01 enfer infecc 25(3) marzo

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01 ENFER INFECC 25(3) marzo 14/2/07 12:43 Página 190 Biodefensa: un nuevo desafío para la microbiología y la salud pública Unidad de Alerta y Emergencias del Centro Nacional de Microbiología (UAE-CNM). Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda.
Integrantes de la UAE-CNM por orden alfabético: M.ª José Buitrago Sernaa, Inmaculada Casas Flechaa, José M.ª Eiros-Bouzaa,b, Raquel Escudero Nietoa, Cesare Giovanni Fedelea, Isabel Jado Garcíaa, Francisco Pozo Sáncheza, José Miguel Rubio Muñoza, M.ª Paz Sánchez-Seco Fariñasa, Sylvia Valdezate Ramosa y José Verdejo Ortesa aCentro Nacional de Microbiología. ISCIII. Majadahonda. Madrid. bFacultad de Medicina de Valladolid. España.
El bioterrorismo y el uso potencial de armas biológicas
toward preventing and responding to bioterrorist threats
se ha convertido en una preocupación importante de los
and acts. As a whole, these measures are known as
gobiernos y autoridades competentes. Como ejemplo,
biodefense. This article briefly analyzes several aspects
el envío de cartas con esporas del agente causante del
related to detecting and identifying acts of bioterrorism,
carbunco en Estados Unidos en 2001 ocasionó varias
and considers the biological agents that are implicated.
muertes, causó pánico y tuvo repercusiones negativas en
The microbiological diagnosis that allows identification
la economía mundial. Si este incidente, a pequeña escala,
of the causal agent, a key point for taking suitable control
produjo semejante impacto, los efectos de un ataque
measures, is also included.
masivo podrían ser catastróficos. En muchos países éste
fue el punto que marcó el inicio de la toma de medidas
Key words: Bioterrorism. Biodefense. Microbiological
encaminadas a prevenir y responder ante amenazas y
diagnosis.
actos bioterroristas, acciones que, en su conjunto, se
conocen como biodefensa. Este artículo pretende analizar
someramente algunos aspectos relacionados con la
Antecedentes
detección e identificación de este tipo de acciones y los
La diseminación intencionada de microorganismos pató- agentes biológicos implicados. Se considera el diagnóstico
genos, o de sustancias de origen biológico, para producir microbiológico que permite la identificación del agente
daños económicos y/o sanitarios al causar la muerte o la causal, punto clave para la toma de medidas de control
enfermedad en seres humanos, animales o plantas, o sen- adecuadas.
cillamente con la única finalidad de provocar pánico en lapoblación, es una posibilidad que está generando una cre- Palabras clave: Bioterrorismo. Biodefensa. Diagnóstico
ciente preocupación en los últimos años. La aparición de microbiológico.
una nueva forma de terrorismo caracterizado por llevar acabo acciones tremendamente impactantes en la opiniónpública, ha puesto en situación de alerta tanto a los siste-mas de seguridad como a los de salud pública de numero- Biodefense: A new challenge for microbiology and public health sos países, que deben adoptar medidas para hacer frente auna eventual acción terrorista en la que se emplee mate- Bioterrorism and the potential use of biological weapons
rial biológico como arma de destrucción masiva. La biode-fensa engloba el conjunto de acciones emprendidas para la has become an important concern of governments and
prevención y respuesta ante situaciones de alerta y emer- responsible authorities. An example of this threat occurred
gencia sanitarias generadas por el bioterrorismo.
in 2001 in the USA, when letters were sent containing
La utilización intencionada de agentes microbianos o to- spores of the agent that produces anthrax; this resulted in
xinas procedentes de organismos vivos en campañas mili- some deaths, and caused panic and negative effects on the
tares es un hecho conocido y que se ha venido produciendo, world economy. If this small-scale event was able to cause
aunque de forma esporádica, ya desde la antigüedad1,2.
such a huge impact, the repercussions of a massive attack
Sin embargo, el potencial de estos mismos agentes biológi- could be catastrophic. In many countries, these events
cos con fines bioterroristas no se observó hasta 1984, cuan- have resulted in the implementation of measures directed
do los integrantes de una secta religiosa provocaron unbrote por Salmonella typhimurium contaminando inten-cionadamente varios restaurantes-buffet en la localidadde Dallas, Oregón3. No obstante, la dispersión intenciona- Correspondencia: Dra. R. Escudero Nieto.
da de esporas de Bacillus anthracis después del ataque Centro Nacional de Microbiología. ISCIII.
