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ÉPREUVE ÉCRITE
EXAMEN DE FIN D’ÉTUDES SECONDAIRES TECHNIQUES
Division des Professions de santé et des Professions sociales Section formation de l’infirmier/infirmière BRANCHE : COSPI
Fallbeispiel
Frau M., 52 Jahre alt, Hausfrau, im Norden des Landes lebend, wurde vor 12 Tagen in einem städ-
tischen Krankenhaus hospitalisiert und unterzog sich einer laparoskopischen Sigmoïdektomie, da
sie unter rezidivierender Divertikulitis litt. Die Operation fand am nächsten Tag statt.
In den letzten Monaten versuchte sie zwar durch eine ballaststoffarme Ernährung die Entzündung zu beeinflussen, hat aber trotzdem immer wieder Schübe gehabt; sie sagt, dass sie 6 Kilo abge-nommen hat, da sie diese Diät ohne Obst und Gemüse nicht mag. Sie ist 1,64m gross und wog 64 Kg bei der Aufnahme. Zu Hause nahm sie 1 Tablette Buscopan 3x/Tag gegen die Schmerzen ein.
Ausserdem nahm sie Östrogene, da sie sich 1990 einer Hysterektomie mit Adnexektomie unter-zog;1995 unterzog sie sich einer Brustverkleinerung mit der sie nicht zufrieden ist, da ihr Brustwar-zenvorhof Pigmentstörungen aufweist, sowie gefühlsarm ist; ausserdem zieht die rechte Warze nach innen. Sie lebt mit ihrem Ehemann und ihrer geschiedenen Tochter zusammen. Der Ehemann, ein pensio-nierter Lehrer, nimmt täglich den Zug um sie im Krankenhaus zu besuchen .Ihre Ehe scheint ganz harmonisch zu sein.
Bereits 6 Stunden nach der OP enthielt der Drainagebeutel 1 L gelbliche Flüssigkeit; der Befund
von Harnstoff und Kreatinin, sowie eine Urographie bestätigten eine Harnleiterläsion. Die Nacht
verbrachte Frau M. unter Aufsicht auf der Intensivstation und am folgenden Tag wurde ihr bei ei-
nem weiteren Eingriff ein linksseitiges Pigtail (Stent) gelegt.
Seither klagte sie über Übelkeit und es wurde ihr für 3 Tage eine Magensonde gelegt.
Am 5.postoperativen Tag klagte sie plötzlich über Kurzatmigkeit: eine RX-Thorax stellte Luft im
Abdomen fest, sowie eine minimale Flüssigkeit im Pleuraraum; ausserdem stellte eine Computer-
tomographie der Bauchhöhle geringe Mengen von Aszites fest ; unter CT-Kontrolle wurde ihr die
pneumo-peritoneale Höhle punktiert und eine Drainage gelegt, da Verdacht auf einen subphreni-
schen Abszess bestand.(in der Nähe des Zwerchfells)
Die punktierte Flüssigkeit enthielt Pseudomonas aeruginosa und Streptococcus mitis.
Sie übernehmen heute am 10.post-op Tag die Pflege von Frau M.
Ärztliche Verordnungen:
Glazidim 2g IV(50ml): 3x/Tag (Antibiotikum) Amukin 1g/24 Std in 250 ml NaCl 0,9% 1x/Tag12:00 (Antibiotikum) Dalazin 600 mg in 100ml NaCl 0,9% 3x/Tag(Antibiotikum) Ciproxine 400 mg (200ml) 2x/Tag (Antibiotikum) Perfusalgan 1g (100ml) 3x/Tag (Schmerzmittel) Dipidolor 10mg s.c. bei Bedarf ( Schmerzmittel, welches ihr letzte Nacht um 0:30 verab-reicht wurde.) Losec1 amp IVD (Protonenpumpenhemmer) 1x/Tag Nutriflex 1500 ml + Lipofundin 500 ml +2 Ampullen KCl + 2 Ampullen Ca über den ZVK, den sie am vor 2 Tagen gelegt bekam, da sie immer noch nüchtern bleiben musste. Nach RX-Kontrolle wurde festgestellt, dass der ZVK neu punktiert werden musste, sehr zum Leidwesen von Frau M. Somatostatine 6mg/24St, über einen Perfusor (Oligopeptide, Aminosäuren) - die Sauerstoffsättigung schwankt zwischen 88% und 93%; nach einer Mobilisation ins- Badezimmer braucht sie kurzfristig 2-3L O2, da sie noch immer über Kurzatmigkeit klagt; im Ruhezustand will sie die O2-Nasensonde nicht, sie meint sie hätte schon genug Schläuche. - Blutdruck und Puls sind in der Norm, nur hat sie seit der OP subfebrile Temperatur (37,4- 37,9°C) Heute :37,5°C (Infrarot-Ohrthermometer) - Gewicht und Flüssigkeitsbilanzierung werden täglich kontrolliert: - seit dem 3.post-op Tag hat sie jeden 2. Tag geringe Mengen Stuhlgang- seit dem 2. Eingriff hat sie eine Urinsonde; welche gestern 2500ml ergab- heute müssen folgende Verbände erneuert werden: pneumo-peritoneale Drainage: ergab gestern 10 ml - seit dem 1. Eingriff ist Frau M. nüchtern, was ihr schwer zu schaffen macht; sie sagt sie verstehe nicht wie ihr Körper wieder zu Kräften kommen soll, respektiv heilen soll da sie immer noch immer nüchtern bleiben muss. Der Arzt hatte sie informiert, dass sie noch bis heute nüchtern bleiben muss.
