Merkblatt zu arzneimitteln

NIEDERSÄCHSISCHE VERSORGUNGSKASSE
Stand: 01.01.2009

Informationsblatt zur Änderung der Beihilfevorschriften (BhV)
(Beihilfefähigkeit von Arzneimitteln)
In Artikel 2 Abs. 3 der 27. Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur Änderung der Beihilfevorschriften ist festgelegt,
dass die Regelungen des § 6 Abs. 1 Nr. 2 und des § 17 Abs. 3 Satz 2 BhV an dem Tag in Kraft treten, an dem die
nächste Änderung der Apothekenbetriebsordnung in Kraft tritt. Die Verordnung zur Änderung der Apothekenbe-
triebsordnung vom 12. Juli 2004 ist am 20. Juli 2004 im Bundesgesetzblatt (BGBl. I S. 1611) veröffentlicht worden
und am Tage nach der Verkündigung in Kraft getreten.
Zur Prüfung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen müssen verordnete Arzneimittel, die ab 01.09.2004 bezogen
werden, auf dem Rezept eine siebenstellige Pharmazentralnummer (PZN) enthalten, die von den Apotheken
eingetragen wird. Zur Eintragung dieser Nummer sind die Apotheken nach der Apothekenbetriebsordnung i.V.m.
§ 300 Abs. 3 Nr. 1 SGB V verpflichtet. Rezepte, die die Pharmazentralnummer nicht enthalten, können leider
nicht bearbeitet werden. Bitte achten Sie bei jedem Rezept auf die Angabe der PZN.
Bei im Ausland gekauften Arzneimitteln ist die Angabe der Pharmazentralnummer (PZN) auf dem Rezept nicht
erforderlich (§ 17 Abs. 3 Satz 2 BhV).
Nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 BhV sind die vom Arzt, Zahnarzt oder Heilpraktiker nach Art und Umfang schriftlich verord-
neten Arznei-, Verbandmittel und dergleichen beihilfefähig.
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für
a)
verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nach den Arzneimittelrichtlinien des Gemeinsamen Bun-
desausschusses aufgrund § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V von der Verordnung zu Lasten der gesetzli-
chen Krankenversicherung ausgeschlossen sind,
Arzneimittel, die nicht verschreibungspflichtig sind. Ausgenommen sind solche Arzneimittel, die
nach den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V aufgrund von § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V aus-
nahmsweise verordnet werden dürfen. Satz 2 gilt nicht für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr
und mit Entwicklungsstörungen bis zum vol endeten 18. Lebensjahr.

Kinder
Aufwendungen für Arzneimittel bei Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und Kindern mit Entwicklungsstö-
rungen bis zum vol endeten 18. Lebensjahr bleiben grundsätzlich beihilfefähig. Als entwicklungsgestört gelten
Kinder, die körperlich, geistig oder seelisch erheblich von der Altersnorm abweichen. Dies muss der behandelnde
Arzt unter Angabe der Diagnose bescheinigen und begründen.
Aus diesem Grunde kommt der nachfolgende Auszug aus den Arzneimittelrichtlinien (AMR) zum Tragen.
16.
Apothekenpflichtige nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel gemäß § 34
Abs. 1 Satz 2 SGB V
Apothekenpflichtige nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen. Die Verordnung dieser Arzneimittel ist nach § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V aus- nahmsweise zulässig, wenn die Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als
Therapiestandard gelten.
Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der Schwere
der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt.
Ein Arzneimittel gilt als Therapiestandard, wenn der therapeutische Nutzen zur Behandlung der
schwerwiegenden Erkrankung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse ent-
spricht.
Schwerwiegende Erkrankungen und Standardtherapeutika zu deren Behandlung sind:

16.4.1 Abführmittel

nur zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden, Megakolon, Divertikulose, Divertikulitis, Mukoviszidose, neurogene Darmlähmung, vor diagnostischen Eingriffen, bei Phosphatbin-dender Medikation bei chronischer Niereninsuffizienz, Opiat- sowie Opiodtherapie und in der Terminal-phase
16.4.2 Acetylsalicylsäure (bis 300 mg / Dosiseinheit)
als Thrombozyten- Agregationshemmer in der Nachsorge von Herzinfarkt und Schlaganfall sowie nach arteriellen Eingriffen 16.4.3 Acetylsalicylsäure und Paracetamol
nur zur Behandlung schwerer und schwerster Schmerzen in Co-Medikation mit Opioiden
16.4.4 Acidosetherapeutika
nur zur Behandlung von dialysepflichtiger Nephropathie, chronischer Niereninsuffizienz sowie bei Neo-
16.4.5 Antihistaminika
nur in Notfallsets zur Behandlung bei Bienen-, Wespen-, Hornissengift- Allergien nur zur Behandlung schwerer, rezidivierender Urticarien nur bei schwerwiegendem, anhaltendem Pruritus nur zur Behandlung bei schwerwiegender al ergischer Rhinitis, bei der eine topische nasale Be-handlung mit Glukokortikoiden nicht ausreichend ist
16.4.6 Antimykotika
nur zur Behandlung von Pilzinfektionen im Mund- und Rachenraum
16.4.7 Antiseptika und Gleitmittel