Ctra. Majadahonda-Pozuelo, km 2. 28220 Majadahonda. Madrid. España.
terrorista del 11 de septiembre de 2001 en Estados Unidos fue el hecho que desencadenó que las autoridades ameri- Manuscrito recibido el 7-10-2005; aceptado el 7-6-2006.
canas y del resto del mundo, comenzasen a considerar se- 190 Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(3):190-8 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
01 ENFER INFECC 25(3) marzo 14/2/07 12:43 Página 191 Unidad de Alerta y Emergencias del Centro Nacional de Microbiología (UAE-CNM). Biodefensa: un nuevo desafío para la microbiología y la salud pública riamente el impacto social y los efectos en la salud públi- tworks_en.htm). Por otro lado la Organización Mundial de ca que podrían llegar a causar este tipo de ataques terro- la Salud (OMS) cuenta con el Departamento de Vigilancia y Respuesta de Enfermedades Declarables (Department of Aunque hasta el momento la morbimortalidad ocasiona- Communicable Disease Surveillance and Response, CSR) da por los ataques terroristas en los que se han utilizado y con la Red Global de Alerta y Respuesta frente a brotes agentes biológicos ha sido baja, determinados microorga- epidémicos (The Global Outbreak Alert and Response Net- nismos pueden considerarse potenciales armas de des- work, GOARN). La medida más reciente es, probablemen- trucción masiva, ya que cantidades mínimas de los mis- te, la tomada en abril de 2004 por el Parlamento Europeo mos pueden causar un importante número de víctimas.
y el Consejo de la Unión Europea9 que legislaron la crea- Además, su adquisición, transformación en armas biológi- ción de una agencia independiente, el Centro Europeo cas y su diseminación, en teoría, son relativamente fáci- para la Prevención y el Control de las Enfermedades (The les1. No obstante, existen factores que dificultan la dise- European Centre for Disease Prevention and Control, minación a gran escala de estos agentes, como sugiere el ECDC), inaugurado en Estocolmo en mayo de 2005, que hecho de que la secta “Aum Shinrikyo”, la misma que li- tiene entre sus tareas principales la vigilancia epidemioló- berara gas sarín en el metro de Tokio en 1995, intentara gica, la alerta precoz y respuesta rápida, los dictámenes sin éxito aparente varios actos de bioterrorismo entre científicos y la asistencia técnica a los estados miembros y terceros países, así como la identificación de nuevas ame- En los últimos años, la preocupación creciente derivada de las amenazas bioterroristas ha provocado que, en la li- En España, existen diversas redes epidemiológicas y de teratura científica, el número de publicaciones con los tér- laboratorios, además de unidades de respuesta rápida minos “bioterrorismo” o “biodefensa” que aparecen en las ante situaciones de alerta y emergencias sanitarias a nivel bases de datos se haya incrementado de manera exponen- local y central como la creada en el año 2003 por el Minis- cial (fig. 1). Existen incluso algunas guías para encontrar terio de Sanidad y Consumo integrada en el Instituto de con facilidad la información requerida6.
