S109-s128-lin guida -canca.pdf

Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 20, S-24 2003/pp. S109-S128 Linee Guida per la dialisi peritoneale (DP) Coordinamento Generale Linee Guida SIN: G. Fuiano, C. Zoccali
Revisione 2003 Coordinatore: G.C. Cancarini
Estensori:
G. Amici, A. De Vecchi, G. Enia, M. Giannattasio, V. La Milia, G. Virga Revisori:
P. Altieri, G.F. Cabiddu, L. Catizone, R. Corciulo,A. De Vecchi, M. Feriani, A. Giangrande, G.C. Ruggeri Peritoneal dialysis Guidelines
The adequate dosage of peritoneal dialysis (PD) has been defined (using unrandomized and uncontrolled studies) asKt/V = 2, with a total (peritoneal + renal) creatinine clearance = 60 mL/min. The recent prospective, randomized ADE-MEX study, suggests targets of 1.8 and 54 mL/min respectively.
Dialysis must also be adequate to control fluid removal, phosphate levels, nutritional status, and hypertension. The tar-gets for automated PD (APD) should be either 10% more than CAPD or similar, depending on the time of blood samplecollection either immediately at the end of the automated exchanges or 6 to 8 hours after. A peritoneal equilibration test should be done 1 to 2 months after the start of PD, yearly, and when peritoneal permeabi-lity or ultrafiltration changes occurr. Residual renal function must be protected as long as possible by avoiding nephro-toxic drugs and excessive dehydration.
Every effort must be taken in the attempt to maintain a good nutritional status and to diagnose as soon as possible anychanges toward malnutrition.
Hypertension has a high prevalence in PD patients and has negative effects on both cardiovascular status and patient sur-vival. However, anti-hypertensive therapy should avoid hypotension, mainly in older patients, who are more at risk forcerebrovascular accident. Hyperparathiroidism must be controlled by diet, phosphate binders, and calcitriol supplement, but attention must be paidto avoid cardiac and vascular calcifications.
Peritonitis and exit-site infection should be prevented by all means available. In the case of infection, empiric antibiotictherapy should be started as soon as possible and then adapted according to the antibiogram. (G Ital Nefrol 2003; 20(suppl 24): S109-28) Sezioni:
1. Adeguatezza della DP
2. Valutazione dello stato nutrizionale
3. Controllo dell’ipertensione e dell’iperparatiroidismo in DP
4. Prevenzione e trattamento delle infezioni dell’ES e del tunnel
5. Peritonite
Bibliografia
Legenda:
CrCl = Clearance della creatinina
DP = Dialisi peritoneale
ES =
IRC = Insufficienza renale cronica D/P = Rapporto tra concentrazione nel dialisato e nel plasma Standard e raccomandazioni:
A indica una solida evidenza scientifica (trial controllato randomizzato o meta-analisi di trial)
B si basa su studi clinici ben condotti ma non randomizzati
C si basa solo sul parere di esperti, su opinioni e su studi che riportano esperienze cliniche in maniera descrittiva
Linee Guida per la dialisi peritoneale (DP) Sezione 1. Adeguatezza del trattamento dia-
massa totale d’urea rimossa era invece un predittore indi- litico peritoneale