Außerdem klagt sie über dauernde Mundtrockenheit und über ausgetrocknete Lippen, welche sie regelmäßig mit ihrer Zunge befeuchten will. Sie sagt: “Dies stört mich extrem und es ist auch schmerzhaft. Mehrmals am Tag benutzt sie Zitronenstäbchen zur Erfrischung der Mundhöhle. .
- Schmerzskala(EVA): tagsüber zwischen 1 und 3, nur abends manchmal 8.
-
- Resultate des Blutwerte:(die Resultate der anderen Blutwerte sind in der Norm)
4. post-op Tag
9.post-op Tag
Seit einigen Tagen gibt Frau M. ihrer Frustration und Unzufriedenheit Ausdruck, da es sie insbe-sondere nervt, dass sie jedesmal Hilfe benötigt, sei es um ins Bad zu gehen oder sei es um einen frischen Pyjama anzuziehen. Laut ihrer Aussage könnte sie jetzt schon wieder zu Hause sein, hätten sich keine Komplikationen eingestellt; und sie könnte wie versprochen ihrer Tochter beim Umzug helfen.
Heute Morgen stellt sie sogar ihre Entscheidung nach Luxemburg-Stadt zu kommen um sich ope-rieren zu lassen in Frage; ausserdem hätte sie seit 4 Tagen keinen Fortschritt bemerkt und sie könne sich nicht vorstellen, dass der Arzt ihr heute das Trinken erlauben würde!Sie bemerken wie gereizt Frau M. ist und wie ungeduldig sie die Arztvisite erwartet.
Seit 4 Tagen haben Sie Frau M. nicht mehr betreut und Sie stellen fest, dass die Füsse leicht ge-schwollen sind. Sie bemerken auch Mundgeruch bei Frau M. und ihre Mundwinkel weisen Rhaga-den auf, welche ihr Schwierigkeiten beim Sprechen machen, da diese sehr schmerzhaft sind.
Bei der Mobilisation ins Badezimmer ist sie sofort kurzatmig; sie hat dann 96 Pulsschläge /Min., ebenso einen erhöhten BD fest (15,5/9 cmHg); aber nachdem sie sich 3 Minuten erholt hat ist der Puls wieder bei 75 Schläge/min., die Atmung sowie der Blutdruck hat sich normalisiert. FRAGEBOGEN:
1. Das Pflegeteam hält die Pflegediagnose „ Aktivitätsintoleranz“ fest:
a) Zählen Sie 3 begünstigende Faktoren auf, erklären Sie diese und
vergleichen Sie diese mit den Faktoren im Buch. 6 Punkte
b) Nennen Sie 3 Merkmale und vergleichen Sie diese mit den Merkmalen
im Buch. 6 Punkte
c) Argumentieren Sie wieso es sich um die Pflegediagnose „Aktivitäts-
Intoleranz“ handelt und nicht um die Pflegediagnose „Müdigkeit“. 5 Punkte
2. Eine reelle, physische Pflegediagnose drängt sich auf. Welche?
a) Geben Sie den Titel an 1 Punkt
b) Nennen und erklären Sie alle begünstigenden Faktoren bei Frau M. und ver-
gleichen Sie diese mit dem Buch. 6 Punkte
c) Nennen Sie alle Merkmale und vergleichen Sie diese mit dem Buch. 6 Punkte
d) Formulieren Sie 2 realisierbare und an Frau M. Situation angepasste Pflegeer-
gebnisse.
e) Nennen Sie für jedes Pflegeergebnis 4 realisierbare und an Frau M. Situation
angepasste Maßnahmen.