Salud Carlos III (ISCIII). Entre sus objetivos está la orga- Paralelamente, las autoridades sanitarias de un gran nización, planificación y ejecución de respuestas en este número de países han puesto en marcha programas de vi- gilancia epidemiológica y respuesta frente a las enferme- Los esfuerzos gubernamentales para incrementar el ni- dades infecciosas emergentes, ya sea su aparición debida a vel de preparación de un país frente a los posibles ataques mecanismos naturales o por dispersión intencionada del bioterroristas, además de apoyarse en un sistema de co- agente causal7. En Europa, son muchos los esfuerzos que municación fluido y eficiente, deberían sostenerse en tres se están realizando en este sentido. Así, tras la creación en pilares básicos: a) creación o mejora de las redes de vigi- 1998 de la Red de Vigilancia Epidemiológica y Control de lancia epidemiológica que posibiliten la rápida detección las Enfermedades Transmisibles8 surgió, en el año 2002, de brotes; b) potenciación de la atención primaria, creando la DG-SANCO (Dirección General de Sanidad y Protección la infraestructura y los programas adecuados que posibi- de los Consumidores de la Comisión Europea) que coordi- liten la atención médica, aislamiento, administración de na las actividades entre los distintos estados miembros y vacunas, profilaxis o medicamentos de forma masiva, en da cabida a una serie de Redes Europeas como: EURO- caso de que sea necesario, y formando al médico de aten- NET-P4 (European Union Response Network for P4 Vi- ción primaria, que sería el primer eslabón de la cadena en rus Infections), ENIVD (European Network for Diagnos- afrontar casos de infección debidos a ataques bioterroris- tics of Imported Viral Diseases) y GHSAG (Global Health tas, y c) establecimiento de un diagnóstico microbiológico Security Actin Group Laboratory Network) (http://euro- rápido y sensible, acelerando la investigación y el desarro- pa.eu.int/comm/health/ph_threats/com/comm_diseases_ne llo de sistemas de diagnóstico precoz, así como promovien- Figura 1. Evolución del número de
(Medline) asociadas a bioterroris-mo/biodefensa en la última década.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(3):190-8 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
01 ENFER INFECC 25(3) marzo 14/2/07 12:43 Página 192 Unidad de Alerta y Emergencias del Centro Nacional de Microbiología (UAE-CNM). Biodefensa: un nuevo desafío para la microbiología y la salud pública do una red de laboratorios donde se puedan manipular con evaluados clínicamente y se ha criticado su heterogenei- total seguridad los principales microorganismos con más dad respecto a los síndromes vigilados y el tipo de datos posibilidades de ser utilizados con fines bioterroristas10.
En general, la vigilancia debe basarse en la detección Vigilancia
de fenómenos no habituales, ya sea la aparición de deter- Los sistemas de vigilancia son herramientas fundamen- minados síndromes o un aumento en la morbimortalidad o tales en el ámbito de la salud pública de un país. Cuando en el consumo de determinados fármacos. Esta vigilancia se trata de detectar un ataque bioterrorista estos sistemas debe realizarse de manera comparativa en el tiempo y en deben ser sensibles y específicos para identificar los agen- el espacio, debe emplear todos los medios informáticos dis- tes implicados y deben analizar los datos e informar en ponibles e integrar todos los sistemas de alerta epidemio- un tiempo breve. Debe existir, además, un plan de coordi- lógica existentes en el país. La realidad española obliga a nación que abarque de manera integrada todo el Sistema realizar un esfuerzo aglutinador entre las Direcciones Ge- de Salud Pública a nivel local, de comunidades autónomas nerales de Salud Pública de las diferentes Comunidades Autónomas, en el que el papel del ISCIII, como órgano Determinados factores inducen a sospechar que una in- científico-técnico del Ministerio de Sanidad y Consumo, fección se ha originado como consecuencia de un ataque bioterrorista. En primer término la constatación de un au-mento rápido (en el plazo de horas o días) del número de Atención clínica