pendente di mortalità suggerendo un ruolo importanteanche dell’assunzione delle proteine con la dieta. Il NECOSAD 2 (9) su 413 pazienti incidenti ha dimostratoche la funzione renale residua è un importante ed indipen- Diversi studi clinici hanno evidenziato correlazione tra dente predittore di mortalità (sopravvivenza a due anni dose di DP, misurata con la cinetica dell’urea e della creati- 83.9%). Non fu osservato nessun effetto del livello di nina, ed indicatori d’esito (mortalità, morbilità, necessità di adeguatezza sulla mortalità. Le conclusioni di questi studi cambiare metodo dialitico). Gli studi sulla dose dialitica furono che il Kt/V non è il miglior parametro per definire tendono alla definizione di quella “ottimale”, vale a dire l’adeguatezza dialitica e che il Kt/V renale e dialitico non quella oltre la quale non sono attesi ulteriori benefici per il possono essere considerate misure omogenee dello stesso Altre analisi (10, 11) hanno confermato che le clearances peritoneali non influenzano la sopravvivenza dei pazienti,mentre studi clinici in pazienti aurici trattati con dialisi Il valore di Kt/V settimanale da raggiungere in CAPD è peritoneale hanno mostrato risultati contradditori sulla rela- stato suggerito da modelli teorici e da studi clinici. I primi zione tra clearances delle piccole molecole e sopravviven- hanno suggerito come valido il range 1.0–2.25 (1-5). Per za dei pazienti: in uno studio questa correlazione è stata quanto riguarda i secondi, tre studi sono prospettici (6-9). Il confermata (12), mentre nell’altro è stata smentita (13). CANUSA study, studio osservazionale condotto su nuovipazienti con discreta FRR, ha evidenziato l’impatto della Clearance settimanale della creatinina
dose dialitica totale (renale + dialitica) sulla sopravvivenzaed ha suggerito un valore di Kt/V superiore a 2.1 per setti- Inizialmente valori di 40 litri/settimana erano ritenuti mana (6), anche se il modello lineare dell’analisi di Cox, un indicatore di dialisi adeguata. Il CANUSA study (6) dimostrava che al crescere del Kt/V da 2.1 a 2.3 si aveva ha dimostrato che non esiste un valore di clearance tota- un ulteriore aumento di sopravvivenza dal 78% all’81% a 2 le, dell’urea o della creatinina, oltre al quale non è previ- anni. Lo studio conferma quindi l’importanza della dose sto un miglioramento in termini di sopravvivenza del dialitica, ma non definisce quella ottimale, anzi i suoi risul- paziente (“more is better”), e gli autori avevano suggeri- tati sostengono il principio del “more is better”. Le sue rac- to una CrCL settimanale di almeno 50 litri/1.73 m2 di comandazioni si basano sull’assunto, non provato, dell’equivalenza tra clearance dialitica e clearance renale L’opinione prevalente è che sia soddisfacente raggiunge- (10). La re-analisi dello studio CANUSA (8) ha evidenzia- re una CrCL settimanale di almeno 50 litri/1.73 m2 di to che i risultati pubblicati inizialmente non avevano consi- superficie corporea soprattutto nei pazienti anurici.
derato l’impatto decisivo della funzione renale residua sui Nel 2002 sono stati pubblicati i dati di uno studio pro- risultati di sopravvivenza. Solo la funzione renale residua spettico randomizzato, eseguito in Messico (ADEMEX) era associata ad una migliore sopravvivenza e di questa, su 965 pazienti non cardiopatici (14). Lo studio ha con- l’eliminazione di acqua risultava statisticamente più impor- frontato la sopravvivenza di pazienti mantenuti nel loro tante della depurazione. Resta da dimostrare, con studi regime standard di DP (gruppo di controllo; clerance setti- d’intervento, che nei pazienti nei quali il Kt/V si riduce a manale della creatinina 45 L/settimana) con quella di valori <2.1 per perdita di FRR, l’incremento della dose dia- pazienti ai quali era prescritta una dose dialitica di almeno litica possa mantenere i risultati positivi. Maiorca et al.
60 L/settimana/1.73 mq SC (gruppo di intervento) aumen- hanno studiato sia nuovi pazienti sia pazienti da tempo in tando il numero degli scambi od il volume per scambio.
