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Gemeinschaftspraxis für Labormedizin

Höhne 79
Tel.: 0202 / 255770
42275 Wuppertal
Fax: 0202 / 558611
_________________________________________________________________________________________________________________________ ANFORDERUNGSFORMULAR
Name:____________________________ Vorname:________________________ Geb.-Datum:_________ Versicherung:___________________________________ Straße:_____________________________________________________________ Wohnort:____________________________________________________________ Untersuchungsmaterial:________________________________________________ Diagnose:___________________________________________________________ ________________________ sonstige Informationen:________________________________________________ Datum/Unterschrift KLINISCHE CHEMIE
Harnstatus
Herzenzyme
Porphyrine
Eisenstoffwechsel
Elektrolyte
Erythrozyten-Enzyme
Leberstatus
Fettstoffwechsel
ALLGEMEINE HÄMATOLOGIE
RHEUMASEROLOGIE
Gesamter Rheumastatus
IMMUNHÄMATOLOGIE
IMMUNOLOGIE
Kälteantikörper
Katecholamine
HÄMOSTASE
Faktoren, endogene
Faktoren, exogene
Porphyrine
AUTOIMMUN-ANTIKÖRPER
ENDOKRINOL./TUMORMARKER
Echinokokken Serologie
Masern-Virus Serologie
Insulin-Ak
Epstein Barr-Virus Serologie
Mumps-Virus Serologie
Mykoplasmen Serologie
FSME-Serologie
Parvo Virus-B19 Serologie
Schilddrüsen-Ak
Polio Serologie
Helicobacter-Serologie
Thrombozyten-Ak
Rickettsien Serologie
Hepatitis Serologie
Röteln Serologie
INFEKTIONSSEROLOGIE
RS-Virus Serologie
Bordetella pertussis Serologie
Salmonellen Serologie
Borrelien Serologie
Herpes Simplex-Virus Serologie
Shigellen Serologie
Candida Serologie
HIV Serologie
Toxoplasmose Serologie
(bei Inf.-Verdacht in den letzten 4 Wo) Chlamydia trachomatis Serologie
Transglutaminase Ak
Influenza Serologie
Chlamydia psittaci Serologie
Treponemen (Lues-) Serologie
Coxsackie-Virus Serologie
Varicellen Serologie
Cytomegalie-Virus Serologie
Listerien Serologie
(Widal mit Typ 1, H-Ag u. O-Ag und mit Typ 4b, H-Ag u. O-Ag) Yersinien Serologie
MEDIKAMENTE/DROGEN
MIKROBIOLOGIE
Varia (Abstrich, Sekret, Blutkultur, etc.) MUTTERSCHAFTSVORSORGE
(inkl. Pilze, EHEC, bei Kindern bis 6 J. Drogenscreening im Urin
Toxoplasmose Serologie
ARBEITSMEDIZIN
(speziel e Keime, z.B. bei Kontrol untersuchungen) PARASITEN
SONSTIGE UNTERSUCHUNGEN
Bemerkung: bei fettgedruckten
Anforderungen handelt es sich immer um Untersuchungskomplexe, die die darunterstehenden, eingerückten Einzeluntersuchungen beinhalten

Source: http://www.labmed-wuppertal.de/lab_allgemein/spektrum/anford.pdf