enfermos en una población en la que no se conoce la exis- Los profesionales sanitarios que prestan las primeras tencia de factores de riesgo11-13. En segundo lugar la iden- atenciones médicas, y de forma especial, médicos de asis- tificación de pacientes con un síndrome febril o con una tencia primaria y de servicios de urgencia, deberían man- focalidad respiratoria o gastrointestinal, que evolucionan tener un cierto índice de sospecha frente a casos asocia- hacia la gravedad14. Además en relación con este último dos a bioterrorismo y, por consiguiente, estar entrenados aspecto, se considera como elemento de sospecha la asis- tencia a un número de casos de evolución fatal mayor de lo Para establecer un diagnóstico del proceso, éste tiene esperado15. Debe, así mismo, constituir un signo de alerta que abordarse según el cuadro sindrómico que presente el la atención a algún paciente con una enfermedad inusual paciente. Los aspectos a considerar serían lo siguientes: entre quienes no se encuentran expuestos al agente por su a) cuadro clínico, síntomas, signos e información proce- trabajo o su lugar de residencia14,16. En última instancia dente de exploraciones complementarias específicas en cabe considerar el hecho de evaluar a un sujeto que, si función de la sospecha clínica; b) antecedentes que se pue- bien presenta una enfermedad endémica en su área, apa- den establecer mediante anamnesis y que pueden aludir rece en un tiempo no habitual o con un patrón clínico no en cada paciente a diferentes aspectos relativos a la propia historia, su entorno y actitud personal. En la tabla 1 se En Estados Unidos, en respuesta a los acontecimientos ilustran 19 variables distribuidas en la triple categori- de 2001, se han desarrollado en los últimos años numero- zación aludida, en un intento de recomendar una siste- sos sistemas de vigilancia sindrómica19-21. Este tipo de sis- mática útil a la hora de valorar los antecedentes de un temas monitorizan las visitas a urgencias y las admisiones individuo potencialmente afectado por una enfermedad in- hospitalarias así como los síntomas asociados a dichas vi- fecciosa provocada por un microorganismo implicado en sitas. El objetivo es detectar en tiempo real cualquier bioterrorismo27. Es importante finalizar con una pregunta acontecimiento relacionado con un incidente de bioterro- abierta, donde se invite al paciente a narrar lo que él con- rismo. Estos métodos de análisis se basan en las teorías sidere de interés clínico. Se complementa la anamnesis matemáticas de detección de señales y de decisión. Re- mediante la convencional por aparatos, común a otras quieren, por tanto, una cooperación multidisciplinar en la áreas de la medicina; c) manejo terapéutico de los pacien- que participen expertos en Salud Pública, epidemiólogos, tes antes de conocer el diagnóstico y ante procesos especí- bioestadísticos, economistas e informáticos22. Uno de estos ficos, y d) control de los contactos y medidas de aislamiento.
sistemas (Real-time Outbreak and Disease Surveillance, Es evidente que la mayor parte de estos aspectos corres- RODS) se probó en el año 2002 durante los juegos olímpi- ponden a la práctica clínica general. Sin embargo, también cos de invierno en Salt Lake City23. El éxito de dichos sis- es necesario hacer énfasis en aspectos socioepidemiológi- temas dependerá del modo en que se integren en el Siste- cos, manteniendo un elevado índice de sospecha, y ante ma de Salud Pública 24 aunque pocos de ellos han sido cualquier duda proceder a las medidas terapéuticas y pre- TABLA 1. Diferentes variables que hay que incluir en una anamnesis sistemática que establezca los antecedentes de interés valorables
en un paciente potencialmente infectado por un microorganismo implicado en bioterrorismo
Historia
Actitud personal
192 Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(3):190-8 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
01 ENFER INFECC 25(3) marzo 14/2/07 12:43 Página 193 Unidad de Alerta y Emergencias del Centro Nacional de Microbiología (UAE-CNM). Biodefensa: un nuevo desafío para la microbiología y la salud pública ventivas adecuadas, así como a la declaración epidemioló- leptospirosis icterohemorrágica. Por último, los exante- gica basada en los siguientes procesos específicos o cua- mas no hemorrágicos pueden obedecer a múltiples agen- tes, aunque si se está en el contexto de una acción biote-rrorista, el mayor índice de sospecha debe ser para la 1. Síndromes febriles sin focalidad: en la práctica se tra- viruela. El diagnóstico diferencial de la viruela debe in- ta de síndromes poco frecuentes ya que la valoración clí- cluir las infecciones por el virus varicela-zóster, en forma nica, analítica y radiológica inicial suele identificar una de varicela o de herpes zóster diseminado, así como algún focalidad concreta. En caso contrario, hay que tener pre- representante del género Orthopoxvirus, como el virus de sentes cuadros como la peste septicémica, tularemia, bru- la viruela de los monos (monkeypox virus)28.