CAPD (e quindi senza FRR) in uno studio prospettico di 3 Al termine dello studio il pKt/V medio del gruppo di con- anni; la dose depurativa complessiva subì scarse variazioni trollo era di 1.62 contro 2.13 del gruppo di intervento; il grazie all’incremento della dose dialitica al ridursi della Kt/V totale era rispettivamente di 1.80 e 2.27. Per la clea- FRR (7). In questo studio si assisteva ad un aumento della rance della creatinina i valori dialitici erano rispettiva- sopravvivenza dei pazienti fino a valori di Kt/V di 1.96; mente di 46.1 vs 56.9, mentre la depurazione totale era di oltre tali valori non vi era ulteriore beneficio. Il limitato 54.1 vs 62.9 litri/settimana. L’analisi della sopravvivenza numero di pazienti con Kt/V superiore a 1.96 suggerisce del paziente, del paziente anurico, della tecnica e quella che questo valore possa essere la dose ottimale, pur non combinata del paziente e della tecnica, condotta sia con il dimostrandola in modo inoppugnabile.
metodo “intention to treat” che con quello “as treated” non Lo studio olandese NECOSAD 1 (8) ha messo in evi- dimostrava una differenza statisticamente significativa tra denza in 118 pazienti incidenti una sopravvivenza a tre i due gruppi. Solo la clearance renale della creatinina anni del 64% e nessun effetto sulla mortalità delle clea- risultò statisticamente associata ad una miglior sopravvi- rance delle piccole molecole valutato come Kt/V. La venza. Una critica rivolta a questo studio è che nel gruppo Linee Guida per la dialisi peritoneale (DP) di controllo la mortalità dovuta ad uremia o a sovraccarico Femmine: altezza < 110.8 cmV= 0.076 + 0.507 * P + 0.013 * A idrosalino era superiore (statisticamente significativa) < 110.8 cmV=-10.313 + 0.252 * P + 0.154 * A rispetto al gruppo di intervento e che vi era stato un dro- Per i soggetti amputati si ricorre a correzioni riportate per este- pout dalla DP nel 5% del gruppo di controllo contro nes- suno del gruppo d’intervento (15).
Vi è un diffuso consenso ad utilizzare sia il Kt/V sia la Kt/V
CrCl nella pratica clinica. Benché entrambi misurino la Il Kt è valutato mediante la raccolta totale dell’urina e del diali- dose dialitica della CAPD, essi non sono intercambiabili sato delle 24 ore sui quali si dosa l’urea. La concentrazione ema- poiché, anche se statisticamente correlati nell’analisi di tica è considerata costante e pertanto è sufficiente un singolo pre- popolazioni, il valore di uno non è ricavabile dall’altro nel singolo paziente. Tre sono i motivi fondamentali del disac- Il Kt dialitico è calcolato dal rapporto della concentrazione cordo: uso di normalizzatori diversi (volume dell’acqua dell’urea nel liquido di dialisi e nel sangue, moltiplicato per il totale corporea per il Kt/V e superficie corporea per la volume del dialisato drenato in litri, includendo quindi il traspor- CrCl), diversa permeabilità peritoneale alle due molecole to convettivo dell’urea legato all’ultrafiltrazione. Il valore è mol- (maggiore per l’urea), utilizzo, per la determinazione della tiplicato per il numero di giorni settimanali di dialisi (7 nel caso componente renale, della clearance dell’urea per il Kt/V e della media delle clearance renali d’urea e creatinina per la Il Kt settimanale dovuto alla FRR è calcolato con la classica formula della clearance dell’urea in mL/min; è poi moltiplicata Ultrafiltrazione peritoneale
per 10.08 (1440 minuti al giorno moltiplicati per 7 giorni, diviso1.000 per trasformare i mL in litri) La perdita di ultrafiltrazione è una complicanza impor- tante in DP che spesso determina iperidratazione ed Il Kt totale, eguale alla somma del Kt renale più quello dialiti- aumento della mortalità (16). Probabilmente sarebbe co, è infine diviso per il volume di distribuzione dell’urea, calco- opportuno fissare degli standard minimi di ultrafiltrazione, tuttavia non ci sono studi longitudinali di comparazione traultrafiltrazione ad outcome. Soprattutto, la variabile “com- Clearance settimanale della creatinina
pliance del paziente” riguardo all’introito di fluidi e di sale La CrCl dialitica settimanale, in litri, si ottiene con la classica è talmente individuale che appare semplicistico indicare formula, moltiplicando il risultato per il numero di giorni settima- una misura di volume adeguata. Non resta che raccoman- nali di dialisi (7 nel caso di trattamento giornaliero).
