild en beperken zich in eerste instantie tot sufheid, misselijkheid, maagpijn en soms braken en diaree. Tijdelijke verhoging van de leverenzymen is ook beschreven. Soms kan een fijne trilling aan de handen optreden zoals bij lithium. Deze kan worden tegengegaan door bètablokkers zoals propranolol (Inderal) te gebruiken. Tenslotte komen ook nogal eens tijdelijk haarverlies, toegenomen eetlust en gewichtstoename voor. Een veel zeldzamere bijwerking is leverbeschadiging, die niet vaker voorkomt dan 1 op de 50.000 patiënten. Toepassingen
• Narcistische Persoonlijkheidsstoornis Bedenk dat een persoonlijkheidsstoornis niet met medicijnen behandeld wordt! Alleen wanneer iemand met een persoonlijkheidsstoornis een psychiatrische stoornis ontwikkelt kan behandeling met medicijnen zijn aangewezen. Mensen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis hebben een grandioos zelfgevoel dat meermaals gekrenkt wordt door de omgang met anderen. Het zelfbeeld kan daardoor ineens omslaan naar waardeloos of door en door slecht. Schommelingen in het zelfbeeld kunnen van invloed zijn op schommelingen in de stemming. Wanneer deze stemmingsschommelingen ernstig zijn kan behandeling met lithiumzouten als stabilisator geprobeerd worden. Valproïnezuur staat net als carbamazepine (Tegretol) als alternatief voor lithiumzouten ter beschikking. Achtergrond van carbamazepine
Carbamazepine wordt sedert ongeveer 30 jaar gebruikt ter behandeling van epilepsie (vallende ziekte). In het begin van de zeventiger jaren ontdekte men in Japan dat carbamazepine ook werkte bij manische episodes. Deze bevinding leidde tot verdere studies, waarbij werd onderzocht of carbamazepine ook effectief was bij het voorkomen van manische en depressieve episodes bij patiënten met een manisch-depressieve stoornis. Dit bleek inderdaad het geval. In de afgelopen 10 jaar is de toepassing van carbamazepine ter behandeling van manische toestandsbeelden en ter voorkoming van manische en depressieve episodes gemeengoed geworden. Hoewel carbamazepine bij manisch-depressieve patiënten nog niet zo lang is gebruikt, wordt het al meer dan 20 jaar bij mensen met epilepsie voorgeschreven. Als zodanig is er bij miljoenen mensen ervaring mee opgedaan. Vandaar dat de werking en de veiligheidsaspecten van dit middel goed bekend zijn. Werking van carbamazepine
Carbamazepine (Tegretol) verandert de geleiding van de ene naar de andere zenuw en beïnvloedt daarnaast de werking van veel verschillende stoffen, zoals serotonine, noradrenaline, dopamine en gamma-aminoboterzuur. Of deze effecten verband houden met de werkzaamheid van carbamazepine bij de behandeling van de manisch-depressieve stoornis (of epilepsie) is niet opgehelderd. Carbamazepine vermindert manische verschijnselen tijdens een acute manische episode, ongeacht de aanwezigheid van psychotische verschijnselen. In deze lijkt het in werkzaamheid niet onder te doen voor lithium. Carbamazepine is ook even effectief in het voorkomen van manische en depressieve episodes als lithium. Mogelijk dat het beter werkt dan lithium in het voorkomen van zulke episodes bij patiënten die deze frequent (meer dan tweemaal per jaar) doormaken. Carbamazepine wordt opgenomen vanuit het maag-darmkanaal, maar de mate van opname verschilt sterk tussen individuen en is ook per individu nogal onregelmatig. Maximale hoeveelheden in het bloed worden meestal binnen 2-8 uur bereikt. Aangezien de helft van de carbamazepine na 12-18 uur weer uit het lichaam is verdwenen, moet het tenminste 2 tot 3 maal per dag worden toegediend om een gelijkmatige hoeveelheid ervan in het bloed te verkrijgen. Carbamazepine wordt in de lever afgebroken en uitgescheiden door de nieren. Carbamazepine is zelfs bij overdoseringen veilig. Bijverschijnselen bij overdosering zijn: hartgeleidingsstoornissen, het optreden van epileptische aanvallen, stijfheid en uiteindelijk coma. Toch is carbamazepine niet levensgevaarlijk. Bloedspiegelbepaling
