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a-t 2012; 43: 49-52
MEDIKAMENTÖSE RAUCHERENTWÖHNUNG I*
Rauchen gilt als wichtigste vermeidbare Ursache von Krankheiten und vorzeitigem Tod. Es erhöht das
Risiko für unterschiedliche Krebsformen, Lungenerkrankungen und atherosklerotische
Komplikationen. Beim Tabakrauchen stehen Zigaretten im Vordergrund, Pfeifentabak oder Zigarren
spielen zahlenmäßig eine untergeordnete Rolle.
Zahlreiche der mehr als 4.500 Inhaltsstoffe des Tabaks sowie beim Verbrennungsprozess entstehende
Substanzen sind toxisch und werden für die Gesundheitsschäden verantwortlich gemacht, unter
anderem Formaldehyd, Kohlenstoffmonoxid, Blausäure, Kadmium, Benzo[a]pyren und Polonium-
210.1 Nikotin, das Hauptalkaloid der Tabakpflanze, gilt als entscheidende Komponente für die
Entstehung und Aufrechterhaltung der Abhängigkeit. Die Rolle anderer Alkaloide wie Norharman ist
unzureichend geklärt.1 Nach Aufnahme mit dem Zigarettenrauch gelangt Nikotin innerhalb weniger
Sekunden in das Gehirn und führt über die Bindung an nikotinerge Azetylcholin-Rezeptoren rasch zu
subjektiv angenehmen Empfindungen.2 Dabei kann je nach Situation entspannendes oder
stimulierendes Erleben im Vordergrund stehen, das etwa eine halbe Stunde anhält. Der Hemmung von
Monoaminoxidase A und B im Gehirn durch im Tabakrauch enthaltene Substanzen wird eine
"antidepressive" Wirkung zugeschrieben. Sie ist möglicherweise für depressive Verstimmungen bei
der Raucherentwöhnung verantwortlich.2
Als bedeutsam für Entwicklung und Erhaltung der Sucht wird unter anderem die Ausschüttung von
Endorphinen und Dopamin im zentralen "Belohnungssystem" angesehen. Tabakentzug erzeugt akute
dysphorische Symptome. Das körperliche Entzugssyndrom ist durch Verstimmung, Unruhe,
Schlafstörungen, Übelkeit, Angstgefühl und Agitation gekennzeichnet, verbunden mit dem dringenden
Verlangen ("Craving") nach Nikotin.1
Die Gesundheitsgefährdung steigt mit der Anzahl der gerauchten Zigaretten, jedoch gehen bereits ein
bis vier Zigaretten täglich mit einem deutlich erhöhten Risiko für Lungenkrebs einher.3
Zigarettenrauchen bedeutet einen statistischen Verlust an Lebensjahren: In einer Observationsstudie, in
der britische Ärzte über einen Zeitraum von 50 Jahren beobachtet wurden, verkürzt anhaltender
Konsum bei Männern, die zwischen 1900 und 1930 geboren wurden, die durchschnittliche
Lebenserwartung gegenüber Nichtrauchern im Mittel um zehn Jahre.4 Es bestehen
geschlechtsspezifische Unterschiede: Nach einer Metaanalyse von 19 Beobachtungsstudien steigt das
Risiko für mit dem Rauchen assoziierte Erkrankungen bei Frauen deutlicher an als bei Männern
(Relatives Risiko [RR] bei Konsum von 1-20 Zigaretten pro Tag: 1,8 versus 1,4; RR bei Konsum von
mehr als 20 Zigaretten 2,8 vs. 2,0).5 Raucherinnen haben zusätzlich ein erhöhtes Risiko für
Zervixkarzinome und Brustkrebs.6

Der Nutzen dauerhafter Rauchabstinenz erscheint hinreichend belegt: Rauchstopp im Alter von 60
Jahren bringt einen "Rückgewinn" von Lebenszeit von durchschnittlich drei Jahren, bei Abstinenz ab
einem Alter von 30 Jahren normalisiert sich die Lebenserwartung weitgehend.4
Langzeitdaten zum Nutzen der Raucherentwöhnung liefert eine Berechnung aus der amerikanischen
Physicians' Health Study, in die zwischen 1982 und 1984 22.000 Ärzte eingeschlossen wurden. Nach
Auswertung von 19.705 Teilnehmern (Berücksichtigung von 5.594 Todesfällen während 386.772
nachbeobachteten Personenjahren bis März 2010) liegt das Mortalitätsrisiko bei Nichtrauchern
deutlich unter dem von Rauchern (Hazard ratio [HR] 0,44). Der Verzicht auf Nikotin wirkt sich bereits
nach wenigen Jahren günstig aus. 20 Jahre nach Beginn einer anhaltenden Abstinenz liegt die
Mortalität auf dem Niveau von Nichtrauchern (HR 0,48). Ein Nutzen ist auch bei einem späten