dare una attenta valutazione delle condizioni cliniche del CrCl settimanale (dialitica)= (D / P ) x V paziente con particolare riguardo ai segni clinici di iperi- Per la componente renale, si usa la funzione renale residua dratazione. Un tentativo di fissare un parametro numerico è (FRR), media aritmetica delle clearance dell’urea e della creati- stato recentemente messo a punto dal comitato dell’ EBPG nina. Il filtrato in mL/min è poi moltiplicato per 10.08 (1440 (European Best Practice Guidelines) per conto dell’EDTA- minuti del giorno moltiplicati per 7 giorni, diviso 1.000 per tra- ERA e di prossima pubblicazione. Il comitato ha deciso di sformare i mL in litri). La clearance totale settimanale della crea- fissare arbitrariamente un target minimo di 1 litro/die di tinina si ottiene sommando la clearance dialitica al filtrato setti- manale ed è espressa in litri normalizzati per la superficie corpo-rea (1.73 m2). Per il calcolo della superficie corporea si usa la Formule per il calcolo degli indicatori di
adeguatezza dialitica
Qualora il paziente, a causa del permanere di una discreta FRR, esegua la CAPD per meno di 7 giorni alla settimana, la Volume
componente renale andrà sempre calcolata come indicato sopra, Il volume di distribuzione dell’urea è calcolato con formule mentre per quella dialitica bisognerà considerare il numero di antropometriche. Il peso reale del paziente (P) è espresso in kg, l’altezza in cm (A) e l’età in anni (E). Il volume è calcolato, dalleformule, in litri.
Raccomandazioni (A, B, C)
In base alle evidenze attuali, la dose minima di KT/V
totale, in pazienti non cardiopatici, dovrebbe essere di V= 2.447 + 0.3362 * P + 0.1074 * A - 0.09516 * E almeno 1.80 e quella della ClCr totale di almeno 54 Femmine V=-2.097 + 0.2466 * P + 0.1069 * A.
litri/settimana/1.73 mq SC, con la componente peritonea-le rispettivamente non inferiore a 1.62 di KT/V e 46 Bambini [(formula di Mellitis-Cheek (18)] Maschi: altezza < 132.7 cmV= -1.927 + 0.465 * P + 0.045 * A In popolazioni non selezionate, studi, non controllati e > 132.7 cmV=-21.993 + 0.406 * P + 0.209 * A non randomizzati, consigliano un KT/V totale di 2.0/setti- Linee Guida per la dialisi peritoneale (DP) mana e di ClCr di 60 litri/settimana1/.73 m2 di superficie IPD (Intermittent Peritoneal Dialysis) con 3 o 4 sedute setti- manali di 10-12 ore, avendo gli stessi ritmi della HD, richiede- L’adeguatezza della dose dialitica è solo un aspetto del rebbe dei target difficilmente raggiungibili. Pertanto, l’IPD clas- concetto più ampio d’adeguatezza clinica. L’assistenza sica è stata pressoché abbandonata e andrebbe riservata a casi clinica (tempi e modi del contatto medico-paziente), lo eccezionali e solo se coadiuvata da un’importante FRR.
stato nutrizionale, il controllo dell’omeostasi idro-salina ecalcio-fosforica e dell’ipertensione, sono tutti elementi L’adeguatezza dialitica in dialisi automatizzata (APD) è importanti. Pertanto una “dose dialitica adeguata” non è ancora da definire poiché non esistono studi prospettici che sinonimo di “cura adeguata” se gli altri fattori non sono abbiano dimostrato quali target dialitici garantiscano i migliori risultati. Generalmente sono consigliati gli stessitarget della CAPD, ma incrementandone il valore, sullabase del modello cinetico dell’urea (3), per compensare la 1.2 APD (Automated Peritoneal Dialysis)
natura intermittente dell’APD quando il prelievo sia ese-guito appena finita la seduta (19-21). Simili incrementi per- centuali sono stati proposti per la CrCl.