De bepaling van de hoeveelheid carbamazepine in het bloed (de zogenaamde bloedspiegelbepaling) bij de behandeling van een manisch-depressieve stoornis is belangrijk, maar niet essentieel. Er is namelijk geen duidelijk verband aangetoond (zoals bijvoorbeeld wel bij lithium en een aantal van de antidepressieve medicijnen het geval is) tussen het carbamazepinegehalte in het bloed en de werkzaamheid bij een manisch-depressieve aandoening. Meestal wordt een bloedspiegel aangehouden tussen de 6 en 12 mg/l voor het behandelen van een acute manische episode en voor het voorkomen van manische en depressieve episodes. Het bepalen van bloedspiegels heeft met name zin wanneer bijwerkingen optreden: deze worden meestal gezien bij spiegels hoger dan 9 mg/l. Wanneer deze optreden bij een lage bloedspiegel kan beter voor een ander middel worden gekozen. Wanneer aan de andere kant bijwerkingen optreden bij een te hoge bloedspiegel kan zonder veel gevaar voor inboeten van de werkzaamheid de dosis worden verminderd. Voorzorgen
Bepaling van witte en rode bloedlichaampjes en bloedplaatjes voorafgaande aan behandeling is noodzakelijk. Toepassingen
• Narcistische Persoonlijkheidsstoornis Patiënten met stoornissen in de impulscontrole
Er zijn enkele studies die suggereren dat carbamazepine werkzaam zou zijn bij patiënten die last hebben van agressieve uitbarstingen of die anderszins problemen hebben driftbuien in toom te houden. Mogelijk dat carbamazepine met name werkzaam is bij patiënten waarbij deze driftbuien en agressieve uitbarstingen een gevolg zijn van (lichte) hersenbeschadigingen. Het aantal studies dat dit heeft aangetoond, is echter klein. Overige stabilisatoren
Lamotrigine
Deze stof, net als carbamazepine en valproinezuur oorspronkelijk een middel tegen epilepsie, kan worden gebruikt als alternatief voor de bekende stemmingsstabilisatoren. Het heeft een eigen antidepressief effect. De meeste mensen kunnen worden behandeld met een dosis tot 200 mg per dag, Eenmaal daags dosering voldoet meestal. Een enkeling heeft meer nodig, tot maximaal 600 mg. Aanbevollen wordt om met 25 mg per dag te beginnen en geleidelijk de dosering op te hogen. Lamotrigine kan ook in combinatie met een andere stemmingasstabilisator worden voorgeschreven. Er zijn geen vervelende interacties met lithium bekend. Carbamazepine kan door enzyminductie in de lever de plasmaspiegels van lamotrigine verlagen, het wordt dan dus sneller afgebroken. Valproinezuur heeft een tegengesteld effect, de plasmaspiegels stijgen juist, tot twee maal zo hoog. Deze combinatie is ook iets ongunstiger omdat vaker een rode huiduitslag kan optreden, in een enkel geval zelfs zeer ernstig. Waarschuw altijd de arts ingeval van huiduitslag. Kinderen lopen meer risico op het ointwikkelen ervan. De meeste bijwerkingen zijn mild, en treden hooguit enkele dagen op na dosisverhoging. Het betreft duizeligheid, hoofdpijn en dubbel of wazig zien. Ook lichte misselijkheid kan optreden. Er zijn geen seksuele bijwerkingen gemeld. Kalmeringsmiddelen