celosis, o bien considerar que puede tratarse de la primeramanifestación de un cuadro que adquirirá focalidad se- En general, el tratamiento de los pacientes no diferirá gún evolucione, como es el caso de algunas fiebres he- de la práctica clínica habitual hasta que se identifique el agente causal o existan razones para sospechar un ata- 2. Síndromes respiratorios: incluyen ántrax, peste neu- que bioterrorista. En ese caso se extremarán las pre- mónica, tularemia, brucelosis, fiebre Q, gripe o cuadro se- cauciones universales y se valorará el uso de antibióticos, mejante a gripe, síndrome pulmonar por hantavirus, así antitoxinas, vacunas, y aislamiento con o sin presión ne- como la exposición a ricino o a la enterotoxina B estafilo- gativa, entre otras medidas. Revisiones de algunos aspec- cócica. El diagnóstico diferencial debe incluir desde la neu- tos relacionados pueden encontrarse en las guías elabora- monía adquirida en la comunidad, cuadros de afectación pulmonar en el contexto de un proceso generalizado como,por ejemplo, infecciones virales, rickettsiosis, incluyendoprocesos no infecciosos, como exposición a tóxicos o inclu- Diagnóstico microbiológico
so embolismo pulmonar. La radiografía de tórax es unaherramienta clínica esencial.
Potenciales agentes bioterroristas
3. Síndromes neurológicos: la sospecha de botulismo es Algunos de los factores que hacen que un patógeno o obligada en cuadros con diplopía, disartria, disfonía y dis- una toxina sean considerados adecuados para ser utiliza- fagia, seguido de parálisis flácida simétrica. El diagnósti- dos como armas biológicas se han recogido en la tabla 21.
co diferencial debe incluir el síndrome de Guillain-Barré Dichos factores pueden agruparse en dos grandes catego- y la poliomielitis. Los episodios de encefalitis presentan, rías: los que vienen directamente determinados por las en general, una clínica superponible. El diagnóstico dife- propiedades del microorganismo o de la toxina, y aquellos rencial de las encefalitis causadas por alfavirus debe in- que dependen de las condiciones medioambientales y las cluir las infecciones por el virus herpes simple, enterovi- capacidades de respuesta y prevención de los sistemas de salud. Así, las condiciones medioambientales de una zona 4. Síndromes digestivos: la presencia de procesos com- son determinantes sobre todo cuando se trata de agentes patibles con gastroenteritis obliga a descartar los microor- transmitidos por vectores o cuando el efecto sobre el hom- ganismos habitualmente responsables de estos procesos bre es indirecto, afectando a la economía, mediante la in- tales como especies de los géneros Salmonella, Campylo- fección de animales y/o vegetales. Por otro lado, el estado bacter, Shigella, Rotavirus y Norovirus así como algunos inmunológico o accesibilidad a vacunas y profilaxis de la población así como la preparación de los Sistemas de Sa- 5. Fiebres hemorrágicas, como la fiebre de Marburg y lud para responder a dichos ataques implican también di- de Ébola: presentan manifestaciones clínicas muy particu- ferencias en el efecto que puede causar un determinado lares acompañadas de trastornos de la coagulación carac- patógeno en distintas regiones y en diferentes poblaciones.
terísticos. Inicialmente, pueden presentarse como cuadros Este hecho se refleja, por ejemplo, en los distintos reque- febriles sin focalidad y se debe descartar meningococemia, rimientos para la protección de un ejército en acciones bé- leptospirosis, malaria, púrpura trombocitopénica o síndro- licas frente a los de la población civil. Todas estas varia- bles determinan que un agente de alta prevalencia y baja 6. Procesos que cursan con exantema: se debe tener en morbilidad en una región se pueda considerar como agen- cuenta que los exantemas hemorrágicos pueden observar- te potencialmente bioterrorista en otra30.