NIPD (Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis). È una dia- lisi notturna di 7 o più scambi, con addome vuoto di giorno; è la Accorgimenti nella valutazione delle clearance in APD
metodica APD meno continua. Da calcoli cinetici la NIPD richie-de un Kt/V maggiorato dell’8% rispetto alla CAPD. La valutazione delle clearance in APD non è agevole e CCPD (Continuous Cycler-assisted Peritoneal Dialysis) si ese- presenta una serie di problematiche che, se non opportuna- guono 4-9 scambi notturni mediante cycler seguiti, al mattino, da mente considerate, sono un’importante fonte d’errore. In un carico fresco che è drenato all’inizio del ciclo notturno succes- particolare, la valutazione dei volumi e delle concentrazio- sivo. La tecnica per definizione è continua, ma il ciclo diurno ni dei soluti nel siero e nei liquidi può presentare degli della durata di 14-15 ore esaurisce la capacità dializzante per l’urea dopo 5-6 ore e non può garantire lo steady-state delle Per quanto riguarda la concentrazione ematica dei soluti, molecole. Viene anche definita CCPD1 per distinguerla da altre in CAPD e CCPD2-CTPD2, in considerazione della conti- varianti (vedi oltre). Sulla base di considerazioni teoriche, per la nuità del trattamento e del quasi steady-state delle piccole CCPD1 sono stati suggeriti livelli di Kt/V intermedi tra quelli molecole, il prelievo ematico eseguito al mattino è sicura- mente valido. In corso di NIPD-NTPD e CCPD1-CTPD1, Varianti dell’APD per ottimizzare il trattamento dialitico. La in considerazione del carattere non steady-state di queste variante fondamentale è la CCPD2 che affianca ai 4-5 scambi metodiche, col prelievo mattutino si sovrastimano le clea- notturni, due cicli diurni con un cambio-sacca a metà giornata; rance reali. Il valore ematico più attendibile dovrebbe esse- questa metodica si può considerare continua e quindi per essa re la media dei valori all’inizio e alla fine del trattamento.
valgono gli stessi target della CAPD.
Questo approccio si scontra con esigenze di praticità ed è La CCPD può anche essere praticata con una sola stasi diurna, pertanto consigliabile praticare un singolo prelievo ematico della durata di 3-5 ore, seguita da drenaggio e da parte del giorno a 6-7 ore dalla fine della dialisi, le concentrazioni che si ad addome vuoto (CCPD3); in questo caso la continuità è infe- ottengono in questo modo rispecchiano il valore medio riore rispetto alla CCPD2 e valgono i target di adeguatezza con- sicuramente meglio del prelievo mattutino. Per valutare la concentrazione del soluto nel dialisato Tidal (da tide=marea). È un’APD, nella quale è ricambiato, ad (urea o creatinina o altro) è necessario raccogliere tutto il ogni ciclo, solo il 30-70% del volume d’infusione iniziale, per dialisato in un unico contenitore e miscelarlo opportuna- ridurre i tempi morti ed incrementare l’efficienza dialitica.
mente prima del prelievo. In caso di 1 o più cicli diurni è Dall’analisi attenta della letteratura un aumento dell’efficienza opportuna una valutazione a parte, mediante raccolta sepa- dialitica prodotto dalla Tidal sembra che si verifichi solo in con- dizioni di funzionamento non ottimali del catetere, infatti lacostante presenza di un volume di riserva riduce notevolmente la Raccomandazione (C)
frequenza degli allarmi di flusso insufficiente durante il drenag- La prescrizione della dose di APD è ancora basata solo su gio. Le abbreviazioni internazionali delle tecniche tidal prevedo- modelli teorici; provvisoriamente e a scopo indicativo si no analogamente a quanto sopra esposto NTPD, CTPD1 e CTPD2 per le varianti di prescrizione. In realtà l’efficienza diali- tica con la Tidal è ottenibile solo aumentando i volumi.