Veruit de meeste kalmeringsmiddelen komen uit de groep van benzodiazepines die apart besproken worden. Belangrijk is dat deze middelen werken zo ongeveer als alcohol: angstverminderend, ontspannend en ontremmend bij hogere dosering. Benzo's, zoals ze afgekort ook genoemd worden, zijn niet geschikt zijn voor langdurig gebruik aangezien ook gewenning en verslaving optreedt. Veel aandacht wordt opnieuw aan de benzodiazepines gegeven in het gedeelte over verslaving. Als alternatief voor een benzodiazepine als slaapmiddel werd vroeger vaak chloralhydraat gegeven. Ook zoeken veel mensen hun toevlucht bij natuurproducten zoals valeriaan. Melatonine is als slaapmiddel populair bij de bestrijding van jetlag. Echte duidelijkheid over hoe de rol van deze stof in de regulering van het dagnachtritme is, ontbreekt. De productie vann het natuurlijk in het lichaam voorkomende melatoninehormoon neemt toe wanneer het donker wordt en draagt zo bij aan het bevorderen van de slaap. In welke hoeveelheid je het nu zou moeten nemen verschilt per persoon, teveel kan leiden tot slapeloosheid en nachtmerries, nog hogere doses interfereren met andere hormonen en kunnen beter niet gebruikt worden. In psychiatrische ziekenhuizen wordt prometazine (Phenergan) voorgeschreven naast een klassiek antipsychoticum. De injectie met haloperidol 5mg en prometazine 5 mg afgekort als vijfvijftig wordt veel toegepast als middel om acuut mee in te kunnen grijpen bij iemand die psychotisch is die men snel wil helpen te kalmeren. Morfinepreparaten zijn als kalmeringsmiddel in onbruik geraakt. Het werd oneerbiedig "platspuiten" van patiënten genoemd wanneer bijvoorbeeld tien en een kwart werd gegeven, 10mg morfine, in combinatie met 0.25 mg atropine tegen de misselijkheid. Benzodiazepines
Het is tamelijk goed bekend hoe de benzodiazepines werken: waarschijnlijk doordat ze een stof vervangen die in het lichaam zelf wordt gemaakt. Deze stof oefent een kalmerend effect uit. De benzodiazepines imiteren of versterken de werking van die lichaamseigen stof. Hiermee is te verklaren waarom het soms moeilijk is om op te houden met het gebruik van benzodiazepines. Zolang de benzodiazepine wordt gebruikt, zal het lichaam de lichaamseigen stof niet of minder aanmaken, omdat hierin door de benzodiazepine wordt voorzien. Wanneer de benzodiazepine echter wordt gestaakt, met name wanneer dit van de ene op de andere dag gebeurt, ontstaat er een plotseling tekort omdat het lichaam zijn eigen stof al weken (of maanden, jaren) niet heeft geproduceerd. Het ontbreken van deze lichaamseigen stof resulteert in het optreden van de zogenaamde onttrekkings- of onthoudingsverschijnselen. Deze verschijnselen zijn het tegenovergestelde van de werking van de ontbrekende stof: onrust in plaats van rust, slapeloosheid in plaats van slaperigheid. Na enige dagen heeft het lichaam de eigen stof weer aangemaakt en verdwijnen de onthoudingsverschijnselen. Een ander fenomeen dat te verklaren is uit de werking van de benzodiazepines is het verschijnsel dat alcohol en benzodiazepines elkaars effecten versterken. Het is bekend dat benzodiazepines en alcohol niet tegelijkertijd moeten worden gebruikt, omdat de combinatie sterk versuffend werkt. Deze onderlinge versterking is een gevolg van het feit dat beide stoffen op hetzelfde systeem aangrijpen in de hersenen, maar op verschillende plaatsen daarvan. De benzodiazepines worden in de meeste gevallen binnen een uur uit het maagdarmkanaal in het bloed opgenomen. Ze worden door de lever weer afgebroken. De afbraakproducten zijn in veel gevallen ook actieve stoffen, die net als de benzodiazepines zelf een kalmerende en versuffende werking vertonen. Vandaar dat het niet alleen belangrijk is hoe lang de oorspronkelijke stof zich in het lichaam bevindt, maar eveneens de tijdsduur dat de actieve afbraakproducten nog in het lichaam werkzaam zijn. Voor de verschillende benzodiazepines kan dit uiteenlopen van enkele uren tot dagen. De benzodiazepines zijn veilige medicijnen. In overdoseringen zijn zij (mits niet gecombineerd met alcohol) niet dodelijk. Patiënten met astma of andere aandoeningen van de luchtwegen moeten wel oppassen: bij hen kan een onderdrukking van de ademhaling optreden. Gebruik van benzodiazepines door mensen met ademhalingsproblemen is dan ook af te raden. Bijwerkingen