Rauchverzicht im Alter über 50 und über 60 Jahre ersichtlich.7
Die alleinige Verringerung des Zigarettenkonsums ohne gänzliche Abstinenz bleibt hingegen nach
Daten einer 16-jährigen Nachbeobachtung von 20.000 Rauchern in Kopenhagen ohne Einfluss auf
Morbidität oder Mortalität im Vergleich zu unverändert fortgesetztem Rauchen (HR für
kardiovaskuläre Erkrankungen 1,01; für Gesamtmortalität 1,02).8 Auch in einer Nachbeobachtung von
51.000 Studienteilnehmern in Norwegen wird durch Halbierung der Zigarettenmenge die Gesamt- oder
krankheitsspezifische (Krebs, kardiovaskuläre Ereignisse) Mortalität im Vergleich zu fortgesetztem
schweren Tabakkonsum nicht verringert.9
Gesetzliche Regelungen zum Nichtraucherschutz sind offenbar bereits kurzfristig effektiv: Nach
Observationsdaten kommt es schon nach einem Jahr in Zusammenhang mit der Einführung von
Rauchverboten zu einer Reduktion von stationären Aufnahmen aufgrund von
Atemwegserkrankungen.10 Daten aus einer deutschen Kohortenstudie11 mit 3,7 Millionen
Versicherten der DAK weisen auf einen Rückgang von Einweisungen wegen Angina pectoris um
relativ 13,3% und wegen Herzinfarkts um 8,8% hin. Die Daten müssen - da es sich um eine reine
Korrelationsstudie handelt - mit Vorsicht interpretiert werden. Sie liegen jedoch im Einklang mit
Ergebnissen aus anderen Ländern.
In Empfehlungen und Leitlinien wird geraten, grundsätzlich jeden - auch den "unmotivierten" -
Raucher auf den Zigarettenkonsum anzusprechen und Unterstützung für einen Rauchstopp
anzubieten.1-3,12-14 Nach Daten aus Metaanalysen kontrollierter Studien kann bereits eine wenige
Minuten dauernde Beratung die Rate anhaltender Abstinenz nach sechs bis zwölf Monaten steigern
(Odds Ratio [OR] für dauerhafte Abstinenz nach zwölf Monaten 1,7).15 Im Durchschnitt müssen etwa
60 Raucher beraten werden, um bei einem Patienten eine zusätzliche dauerhafte Abstinenz zu
erreichen (Number needed to treat [NNT] = 60).15 Intensivere, individualisierte Beratung und
Gruppentherapie bringen etwas bessere Resultate.16,17 Therapeutische Ansätze zur Aufrechterhaltung
der Motivation, z.B. fortgesetzte Verhaltenstherapie, führen zu höheren langfristigen
Abstinenzraten.18
Obwohl die weitaus meisten Exraucher ihren Konsum ohne medikamentöse Hilfe eingestellt haben,19
wird regelmäßig eine Kombination aus Beratung/Psychotherapie und Pharmakotherapie angeraten,
um Abstinenz früher zu erreichen und die Erfolgsraten zu erhöhen.2,3,12-14 Zur pharmakologischen
Unterstützung werden dabei Nikotinersatz (NICOTINELL u.a.) z.B. in Form von Pflastern,
Lutschtabletten, Kaugummis oder Inhaler als Erstwahlmittel, Bupropion (ZYBAN) und Vareniclin
(CHAMPIX) als Erst- oder Zweitwahloption genannt.3,12-14 Mittel wie das Antidepressivum
Nortriptylin (NORTRILEN) oder das Bluthochdruckmittel Clonidin (CATAPRESAN, Generika), die
in der Indikation geprüft, aber nicht zugelassen sind, werden zum Teil als Reservemittel erwähnt.3,12-
14 Eingeschränkte Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung werden z.B. für Schwangere und
Jugendliche gegeben, bei denen die Datenlage unzureichend erscheint und vorrangig
nichtmedikamentöse Verfahren gewählt werden sollen. Von Bupropion und Vareniclin wird für
Schwangere, Kinder und Jugendliche grundsätzlich abgeraten.3,12

Der größte Teil der Evidenz für alle medikamentösen Maßnahmen wurde in industriegesponserten
Studien erhoben. Dies kann zu einer Überschätzung des Nutzens führen (a-t 2010; 41: 1-3): Unter den
Arbeiten zur Nikotinersatzbehandlung zeigen z.B. 51% der industriegesponserten einen signifikanten
Nutzen, hingegen nur 22% der Publikationen mit anderer Finanzierung.20 Zudem ist zu
berücksichtigen, dass eine Verblindung in Entwöhnungsstudien schwierig durchzuhalten ist.