Comunque, indipendentemente dai volumi utilizzati, la costante presenza di un volume di riserva riduce sia la frequenza degli Per CCPD1 e CTPD1: Kt/V totale di 2.1/settimana e/o allarmi di flusso insufficiente durante il drenaggio, sia i problemi dovuti all’acidità ed all’osmolarità della soluzione.
Linee Guida per la dialisi peritoneale (DP) stima della dose dialitica e del pattern di permeabilità.
In tutte le modalità di APD si possono usare gli stessi tar- Se la dose dialitica non raggiunge gli obiettivi richiesti, si get di CAPD qualora la clearance sia calcolata utilizzan- deve aumentare il volume giornaliero di soluzione. Vi sono do il prelievo ematico a distanza dalla fine della seduta (ex: alle 14 per chi esegue APD nottetempo) (C).
1) aumentare il volume (2.5 o anche, in una piccola per- centuale di pazienti, 3 litri) di tutti o alcuni dei 4 scambi.
Vanno però considerati la tollerabilità del paziente a questi volu- 1.3 Dose dialitica pediatrica
mi ed il rischio di complicanze da aumentata pressione intra-addominale (ernie, leakage, riduzione dell’ultrafiltrazione per Non vi sono studi che permettono di dare raccomanda- aumento della pressione idrostatica intra-addominale); se attuabi- zioni sulla dose dialitica ottimale nei bambini. È opinione le e tollerato, questo metodo non disturba ulteriormente la qualità diffusa che gli obiettivi di adeguatezza debbano essere simili o più elevati di quelli degli adulti.
2) aumentare il numero degli scambi. Le considerazioni che devono prevalenti non sono quelle mediche in senso stretto, 1.4 Prescrizione della dose dialitica e correzione della
bensì quelle sociali. Attività lavorativa, scolastica, di svago e i dose dialitica insufficiente
rapporti sociali possono essere drammaticamente influenzati dauno schema che preveda 5 scambi al dì. L’opportunità di utilizza- Nelle fasi iniziali del trattamento la dose dialitica è pre- re l’APD o di cambiare metodica dovrebbe essere sempre consi- scritta assumendo una funzione peritoneale normale. In derata quando si debbano usare 5 scambi al dì. pazienti con FRR significativa possono essere sufficienti 3 Se il paziente è già in APD, il necessario incremento scambi da 2 litri al giorno per 7 giorni, oppure 4 scambi da della dose dialitica può essere raggiunto incrementando il 2 litri al giorno per 6 giorni alla settimana. È stata anche volume degli scambi notturni e/o passando a tecniche che suggerita la possibilità di inziare con una sola sacca al dì contemplino scambi diurni (CCPD1 e 2, CTPD1 e 2).
aumentandone poi il numero, parallelamente al ridursi della In APD aumentare il numero dei cicli notturni mantenen- FRR (dialisi incrementale). Alternativamente si può inizia- do invariato il volume e la durata del trattamento incre- re immediatamente con 4 scambi al giorno anche se la dose menta le clearance solo nei pazienti con permeabilità peri- depurativa complessiva supera gli obiettivi indicati dagli toneale superiore alla media, mentre nei pazienti con bassa studi prima descritti. In DP la FRR contribuisce significati- permeabilità è poco efficace o addirittura peggiorativo vamente alla depurazione settimanale; è importante conser- (24). Un aumento del volume d’infusione per scambio varla il più a lungo possibile, evitando farmaci nefrotossici induce, invece, un miglioramento delle clearance in tutti i e la disidratazione eccessiva o troppo rapida del paziente. Solo dopo 4-8 settimane di DP la funzione peritoneale Sono disponibili dei programmi computerizzati per si stabilizza ed è opportuno sia misurare la dose dialitica orientare la prescrizione in base alle caratteristiche indivi- (Kt/V e CrCl), sia caratterizzare la permeabilità perito- duali del paziente che offrono la possibilità di simulare in neale con un PET (Peritoneal Equilibration Test) (22). I base a modelli cinetici i risultati dei vari schemi dialitici.