se en el contexto de fiebres hemorrágicas o como expresión Diferentes instituciones nacionales y organismos inter- de coagulopatía de consumo en procesos sépticos. En este nacionales han confeccionado listados de agentes biológi- sentido, se debe considerar en el diagnóstico diferencial la cos con capacidad de ser usados con fines terroristas ba- TABLA 2. Factores que influyen en la consideración de un patógeno o una toxina como susceptible de ser utilizado
como arma biológica
Factores propios del agente
Factores externos al agente
Disponibilidad de tratamientos específicos y acceso de la población a los mismos Posibilidad de obtención a partir de fuentes naturales o no controladasCapacidad de producción a gran escala Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(3):190-8 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
01 ENFER INFECC 25(3) marzo 14/2/07 12:43 Página 194 Unidad de Alerta y Emergencias del Centro Nacional de Microbiología (UAE-CNM). Biodefensa: un nuevo desafío para la microbiología y la salud pública TABLA 3. Agentes de uso potencial en bioterrorismo
Enfermedad
Bacterias
Bacillus anthracis
Toxinas
Clostridium botulinum
Virus
Variola
Hongos
Coccidioides immitis
Parásitos
Cryptosporidium parvum
RB: riesgo biológico según el Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo. BOE n.º 124. *no se recoge en dicho Real Decreto; 1-7: se indica si se recoge (×) o no (–) dicho patógeno, grupo de patógenos o toxinas en las clasificaciones realizadas por diversos organismos: 1, Naciones Unidas; 2, OMS; 3, Convenciónde Armas Biológicas; 4, Grupo Australiano; 5, OTAN; 6, Grupo de Estados miembros de la Convención para la Prohibición, Desarrollo y Almacenaje de Armas Biológicas y Químicas; 7, CDC. ND: información no disponible.
Modificada de Public Health Response to Biological and Chemical Weapons. WHO guidance. 2.ª ed. 200431.
sándose en los factores previamente mencionados31. Algu- Técnicas de detección de agentes implicados
nas de estas clasificaciones se recogen en la tabla 3. Posi- en bioterrorismo
blemente la más extendida sea la de los Centros para el La respuesta ante un ataque biológico ha de ser rápida Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos para poder interrumpir la propagación del patógeno e im- (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) que pedir la aparición de nuevos casos. Para ello es necesaria agrupa los posibles agentes bioterroristas en tres catego- la detección temprana y precisa del agente causal. En este rías según el riesgo que estos pueden suponer para la se- tipo de agresiones existe un componente ambiental rela- guridad de este país10. La categoría A incluye los agentes cionado con la liberación del agente y un componente hu- considerados de riesgo más elevado (virus de la viruela y mano que se traduce en la aparición de casos clínicos. La B. anthracis, entre otros) que son los de fácil diseminación, detección previa a la aparición de este tipo de casos, en incluso transmisión persona a persona, y que pueden pro- muestras ambientales contaminadas, conlleva la posibili- ducir una elevada mortalidad. La categoría B está consti- dad de actuación en las primeras fases del ataque. La im- tuida por aquellos agentes cuya diseminación es relativa- plementación de sistemas de vigilancia medioambiental mente fácil, moderada morbilidad y baja mortalidad. En (vectores, fuentes de abastecimiento de agua, etc.) con una esta categoría se recogen algunos patógenos transmitidos metodología adecuada resulta por tanto imprescindible por alimentos, por agua o por artrópodos. Y, por último, la en la prevención de situaciones de riesgo. Sin embargo se categoría C donde se incluyen patógenos emergentes de requiere un enfoque diferente y escapa a los objetivos relativamente fácil obtención, manejo y diseminación, y con morbilidad y/o mortalidad potencialmente altas.