16.4.8 Arzneistofffreie Injektions-/Infusions-, Träger- und Elektrolytlösungen sowie parenterale Osmodi-
uretika bei Hirnödem (Mannitol, Sorbitol)

16.4.9 Calciumverbindungen (mind. 300 mg Calcium-Ion/ Dosiereinheit) und Vitamin D (freie oder fixe
Kombination):
•
nur zur Behandlung der manifesten Osteoporose nur zeitgleich zur Steroidtherapie bei Erkrankungen, die voraussichtlich einer mindestens sechsmo-natigen Steroidtherapie in einer Dosis von wenigstens 7,5 mg Prednisolonäquivalent bedürfen bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit.
16.4.10 Calciumverbindungen als Monopräparate nur
bei Pseudohypo- und Hypoparathyreodismus bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit
16.4.11 nicht besetzt
16.4.12 Citrate

16.4.13 E. coli Stamm Nissle 1917
nur zur Behandlung der Colitis ulcerosa in der Remissionsphase bei Unverträglichkeit von Mesalazin
16.4.14 Eisen-(II)-Verbindungen
nur zur Behandlung von gesicherter Eisenmangelanämie
16.4.15 Flohsamen und Flohsamenschalen
nur zur unterstützenden Quellmittel-Behandlung bei Morbus Crohn, Kurzdarmsyndrom und HIV assozi-ierter Diarrhoen
16.4.16 Folsäure und Folinate
nur bei Therapie mit Folsäureantagonisten sowie zur Behandlung des kolorektalen Karzinoms
16.4.17 Gingko biloba Blätter-Extrakt (Aceton-Wasser-Auszug, standardisiert)
16.4.18 Hypericum perforatum-Extrakt (hydroalkoholischer Extrakt, mind. 300 mg pro Applikationsform)
nur zur Behandlung mittelschwerer depressiver Episoden
16.4.19 Iodid
nur zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen
16.4.20 Iod-Verbindungen
nur zur Behandlung von Ulcera und Dekubitalgeschwüren
16.4.21 Kaliumverbindungen
als Monopräparate nur zur Behandlung der Hypokaliaemie
16.4.22 Lactulose und Lactitol
nur zur Senkung der enteralen Ammoniakresorption bei Leberversagen im Zusammenhang mit der he-patischen Enzephalopathie
16.4.23 Lösungen und Emulsionen zur parenteralen Ernährung

einschließlich der notwendigen Vitamine und Spurenelemente
16.4.24 Magnesiumverbindungen, oral
nur bei angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen
16.4.25 Magnesiumverbindungen, parenteral
nur zur Behandlung bei nachgewiesenem Magnesiummangel und zur Behandlung bei erhöhtem Eklampsierisiko.
16.4.26 Metixenhydrochlorid
nur zur Behandlung des Parkinson-Syndroms
16.4.27 Mistel-Präparate, parenteral, auf Mistellektin normiert
nur in der pal iativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität
16.4.28 Niclosamid