De benzodiazepines geven nauwelijks aanleiding tot bijwerkingen; degene die zij vertonen, zijn een direct gevolg van hun werking. Deze zijn: sufheid, slaperigheid (daar ging het juist om) en vermoeidheid. Dit laatste is waarschijnlijk het gevolg van het spierverslappende effect dat alle benzodiazepines in meer of mindere mate vertonen. Deze spierverslapping heeft ook een waardevol aspect, aangezien het de pijn, die vaak ontstaat vanwege gespannen spieren, vermindert. Als gevolg van de spierverslapping echter kunnen patiënten evenwichtsstoornissen krijgen. Dit treedt vrijwel altijd op in het begin van de behandeling of vanwege een te hoge dosering. Met name bejaarden hebben last van deze bijwerking. Ook kunnen oudere patiënten soms tegenovergesteld (ook wel paradoxaal genoemd) reageren op benzodiazepines: ze worden dan onrustig in plaats van kalm. Bij kinderen wordt een dergelijk omgekeerd effect nog vaker gezien. Bij plotseling stoppen van gebruik van met name kortwerkende benzodiazepines kunnen, zoals hierboven verklaard, verschijnselen optreden die het tegenovergestelde zijn van hun werking, zoals toegenomen angst, slapeloosheid, onrust en zelfs het optreden van epileptische aanvallen. Dit laatste is te verklaren uit het feit dat alle benzodiazepines ook werkzaam zijn tegen epileptische aanvallen (sommige worden hier dan ook voor gebruikt). Duidelijk is dus dat -met name kort werkende- benzodiazepines niet plotseling moeten worden gestaakt. Aangezien de benzodiazepines de droomslaap onderdrukken (de zogenaamde REM slaap - rapid eye movement slaap) treedt na staken van de benzodiazepines een compensatiemechanisme op waarbij de slaap gedurende enkele nachten voor een veel groter deel uit deze droomslaap bestaat. Voor de persoon betekent dit dat hij enkele nachten onrustig slaapt en extra veel droomt. Na enkele dagen normaliseert de slaap zich. Een -onterecht- bezwaar dat vaak wordt aangevoerd tegen de toepassing van benzodiazepines is dat er steeds meer van zou moeten worden gebruikt om een kalmerend effect te bewerkstelligen. Dit is uitgebreid onderzocht en zeer waarschijnlijk niet het geval. Vele patiënten kunnen benzodiazepines jarenlang gebruiken zonder dat ze meer van het middel nodig hebben om een kalmerend of een slaapopwekkend effect te verkrijgen. De reden dat benzodiazepines slechts kortdurend moeten worden gebruikt, is dan ook niet gelegen in het feit dat er steeds meer van nodig is, maar omdat er betere middelen zijn om (langer durende) psychiatrische aandoeningen, zoals paniekstoornis, algemene angststoornis, depressies en psychosen te behandelen. Hetzelfde geldt voor de behandeling van slaapstoornissen. Problemen met slapen die maandenlang aanwezig zijn, staan waarschijnlijk niet op zich, maar zullen eerder het gevolg zijn van een onderliggende (psychiatrische) aandoening. Deze dient behandeld te worden, niet alleen de slaapstoornis. Kortom, benzodiazepines zijn veilig en werkzaam bij langdurig gebruik, maar er is in de meeste gevallen geen reden om ze langdurig te gebruiken. Achtergrond van kalmeringsmiddelen