12 Punkte
3. Das Pflegeteam hat die Hypothese der Pflegediagnose „ MACHTLOSIGKEIT“
aufgestellt.
a) Zählen Sie 2 begünstigende Faktoren bei Frau M. auf, erklären Sie diese und
vergleichen Sie diese mit den Faktoren im Buch.
b) Nennen Sie 4 Merkmale aus der beschriebenen Situation die Ihrer Meinung
nach Indizien für diese Pflegediagnose darstellen könnten. 4 Punkte
c) Kann diese Pflegediagnose Ihrer Meinung nach bestätigt werden?
Begründen Sie Ihre Antwort. 6 Punkte
ÉPREUVE ÉCRITE
EXAMEN DE FIN D’ÉTUDES SECONDAIRES TECHNIQUES
Division des Professions de santé et des Professions sociales Section formation de l’infirmier/infirmière BRANCHE : COSPI
Étude de cas
Madame M., âgée de 52 ans, ménagère, habitant le nord du pays, hospitalisée il y a 12 jours dans
un hôpital de la ville de Luxembourg pour une sigmoïdectomie par voie laparoscopique pour
cause de diverticulite récidivante. L’intervention a eu lieu le jour suivant.
Lors des derniers mois elle essayait de maîtriser l’inflammation par un régime pauvre en fibres ali-mentaires, mais elle a quand même refait des poussées ; elle dit avoir aussi perdu 6 kilos car elle n’aime pas du tout cette diète sans fruits ni légumes. A l’admission elle pesait 64 kilos pour 1,64m.
A la maison elle prenait 1 comprimé de Buscopan 3x/jour contre les douleurs.
Entre autre elle prenait des oestrogènes car en 1990 elle a subi une hystérectomie plus adnexecto-mie, en 1995 une réduction mammaire dont le résultat ne lui donnait pas satisfaction. En effet l’aréole présente des défauts de pigmentation, est devenue insensible et le mamelon du sein droit est resté ombiliqué. Elle habite ensemble avec son mari et sa fille divorcée. Tous les jours le mari, un instituteur retrai-té, prend le train pour lui rendre visite. Leur mariage semble être très harmonieux.
Déjà 6 heures après l’OP, le drainage donnait un litre de liquide jaunâtre ; la présence d’urée et de
créatinine dans le liquide ainsi qu’une urographie ont confirmé une lésion de l’uretère. Mme M.
passa la nuit en réanimation sous surveillance et fut réopérée le lendemain pour la mise en place
d’un pigtail gauche (stent).
Depuis lors elle se plaignait de nausées et on a dû lui mettre une sonde gastrique pendant 3 jours.
Au 5e jour postopératoire elle se plaignait subitement de dyspnée ; une radiographie du thorax dé-
tectait de l’air dans l’abdomen ainsi qu’une quantité minimale de liquide dans l’espace pleural ; un
scanner de l’abdomen montrait aussi une petite quantité d’ascite.
Sous contrôle scanner le médecin mettait un drain abdominal supérieur dans la poche du pneumo-
péritoine, car il y avait suspicion d’un abcès subphrénique (à proximité du diaphragme).
Le liquide ainsi ponctionné contenait du Pseudomonas aeruginosa et du Streptococcus mitis.
Aujourd’hui, au 10ième jour post-op, vous prenez en charge les soins de Mme M.
Les prescriptions médicales sont les suivantes :
Glazidim 2g IV (50ml) 3x/jour (antibiotique) Amukin 1g/24heures dans 250ml NaCl0,9% 1x/jour(antibiotique) Dalazin 600mg dans 100ml NaCl0,9% 3x/jour(antibiotique) Ciproxine 400mg (200ml) 2x/jour(antibiotique) Perfusalgan 1g (100ml) 3x/jour(anti-douleur) Dipidolor 10mg s.c. au besoin (anti-douleur, reçu la nuit dernière à 0h30) Losec 1 amp IVD (inhibiteur des ions H+) 1x/jour Nutriflex 1500ml + Lipofundin 500ml + 2 ampoules KCl (1 ampoule 10mEq/10ml) + 2 ampoules de Ca; alimentation parentérale reçue par cathéter veineux central CVC posé il y a 2 jours, puisqu’elle devait encore rester à jeun. Le contrôle radiographique révélait une pose incorrecte et Mme M. a dû subir une 2e ponction du cathéter central ; Mme M. n’en était pas ravie.
Somatostatine 6mg/24heures, par Perfusor (oligopeptide, acides aminés) La saturation en oxygène varie entre 88 % et 93 % ; après une mobilisation jusque dans la salle de bain Mme M. a besoin de 2-3 L d’O2, puisqu’elle souffre encore de dyspnée ; au repos elle refuse de mettre la sonde d’O2, elle prétend avoir assez de tuyaux.