Como ya se ha dicho, en la mayoría de los casos el pri- La revisión de estos listados debería realizarse de ma- mer contacto con el enfermo tendrá lugar a nivel de aten- nera periódica y constante puesto que la aparición de nue- ción primaria, siendo el diagnóstico microbiológico en el vos agentes o nuevas variantes, la erradicación de otros o laboratorio necesario para la confirmación de las observa- las mejoras y adaptaciones de los sistemas sanitarios ha- ciones clínicas. El paciente presentará una sintomatología cen que las amenazas a la salud de la población se vean determinada que estará enclavada en alguno de los cua- dros descritos previamente y el diagnóstico microbiológico 194 Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(3):190-8 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
01 ENFER INFECC 25(3) marzo 14/2/07 12:43 Página 195 Unidad de Alerta y Emergencias del Centro Nacional de Microbiología (UAE-CNM). Biodefensa: un nuevo desafío para la microbiología y la salud pública debe incluir aquellos agentes causales susceptibles de pro- ciertos agentes biológicos de especial agresividad, a las ducir dicho cuadro. Si existe sospecha de un ataque bio- técnicas utilizadas en su diagnóstico, haciendo mención a terrorista, debe hacerse un diagnóstico de exclusión de los las disponibles en los laboratorios integrados en el Centro potenciales agresivos biológicos y diferencial entre los pa- Nacional de Microbiología (CNM) del ISCIII, y a algunas tógenos más prevalentes que facilite la identificación del propiedades del agente36,37. Se han incluido agentes de re- agente causal. Esta forma de actuación posibilita la inter- lativa fácil transmisión (p. ej., B. anthracis, Yersinia pes- vención temprana influyendo en el pronóstico y selección tis, Francisella tularensis, Clostridium botulinum, virus de un tratamiento terapéutico adecuado del paciente faci- variola, Filovirus y Arenavirus causantes de fiebres he- litando la instauración de medidas de control tales como la morrágicas), patógenos transmitidos por agua y alimentos movilización de suministros y personal en las áreas de ex- (p. ej., Vibrio cholerae O1 y O139, Salmonella spp., Cryp- tosporidium parvum), patógenos transmitidos por vecto- La visualización directa a partir de la muestra clínica res artrópodos (p. ej., alfavirus productores de encefalitis, permite establecer un diagnóstico de forma muy precisa, Plasmodium falciparum), hongos patógenos primarios sin embargo, en numerosas ocasiones la cantidad de (p. ej., Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum), or- agente presente es insuficiente y se puede requerir su cul- ganismos productores de toxinas (p. ej., Clostridium per- tivo. No debe olvidarse que muchos de estos patógenos re- fringens, Staphylococcus aureus, Ricinus communis)16,38,39 quieren ser manipulados, especialmente para su creci- así como diferentes especies de hongos productores de las miento, en laboratorios de alto nivel de bioseguridad (3, y toxinas conocidas como Trichothecenes40. Además se han 4 para algunos virus)32,33. Por otra parte, el tiempo nece- incluido los hantavirus como ejemplo de patógenos emer- sario para el crecimiento y, en ocasiones, la dificultad in- gentes y al virus de la gripe por la posibilidad que presen- trínseca a algunos de estos agentes hace que el cultivo de ta de destrucción de explotaciones animales y su elevado los mismos no sea la metodología de elección para un diagnóstico precoz. Otras técnicas utilizadas en el diag-nóstico tradicional basadas en la detección de antígenosespecíficos mediante enzimoinmunoensayo o inmunofluo-rescencia directa (ELISA o IFD) o de sus genomas a tra- Conclusiones
vés de la amplificación mediante técnicas basadas en lareacción en cadena de la polimerasa (PCR) pueden alcan- Aunque existen antecedentes históricos de agresiones zar una extraordinaria sensibilidad y evitan la necesidad biológicas, ha sido en los últimos años cuando la guerra de cultivo al conseguirse la detección específica sin nece- biológica y el bioterrorismo han adquirido un inquietante sidad del crecimiento del patógeno y posibilitando el tra- protagonismo en la comunidad internacional. A pesar de bajo directo con la muestra clínica. La detección de res- que el uso masivo de armas convencionales continúa sien- puesta inmunitaria mediante técnicas serológicas es do el modo que predomina en las agresiones, la posibilidad también de gran utilidad pero hay que tener en cuenta del empleo de agentes biológicos está obligando a estable- que la seroconversión se produce días o semanas después cer diversas estrategias en la biodefensa. Ésta, se basa en la creación y desarrollo de diversas herramientas: a) in- Se deben establecer protocolos de actuación encamina- corporación a los sistemas de vigilancia epidemiológica de dos a la rápida identificación de los cuadros clínicos sos- los medios adecuados para la detección precoz de agresio- pechosos, inmediata toma de muestras y uso de técnicas nes biológicas; b) creación de centros diagnósticos espe- rápidas de detección del agente causal. La adopción de me- cializados que permitan la rápida identificación de los didas previamente elaboradas y coordinadas en los centros agentes que potencialmente puedan emplearse como ar- implicados en los fenómenos de biodefensa puede facilitar mas; c) desarrollo de técnicas microbiológicas de diagnós- y acelerar la respuesta, por ejemplo, mediante la inacti- tico rápido para uso en los centros anteriormente citados, vación de algunas muestras en el momento de su recogida e incluso, en los lugares expuestos a agresiones; d) entre- que evitaría manipulaciones adicionales. Esto puede ser namiento del personal médico y paramédico en la sospe- de especial importancia en el manejo de pacientes con sos- cha, detección rápida y actitudes que hay que adoptar en pecha de padecer infecciones por patógenos de nivel 4 pues situaciones de sospecha o confirmación de ataques bioló- evita exposiciones innecesarias del personal biosanitario y gicos; e) establecimiento de dotaciones adecuadas para acelera la obtención de resultados.