NIKOTINERSATZ: Eine zu Beginn des Rauchstopps für begrenzte Zeit durchgeführte
Nikotinersatztherapie soll Entzugssymptome und Rauchverlangen mindern, ohne dass die zahlreichen
beim Rauchen entstehenden Schadstoffe aufgenommen werden. Dies soll langfristig den Ausstieg
erleichtern. Die bei der Substitution auftretenden Nikotinspitzenspiegel liegen unter den beim Rauchen
auftretenden, und die Anflutung erfolgt langsamer als aus der Zigarette, sodass kein "Kick" erzeugt
wird.1
Für Nikotinersatz ist die Datenlage umfangreich. Eine Metaanalyse der Cochrane Collaboration20
schließt 132 randomisierte kontrollierte Studien ein. Die meisten werden mit Kaugummis (53) oder
Pflaster (41) durchgeführt. Sie prüfen den Einfluss der Nikotinsubstitution auf die Abstinenzrate nach
sechs bis zwölf Monaten. Die direkte Auswirkung auf Folgeerkrankungen des Konsums ist nicht
untersucht.
Alle Studienteilnehmer erhalten parallel zu Verum oder Plazebo eine unterstützende Behandlung mit
Beratung oder Psychotherapie. Aus Daten von 111 Studien mit 43.000 Teilnehmern errechnen die
Autoren für alle Nikotinersatzbehandlungen über drei Wochen bis zwölf Monate zusammen eine
erhöhte Wahrscheinlichkeit für Abstinenz nach sechs bis zwölf Monaten (relatives Risiko [RR] 1,6;
95% Konfidenzintervall [CI] 1,5-1,7) gegenüber Plazebo oder Nicht-Nikotin-Kontrollen. Indirekte
Vergleiche von Studien mit Nikotinpflaster weisen darauf hin, dass eine Anwendungsdauer über mehr
als acht Wochen nicht wirksamer ist als kürzere Behandlungen. Unterschiede zwischen den
verschiedenen Darreichungsformen können statistisch nicht gesichert werden. In der praktischen
Anwendung könnten pharmakokinetische Unterschiede jedoch Bedeutung erlangen: Mit Kaugummis
oder Lutschtabletten soll akutes Nikotinverlangen beherrschbar sein, was mit dem Pflaster aufgrund
langsamer Anflutung nicht möglich ist. Bei schwer abhängigen Rauchern scheint die Verwendung des
Nikotinkaugummis mit 4 mg gegenüber der 2-mg-Dosierung effektiver zu sein. Die Kombination von
zwei Nikotinersatzmitteln (z.B. Pflaster plus Kaugummi) ist in einer gemeinsamen Auswertung von
fünf Studien21 der Monotherapie überlegen (RR 1,6; 95% CI 1,3-2,0 für Abstinenz nach 12 Monaten)
und kann bei schwerer Tabakabhängigkeit erwogen werden. In welchem Ausmaß Raucher nach bereits
gescheiterten Abstinenzversuchen profitieren, ist schwer zu ermitteln. In vielen Studien ist
misslungene Entwöhnung zwar kein Ausschlusskriterium. Lediglich in einer Arbeit wurden aber
gezielt nur solche Patienten eingeschlossen.20,22 Hier ergibt sich kein sicherer Effekt auf die
kontinuierliche Abstinenz.