16.4.29 Nystatin
nur zur Behandlung von Mykosen bei immunsupprimierten Patienten
16.4.30 Ornithinaspartat
nur zur Behandlung des hepatischen (Prae-) Coma und der episodischen, hepatischen Enzephalopathie
16.4.31 Pankreasenzyme
nur zur Behandlung chronischer, exokriner Pankreasinsuffizienz oder Mukoviszidose
16.4.32 Phosphatbinder
nur zur Behandlung der Hyperphosphatämie bei chronischer Niereninsuffizienz und Dialyse
16.4.33 Phosphatverbindungen
bei Hypophosphatämie, die durch eine entsprechende Ernährung nicht behoben werden kann
16.4.34 Salicylsäurehaltige Zubereitungen (mind. 2% Salicylsäure)
in der Dermatotherapie als Teil der Behandlung der Psoriasis und hyperkeratotischer Ekzeme
16.4.35 Synthetischer Speichel
nur zur Behandlung krankheitsbedingter Mundtrockenheit bei onkologischen oder Autoimmun-Erkrankungen
16.4.36 Synthetische Tränenflüssigkeit
bei Autoimmun-Erkrankungen (Sjögren-Syndrom mit deutlichen Funktionsstörungen des Grades 2, Epi-dermolysis bullosa, okuläres Pemphigoid), Fehlen oder Schädigung der Tränendrüse, Fazialisparese oder bei Lagophthalmus
16.4.37 Vitamin K
als Monopräparate nur bei nachgewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel, der durch eine ent-sprechende Ernährung nicht behoben werden kann
16.4.38 Wasserlösliche Vitamine
auch in Kombinationen nur bei der Dialyse 16.4.39 Wasserlösliche Vitamine, Benfotiamin und Folsäure
als Monopräparate nur bei nachgewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel, der durch eine ent-sprechende Ernährung nicht behoben werden kann (Folsäure: 5 mg/ Dosiseinheit)
16.4.40 Zinkverbindungen
als Monopräparat nur zur Behandlung der enteropathischen Akrodermatitis und durch Haemodialysebe-handlung bedingten nachgewiesenen Zinkmangel sowie zur Hemmung der Kupferaufnahme bei Morbus Wilson
16.4.41 Arzneimittel zur sofortigen Anwendung
Apothekenpflichtige nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die im Rahmen der ärztlichen Be-handlung zur sofortigen Anwendung in der Praxis verfügbar sein müssen, können verordnet werden, wenn entsprechende Vereinbarungen zwischen den Verbänden der Krankenkassen und der Kas-senärztlichen Vereinigungen getroffen werden.
16.4.42 Topische Anästhetika und/oder Antiseptika
nur zur Selbstbehandlung schwerwiegender generalisierter blasenbildender Hauterkrankungen (z. B. Epidermolysis bul osa, hereditaria; Pemphigus)
16.4.43 L-Methionin
nur zur Vermeidung der Steinneubildung bei Phosphatsteinen bei neurogene Blasenlähmung, wenn Ernährungsempfehlungen und Blasenentleerungstraining erfolglos geblieben sind
16.4.44 Levocarnitin

nur zur Behandlung bei endogenem Carnitinmangel
16.4.45 Butylscopolamin, parenteral

nur zur Behandlung in der Palliativmedizin
16.4.46 Harnstoffhaltige Dermatika mit einem Harnstoffgehalt von mindestens 5%
nur bei gesicherter Diagnose bei Ichthyosen, wenn keine therapeutischen Alternativen für den jeweiligen Patienten indiziert sind
16.4.47 Dinatriumcromoglycat (DNCG)-haltiges Arzneimittel (oral)

nur zur symptomatischen Behandlung der systemischen Mastozytose Für die in diesen Richtlinien im Abschnitt F aufgeführten Indikationsgebiete kann der Arzt bei schwerwie-genden Erkrankungen auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie verordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete nach dem Erkenntnisstand als Therapie-standard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist. Der Arzt hat zur Begründung der Verordnung die zugrunde liegende Diagnose in der Patientendokumentation aufzuzeichnen. Nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel, die begleitend zu einer medikamentösen Haupttherapie mit zugelassenen, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähigen Arzneimitteln einge-setzt werden (Begleitmedikation), sind verordnungsfähig, wenn das nichtverschreibungspflichtige Arz-neimittel in der Fachinformation des Hauptarzneimittels als Begleitmedikation zwingend vorgeschrieben ist. Nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel, die zur Behandlung der beim bestimmungsgemäßen Gebrauch eines zugelassenen, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähigen Arz-neimittels auftretenden schädlichen unbeabsichtigten Reaktionen (unerwünschte Arzneimittelwirkungen; UAW) eingesetzt werden, sind verordnungsfähig, wenn die UAW schwerwiegend im Sinne der Nummer 16.2 sind. Die Verordnung der Arzneimittel in den zugelassenen Fällen, ist in der ärztlichen Dokumentation durch Angabe der entsprechenden Diagnose zu begründen. Die Vorschriften in Nr. 16.1 bis 8 regeln abschließend, unter welchen Voraussetzungen nicht verschrei-bungspflichtige Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig sind. In-soweit finden die Vorschriften anderer Abschnitte der Arzneimittel-Richtlinien, insbesondere die Vor-schriften der Nr. 20 ff. der Arzneimittel-Richtlinien, keine Anwendung.
16.10 Die Verpflichtung des Vertragsarztes zur wirtschaftlichen Verordnungsweise von nicht verschreibungs-
pflichtigen Arzneimitteln bleibt von diesen Regelungen unberührt. Der Vertragsarzt sol nicht verschrei-bungspflichtige Arzneimittel zu Lasten des Versicherten verordnen, wenn sie zur Behandlung einer Er-krankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind. In diesen Fällen kann die Verord-nung eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels unwirtschaftlich sein. Die Regelungen in Nr. 16.1 bis 10 gelten nicht für versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebens-
jahr und versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.
Verschreibungspflichtige Arzneimittel gemäß § 34 Abs. 1 Satz 6 SGB V

Folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel sind nach § 34 Abs. 1 SGB V bei Versicherten, die das 18. Le-
bensjahr vollendet haben, von der Versorgung ausgeschlossen:
17.1
Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei
diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlö-
senden Mittel, sofern es sich um geringfügige Gesundheitsstörungen handelt
Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen, geschwürigen Erkrankungen der
Mundhöhle und nach chirurgischen Eingriffen im Hals-, Nasen-, Ohrenbereich
Abführmittel außer zur Behandlung von Erkrankungen z.B. im Zusammenhang mit Tumorleiden, Mega-
kolon, Divertikulose, Divertikulitis, Mukoviszidose, neurogene Darmlähmungen, vor diagnostischen Ein-
griffen, bei phosphat-bindender Medikation bei chronischer Niereninsuffizienz, bei der Opiat- sowie Opi-
odtherapie und in der Terminalphase
Arzneimittel gegen Reisekrankheit (unberührt bleibt die Anwendung gegen Erbrechen bei Tumorthe-
rapie und anderen Erkrankungen z.B. Menièrescher Symptomkomplex).

Sollte eine bzw. mehrere der o.g. Indikationen der Ziffern 16 und 17 bei Ihnen zutreffen, bitten
wir Sie, dies durch eine ärztliche Bescheinigung mit ausführlicher Angabe der Diagnose und
Angabe der entsprechenden Ziffer der Arzneimittelrichtlinien (AMR) auf der Verordnung durch
den behandelnden Arzt nachzuweisen.
18.
Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität gemäß § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V
Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, sind von der Versorgung ausgeschlossen. Dies sind Arzneimittel, deren Einsatz im Wesentlichen durch die private Lebensführung bedingt ist oder die aufgrund ihrer Zweckbestimmung insbesondere • nicht oder nicht ausschließlich zur Behandlung von Krankheiten dienen, zur individuel en Bedürfnisbefriedigung oder zur Aufwertung des Selbstwertgefühls dienen, zur Behandlung von Befunden angewandt werden, die lediglich Folge natürlicher Alterungsprozesse sind und deren Behandlung medizinisch nicht notwendig ist oder zur Anwendung bei kosmetischen Befunden angewandt werden, deren Behandlung in der Regel medizinisch nicht notwendig ist. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunk-tion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haar-wuchses dienen.
18.3.1 Die nach Nr.18.2 ausgeschlossenen Fertigarzneimittel sind in der folgenden Übersicht zusammenge-
§ 34 Abs. 1 n. F. SGB V Ausschluss von Life style Arzneimitteln

Indikation
Wirkstoffe
Fertigarzneimittel,
alle Wirkstärken

Erektile Dysfunktion
G 04 BE 02 Papaverin G 04 BE 03 Sildenafil G 04 BE 05 Phentolamin G 04 BE 06 Moxisylyt G 04 BE 07 Apomorphin G 04 BE 30 Kombinationen G 04 BE 52 Papaverin Kombinationen
Nikotinabhängigkeit
(nicht verschreibungspflichtig) N 07 BA 02 Bupropion
Verbesserung des Haarwuchses
(nicht verschreibungspflichtig) Alfatradiol (nicht verschreibungspflichtig) Dexamethason; Alfatradiol Hefe, medizinisch; L-Cystin; Keratin (nicht verschreibungspflichtig)
Abmagerungsmittel
A 08 AA 02 Fenfluramin A 08 AA 03 Amferamon A 08 AA 04 Dexfenfluramin A 08 AA 05 Mazindol A 08 AA 06 Etilamfetamin A 08 AA 07 Cathin A 08 AA 08 Clobenzorex A 08 AA 09 Mefenorex A 08 AA 10 Sibutramin
Abmagerungsmittel
(peripher wirkend)
Verbesserung des Aussehens
M03A X01 Clostridium botulinum Tosin Typ A
Für Rückfragen stehen wir Ihnen auch gerne telefonisch zur Verfügung.

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- Abteilung Beihilfen -

Source: http://nvk.de/plaintext/downloads/28merkblattzuarzneimitteln.pdf