La tension artérielle et les pulsations sont dans la norme, mais depuis l’opération elle a une température subfébrile (37,4 – 37,9° C). Aujourd’hui : 37,5° C (prise à l’oreille) Le poids et le bilan hydrique sont contrôlés tous les jours : - tous les 2 jours elle a de petites quantités de selles, et ce depuis le 3ième jour post-op - depuis la 2ième intervention elle a une sonde vésicale ; hier celle-ci donnait 2500 ml - aujourd’hui les pansements suivants doivent être refaits : cathéter veineux centraldrain abdominal : donnait 80 ml hierdrain pneumo-péritonéal : donnait 10 ml hier depuis la première intervention Mme M. est à jeun, ce qui la perturbe beaucoup ; elle dit ne pas pouvoir comprendre comment son corps pourrait reprendre des forces, respectivement guérir car elle doit encore garder le jeun. Le médecin l’avait informé qu’elle doit rester à jeun au moins jusqu’aujourd’hui.
En plus elle se plaint d’une sécheresse buccale et des lèvres permanente ; elle essaie réguliè-rement de les mouiller avec sa langue. Elle dit : « Ceci me dérange extrêmement et c’est aussi douloureux. » Plusieurs fois par jour elle utilise des tiges citronnées pour se rafraîchir la bouche.
échelle de la douleur (EVA) : pendant la journée la douleur varie entre 1 et 3, le soir elle est parfois 8.
résultats des analyses sanguines : (les résultats des autres paramètres sanguins sont dans la norme) 4ième post-op
9ième post-op
Depuis quelques jours Mme M. montre sa frustration et son insatisfaction, puisqu’elle est énervéequ’elle nécessite de l’aide à chaque fois qu’elle veut aller dans la salle de bain ou qu’elle veut changer de pyjama. D’après elle, elle pourrait de nouveau être à la maison si elle n’avait pas fait de complications ; elle aurait pu aider sa fille lors de son déménagement comme elle le lui avait pro-mis. Ce matin elle remet même en question sa décision d’être venue à Luxembourg ville pour se faire opérer ; en plus elle n’aurait pas constaté de progrès depuis 4 jours et elle ne pourrait pas s’imaginer que le médecin lui permettrait de commencer à boire aujourd’hui!Vous constatez l’irritabilité de Mme M. et qu’elle attend avec impatience la visite de son médecin.
Depuis 4 jours vous n’aviez plus pris en charge Mme M. et vous constatez que ses pieds sont légè-rement gonflés. D’autant plus vous constatez qu’elle a une mauvaise haleine et que ses lèvres sont très douloureuses et montrent des fissures ce qui lui rend la parole difficile.
Lors de la mobilisation dans la salle de bain elle est tout de suite dyspnéique ; les pulsations sont alors de 96 battements/minute, de même vous constatez une augmentation de la tension artérielle (15,5 /9 cm Hg) ; mais après trois minutes de repos la fréquence cardiaque est de nouveau à 75 bat-tements/ minute, la respiration ainsi que la tension artérielle sont redevenues normales.
QUESTIONNAIRE :
1. L’équipe soignante retient le diagnostic infirmier « Intolérance à l’activité » :
Validez ce diagnostic
a) Énumérez et expliquez 3 facteurs favorisants et comparez-les à ceux du livre.
b) Citez 3 caractéristiques et comparez-les à celles du livre.
c) Argumentez pourquoi il s’agit du diagnostic infirmier « Intolérance à l’acti-
vité » et non pas du diagnostic infirmier « Fatigue ».
2. Un autre diagnostic infirmier réel du domaine physique s’impose : Lequel ?
a) Indiquez le titre. 1 point
b) Énumérez et expliquez tous les facteurs favorisants trouvés chez
Mme M. et comparez-les à ceux du livre .
c) Citez toutes les caractéristiques présentes dans le canevas et
comparez-les à celles du livre.
d) Formulez 2 résultats escomptés réalisables et adaptés à la situation de Mme M.
e) Citez pour chaque résultat escompté 4 interventions réalisables et adaptées à la
situation de Mme M.
12 points
3. L’équipe soignante a formulé l’hypothèse du diagnostic infirmier suivant :
« Sentiment d’impuissance »
a) Énumérez et expliquez 2 facteurs favorisants trouvés chez Mme M.
b) Citez 4 caractéristiques présentes dans le canevas qui selon vous seraient des
indices pour ce diagnostic.
Est-ce que selon vous le diagnostic peut être validé ? Argumentez votre ré-
ponse.

Source: http://www.myschool.lu/portal/server.pt/gateway/PTARGS_0_2_244262_0_0_18/COSPI_14SI_DE_13062005%20cas.pdf