Der relative Nutzen ist konstant, unabhängig davon, welche Begleittherapie gewählt wird.20
Allerdings unterscheidet sich der absolute Nutzen erheblich. Bei einer Erfolgsrate von 3% bis 5% in
der Kontrollgruppe wird die Abstinenz nur um weitere 2% bis 3% gesteigert (NNT = 33-50). Bei
hoher Abstinenzrate in der Kontrollgruppe von 15% (z.B. durch intensive Beratung/Psychotherapie)
führt der Nikotinersatz bei weiteren 8% der Raucher zum Rauchstopp, gemessen nach 6 bis 12
Monaten (NNT = 12).20
Üblicherweise ist in den Studien ein abrupter Rauchstopp mit Beginn der Nikotinersatzbehandlung
vorgesehen. Sind Raucher dazu nicht bereit, kommt eventuell auch eine sukzessive Reduktion des
Zigarettenkonsums über Monate mit begleitendem Nikotinersatz bis zur endgültigen Abstinenz in
Frage ("cut down to quit"). In einer gemeinsamen Auswertung von sieben Studien verdoppelt die
Verwendung von Nikotinkaugummis und/oder -inhalatoren mit diesem Vorgehen die Chance auf
kompletten anhaltenden Zigarettenverzicht über mindestens sechs Monate (RR 2,1) bei allerdings
niedrigen absoluten Erfolgsraten (Plazebo: 3,3%, Verum: 6,8%, NNT: 29).23
Nikotinersatz scheint zwar bei beiden Geschlechtern wirksam zu sein. Gemäß Daten einer Metaanalyse
ist nach sechs Monaten die Rate der zusätzlich gegenüber Plazebo Abstinenten bei Frauen jedoch
niedriger (4,6% vs. 9,3% bei Männern).24 Der Nutzen bei Schwangeren erscheint gänzlich unbelegt.
Nikotinersatz wird zwar bei Versagen nichtmedikamentöser Versuche als mögliche pharmakologische
Variante in Leitlinien empfohlen. Die einzige große randomisierte Studie25 mit 1.050 schwangeren
Frauen zeigt jedoch keinen statistisch signifikanten Einfluss auf die dauerhafte bis zur Entbindung
anhaltende Rauchabstinenz (Nikotin: 9,4% vs. Plazebo 7,6%). Allerdings war die Compliance
schlecht, nur 7% führten die Verumbehandlung über mehr als einen Monat durch. Ob die in der
Schwangerschaft beschleunigte Metabolisierung des Nikotins26 mit Durchbrüchen von
Entzugssymptomen dabei eine Rolle spielt, bleibt spekulativ.
Die Daten für die Anwendung bei Jugendlichen sind spärlich. Eine metaanalytische Auswertung von
sechs Studien, davon fünf mit Nikotinersatz, findet nach 4 bis 26 Wochen keinen sicheren Vorteil
gegenüber Scheinmedikament (RR für Abstinenz 1,38; 95% CI 0,9-2,1).27
Der reale, langfristige Nutzen wird mit den in den Leitlinien zitierten Auswertungen zur Abstinenz
über maximal ein Jahr deutlich überschätzt, da späte Rückfälle unberücksichtigt bleiben: In einer
gepoolten Auswertung von zwölf Studien mit Nachbeobachtungszeiten von zwei bis acht Jahren bleibt
zwar der relative Unterschied zwischen Nikotin und Plazebo auch langfristig erhalten. Unter beiden
Behandlungen beginnt jedoch ein Drittel aller Studienteilnehmer nach mehr als einem Jahr wieder zu
rauchen.28
Ob sich die in randomisierten Studien erzielten, eher geringen Erfolge unter Alltagsbedingungen
reproduzieren lassen, wird nach Daten aus Observationsstudien angezweifelt. Aufgrund der durch Ein-
und Ausschlusskriterien selektierten Teilnehmer wird die Übertragbarkeit in Frage gestellt. Eine auch
durch die allgemeine Presse29 aufgegriffene Kohortenstudie beobachtet 787 Exraucher hinsichtlich
ihrer Abstinenz anhand von zwei Fragebögen im Abstand von jeweils zwei Jahren. Der Gebrauch von
Nikotinersatzmitteln hat nach dieser Studie keinen Einfluss auf das Risiko für einen Rückfall. Im
Gegenteil: Das höchste Rückfallrisiko wird für stark abhängige Raucher errechnet, die Nikotinersatz
ohne weitere professionelle Beratung oder Therapie anwenden (OR 2,68 gegenüber
Nichteinnahme).30 Allerdings beruhen die Berechnungen unter anderem auf Grund geringer
Rücklaufquote der Fragebögen auf sehr niedrigen Zahlen.31
Störeffekte entsprechen den bekannten Nikotinwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz,
Schlaflosigkeit, Unruhe). Bei Anwendung über die Mundschleimhaut kommen Schleimhautreizung,
Sodbrennen, Schluckauf und vermehrter Speichelfluss hinzu, bei Kaugummi Kaumuskelschmerzen.