Er bestaat geen wezenlijk verschil tussen slaap- en kalmerende middelen (Benzodiazepines). Tenslotte, wanneer men kalm genoeg wordt, slaapt men in en wie slaperig genoeg is, wordt kalm. De medicijnen die gebruikt worden om slaap of kalmering op te wekken, behoren dan ook tot hetzelfde type en zijn nauwelijks van elkaar te onderscheiden. Waarom sommige als slaap- en andere als kalmerende middelen worden toegepast, is in vele gevallen niet anders dan een marketing beslissing van de farmaceutische industrie geweest. Bijna alle slaap- en kalmerende middelen behoren tot de groep van de zogenaamde benzodiazepines. De benzodiazepines zijn ontwikkeld met het doel om veilige, kalmerende medicijnen te verkrijgen. Dit is zeer goed gelukt. Het eerste benzodiazepine is chloordiazepoxide (Librium) dat in 1960 werd geïntroduceerd, gevolgd door het over de gehele wereld bekende diazepam (Valium). Beide zijn door de Zwitserse firma Hoffman-La Roche ontworpen. In navolging van deze twee medicijnen is er een enorme, nog steeds groeiende reeks van dergelijke stoffen geproduceerd. Geen van alle verschilt echter in belangrijke mate van Librium en Valium. Dat deze middelen in zulke grote getale werden ontwikkeld, geproduceerd en geconsumeerd (het zijn nog steeds een van de meest gebruikte medicijnen in de wereld), is een gevolg van een combinatie van eigenschappen: ze zijn vrijwel volstrekt veilig, vertonen nauwelijks bijwerkingen en werken snel en goed. Met deze middelen bestond voor het eerst een veilige methode om mensen te kalmeren; alle middelen die tot dan toe werden gebruikt werkten wel, maar waren zonder uitzondering gevaarlijk. In het begin van deze eeuw werd morfine gebruikt als kalmerend medicijn. Het werkt uitstekend, maar er is steeds meer van nodig om het gewenste rustgevende effect te bereiken. Uiteindelijk zijn zeer hoge doseringen noodzakelijk met schadelijke effecten op de ademhaling. Daarnaast is morfine in een overdosering, zoals bij een suïcidepoging, dodelijk. Bovendien ontstaan, wanneer met het gebruik ervan wordt gestopt, onaangename (hoewel geen gevaarlijke) onthoudingsverschijnselen. Om die reden zullen patiënten die morfine gebruiken er niet van af willen. Kortom, morfine en zijn gelijken (zoals heroïne) zijn verslavend. Morfine werd in de loop van deze eeuw vervangen door de barbituraten. Ook deze medicijnen kalmeren goed en snel, maar ze zijn even gevaarlijk en verslavend als morfine. De benzodiazepines danken hun populariteit dan ook niet aan een werkzaamheid die groter is dan de middelen die zij vervingen. De reden van hun succes is gelegen in hun grote mate van veiligheid. Terwijl een betrekkelijk geringe hoeveelheid barbituraten dodelijk kan zijn, is het vrijwel onmogelijk suïcide te plegen met (alleen) benzodiazepines. Een van de interessante fenomenen in de farmacotherapie van psychiatrische aandoeningen is dat ondanks de enorme hoeveelheden benzodiazepines die wereldwijd worden voorgeschreven en gebruikt, zij voor vrijwel geen van de psychiatrische stoornissen het meest werkzame middel zijn. De benzodiazepines worden voor angststoornissen voorgeschreven, doch bij de meeste van deze aandoeningen, zoals paniekstoornis, dwangstoornis en fobieën, zijn antidepressieve middelen minstens zo werkzaam en beter onderzocht. De benzodiazepines worden ook zeer veel toegepast bij depressieve toestandsbeelden ter vermindering van de angst (ook vaak omdat de depressie niet als zodanig herkend wordt), terwijl de angstverschijnselen gelijktijdig met het afnemen van de depressieve klachten verdwijnen. Toch zijn de benzodiazepines een belangrijke aanwinst in de psychiatrie en wel omdat zij, wanneer kortdurend gebruikt, goed toegepast kunnen worden bij de (tijdelijke) behandeling van angst- en onrustverschijnselen die bij zoveel verschillende psychiatrische aandoeningen optreden. Lijst van benzodiazepines

Source: http://open.fcsprint2.nl/upload/documents/Medicijnen%20in%20de%20psychiatrie%20medicijnen.pdf