abordar estas situaciones en los centros hospitalarios y La metodología de uso más frecuente, como se ha co- en las asistencias extrahospitalarias, tanto médicas como mentado, se basa en técnicas clásicas de ELISA, inmuno- paramédicas; f) entrenamiento y dotación adecuado de po- fluorescencia, cultivo, y/o PCR 34. Sin embargo, nuevos licía y personal militar, con la creación de unidades espe- desarrollos tecnológicos como la PCR en tiempo real es- cializadas. Y, por último pero no menos importante, y tán permitiendo disminuir el tiempo de detección sin re- g) creación de redes de trabajo y centros de coordinación a ducir la sensibilidad de las técnicas35. Por otra parte, la investigación en matrices (macro y micro “arrays”) de áci-dos nucleicos o de proteínas así como la utilización debiosensores, probablemente, marca la línea de evoluciónque seguirá la metodología de diagnóstico en un futuro Agradecimientos
Los integrantes de la Unidad de Alerta y Emergencias del ISCIII agra- En la tabla 4 se destacan algunos aspectos asociados a decen al personal del Centro Nacional de Microbiología del ISCIII su la prevención y/o profilaxis de infecciones producidas por Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(3):190-8 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
01 ENFER INFECC 25(3) marzo 14/2/07 12:43 Página 196 Unidad de Alerta y Emergencias del Centro Nacional de Microbiología (UAE-CNM). Biodefensa: un nuevo desafío para la microbiología y la salud pública TABLA 4. Características de agentes biológicos y toxinas de potencial uso en bioterrorismo
Técnicas Tratamiento/profilaxis/
Descripción
Tipo de muestra
diagnósticas
Bacterias
Bacillus anthracis
restringido (actualmente nose recomienda ni se fabrica) eritromicina (embarazadas). Agua de bebida potable, correcta eliminación de excretas Toxinas
Clostridium
196 Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(3):190-8 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
01 ENFER INFECC 25(3) marzo 14/2/07 12:43 Página 197 Unidad de Alerta y Emergencias del Centro Nacional de Microbiología (UAE-CNM). Biodefensa: un nuevo desafío para la microbiología y la salud pública TABLA 4. Características de agentes biológicos y toxinas de potencial uso en bioterrorismo (Continuación)
Técnicas Tratamiento/profilaxis/
Descripción
Tipo de muestra
diagnósticas
Fusarium, Myrotecium, TrichodermaStachybotris Virus
Variola virus
traqueobronquial, líquido pleural,biopsia pulmonar Hongos
Coccidioides
Macroconidias respiratorias, Histoplasmina1 Parásitos
Cryptosporidium
1No disponibles en el CNM en la actualidad. 2Kit comercial sólo aplicable a muestras medioambientales (baja sensibilidad) 3Se requieren instalaciones con nivel de bioseguridad 4.
IFD: inmunofluorescencia directa; IFI: inmunofluorescencia indirecta; FC: fijación de complemento; ME: microscopia electrónica; SAT: test serológico deaglutinación; RPLA: aglutinación pasiva reversa con látex; GLC-MS: cromatografía líquida de gases-espectrometría de masas; ID: inmunodifusión;SNC: sistema nervioso central.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(3):190-8 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/03/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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Source: http://files.redsafeworld.net/200000450-f0458f13f8/Biodefensa%20un%20nuevo%20desaf%C3%ADo%20para%20la%20microbiolog%C3%ADa.pdf