Lutschtabletten können zu Ulzera der Mundschleimhaut führen. Nikotinpflaster kann lokale Reizungen
und allergische Reaktionen hervorrufen. Im Einzelfall lassen sich nikotinbedingte Effekte jedoch nicht
immer eindeutig von Entzugserscheinungen unterscheiden.20 Das Risiko der Suchtentwicklung unter
Nikotinersatz wird zwar als gering beurteilt, Abhängigkeit soll jedoch vorkommen.3
Bei Verwendung elektronischer (E-)Zigaretten wird statt Tabak ein Nikotin- oder Aromastoff-
haltiges, über ein batteriebetriebenes Heizelement erhitztes und verdampftes "Liquid" inhaliert. Der
Nutzen für die Raucherentwöhnung ist nicht geprüft. Befürworter weisen darauf hin, dass die
zahlreichen beim "normalen" Rauchen entstehenden toxischen Substanzen bei Nutzung der E-Zigarette
nicht aufgenommen werden.32 Das Bundesamt für Risikobewertung (BfR) gibt jedoch zu bedenken,
dass die Zusammensetzung der Liquids vielfach unklar ist und verdampfte Verneblungsmittel (oft
Propylenglykol und Glyzerin) und Zusatzmittel sowie Verunreinigungen gesundheitsschädlich sein
können.33 Da auch eine Gesundheitsgefährdung durch Passivrauchen nicht ausgeschlossen werden
kann, empfiehlt das BfR, das Inhalieren von E-Zigaretten in Nichtraucherzonen zu untersagen.31
Bereits geringer Tabakkonsum erhöht das Risiko für Folgeerkrankungen. Der Nutzen eines
anhaltenden Rauchstopps in Bezug auf Morbidität und Mortalität ist gut belegt. Die Mehrzahl
der Raucher beendet ihren Konsum ohne pharmakologische Unterstützung, allerdings oft erst
nach zahlreichen Versuchen.

Kurze mündliche Interventionen steigern den Erfolg von Rauchstoppversuchen. Der Effekt
nimmt mit der Intensität und Dauer der Beratung bzw. Therapie zu. Medikamentöse
Unterstützung ist nur angezeigt, wenn nichtmedikamentöse Entwöhnungsversuche
fehlgeschlagen sind.

Nikotinersatz (NICOTINELL u.a.) mit Pflaster, Kaugummis, Lutschtabletten oder Inhaler
zusätzlich zu Beratung oder Psychotherapie steigert in randomisierten Studien die Chance auf
Rauchabstinenz nach sechs bis zwölf Monaten bei insgesamt jedoch niedrigen Erfolgsraten. Der
Nutzen wird zudem überschätzt, wenn die Studienergebnisse nach maximal zwölf Monaten
zugrunde gelegt werden, da jeder dritte Exraucher danach wieder rückfällig wird.

Daten aus Observationsstudien wecken Zweifel, ob sich die in randomisierten Studien erzielten
eher bescheidenen Ergebnisse unter Alltagsbedingungen reproduzieren lassen.
(R =randomisierte Studie, M = Metaanalyse) HAUSTEIN, K.-O., GRONEBERG, D.: Pharmakologie und Pharmakokinetik von Nikotin, in: Tabakabhängigkeit, 2. Aufl. 2008, Springer Verlag Berlin Le FOLL, B., GEORGE, T.P.: CMAJ 2007; 177:1373-80 Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft: Tabakabhängigkeit, AVP 37, 2. Auflage 2010 M 5 MUCHA, L. et al.: Gend. Med. 2006; 3: 279-91 MENDELSOHN, C.: Aust. Fam. Physician 2010; 39: 403-7 CAO, Y. et al.: Arch. Intern. Med. 2011; 171: 1956-9 GODTFREDSEN, N.S. et al.: Am. J. Epidemiol. 2002; 156: 994-1001 TVERDAL, A., BJARTVEIT, K.: Tob. Contr. 2006; 15: 472-80 GLANTZ, S., GONZALES, M.: Lancet 2012; 379: 1269-71 SARGENT, J.D. et al.: Nichtraucherschutzgesetze in Deutschland und Krankenhausaufnahmen aufgrund von Angina Pectoris und akutem Herzinfarkt: http://www.dak.de/content/files/NichtraucherSchutzgesetze_Deutsche_Zusammenfassung.pdf DG Sucht, DGPPN: Tabakbedingte Störungen "Leitlinie Tabakentwöhnung" (S2); Stand Okt. 2004 Agency for Health Care Policy and Research: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63952 SCHMIDT, L.G.: Dtsch. Ärztebl. 2001; 98 (27): A1826-33 M 15 BALA, M.M., LESNIAK, W.: Pol. Arch. Med. Wewn. 2007; 117: 504-11 LANCASTER, T., STEAD, L.F.: Individual behavioural counselling for smoking cessation. The Cochrane M 16 Database of Systematic Reviews 2011, Stand Juli 2008; Zugriff 30. Mai 2012 STEAD, L.F., LANCASTER, T.: Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. The Cochrane M 17 Database of Systematic Reviews 2011, Stand Oktober 2008; Zugriff 30. Mai 2012 BENOWITZ, N.L.: Arch. Intern. Med. 2011; 171: 1907-9 CHAPMAN, S., Mac KENZIE, R.: PLoS Medicine 2007; 7: e1000216 (6 Seiten) STEAD, L.F. et al.: Nicotine replacement therapy for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic M 20 Reviews 2011, Stand Okt. 2007; Zugriff 30. Mai 2012 M 21 SHAH, S.D. et al.: J. Am. Pharm. Assoc. 2008; 48: 659-65 R 22 GOURLAY, S.G. et al.: BMJ 1995; 311: 363-6 M 23 WANG, D. et al.: 'Cut down to quit' with nicotine replacement therapies in smoking cessation: a systematic review of effectiveness and economic analysis, Stand Febr. 2008; Zugriff 30. Mai 2012 http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon1202.pdf M 24 PERKINS, K.A. et al.: Nicotine Tob. Res. 2008; 10: 1245-51 R 25 COLEMAN, T. et al.: N. Engl. J. Med. 2012; 366: 808-18 ONCKEN, C.: N. Engl. J. Med. 2012; 366: 846-7 M 27 KIM, Y. et al.: Am. J. Health-Syst. Pharm. 2011; 68: 219-26 M 28 ETTER, J.-F., STAPLETON, J.A.: Tob. Control 2006; 15: 280-5 CAREY, B.: New York Times vom 9. Jan. 2012: Nicotine Gum and Skin Patch Face New Doubt; http://www.nytimes.com/2012/01/10/health/study-finds-nicotine-gum-and-patches-dont-help-smokers-quit.html ALPERT, H.R. et al.: Tobacco Control, published online first 10. Jan. 2012; doi:10.1136/tobaccocontrol-2011- KAMEROW, D.: BMJ 2012; 344: e450 (2 Seiten) CAHN, Z., SIEGEL, M.: Journal of Public Health Policy 2011; 32: 16-31 BfR: Fragen und Antworten zur E-Zigarette vom 1. März 2012; zu finden unter http://www.bfr.bund.de BfR: E-Zigaretten können auch zu gesundheitlichen Gefahren für Passivraucher führen; Pressemitteilung vom 7. Mai 2012; zu finden unter Teil II mit Diskussion von Vareniclin, Bupropion und anderen Mitteln folgt.

Source: http://www.isola-verde.eu/2012_06_AT_Nichtraucher.pdf