pazienti con permeabilità molto elevata sono candidati L’utilizzo oculato di tali programmi può essere un efficace ideali alle tecniche intermittenti con brevi tempi di sosta, ausilio alle indispensabili valutazioni cliniche.
come la NIPD. Con queste metodiche è possibile rag- È ritenuto accettabile che il paziente raggiunga uno solo giungere un buon livello di depurazione, riducendo il dei due target d’adeguatezza, a patto che non abbia segni rischio di riassorbimento del liquido peritoneale. La pos- clinici di sottodialisi (sintomi uremici) o uno stato nutrizio- sibilità di utilizzare l’icodestrina permette di aggiungere nale in deterioramento senza altre cause evidenti. Spesso i un ciclo lungo diurno anche in questo gruppo di pazienti.
pazienti con funzione residua minima o assente e di piccole I pazienti con permeabilità medio-alta o medio-bassa dimensioni corporee possono avere livelli adeguati di Kt/V, sono candidati per la CAPD o per metodiche APD conti- nue (come la CCPD1). Nei pazienti con permeabilità Se, nonostante le misure indicate, il paziente non rag- bassa sono consigliabili tecniche continue con lunghi giunge almeno uno dei target d’adeguatezza o non riesce a tempi di sosta (CAPD), ma va rammentato che questi tollerare il nuovo schema dialitico, va considerato il trasfe- pazienti, specie se con elevata superficie corporea, sono a rimento all’emodialisi (HD). In casi selezionati, può essere rischio di sottodialisi in caso di riduzione della FRR. La accettabile mantenere nella metodica un paziente che, FRR e la dose dialitica dovranno, pertanto, essere moni- nonostante le variazioni di prescrizione, non raggiunga i target, a condizione che le sue condizioni cliniche e nutri- Clearance e PET non dovrebbero essere eseguite nel zionali siano buone e che il controllo clinico sia frequente.
mese successivo ad episodi di peritonite o interventi addo- Un certo ruolo deve essere anche riconosciuto a considera- minali (sostituzione del catetere peritoneale compresa), per zioni cliniche, sociali e psicologiche, che sono prevalenti in l’aumento di permeabilità che ne consegue e causa sovra- Linee Guida per la dialisi peritoneale (DP) 1.5 Valutazione della funzione peritoneale nel tempo
Raccomandazioni (C)
Un PET, eseguito dopo 4-8 settimane di DP, aiuta a pre-
È importante monitorare nel tempo le variazioni funzio- nali della membrana peritoneale. Grossolanamente si può È auspicabile un controllo del PET con cadenza almeno controllare il volume di ultrafiltrato e il D/P urea e creatini- annuale od in caso di sospetta variazione funzionale del na della raccolta per la valutazione dell’adeguatezza dialiti- ca. Questo metodo ha l’inconveniente che le durate delle In DP la FRR gioca un ruolo fondamentale nel raggiun- varie stasi non sono simili e le misure dei volumi compiute gimento di una depurazione globale adeguata e nel a domicilio sono approssimative. Più corretta è l’esecuzio- mantenimento dell’omesostasi idro-salina. Va preserva- ne del PET (Peritoneal Equilibration Test). Il consiglio è di ta più a lungo possibile, limitando ai casi necessari ed eseguirlo dopo 1-2 mesi di trattamento e ripeterlo in caso utilizzando alle dosi appropriate i farmaci nefrotossici, di sospette variazioni e, se possibile, almeno annualmente.
evitando la disidratazione eccessiva o troppo rapida Il test è stato proposto da Twardowski con l’infusione di soprattutto in caso di somministrazione di mezzi di una sacca da 2 litri alla concentrazione di glucosio di 2.27 g/dL (22). Più recentemente il “Ad hoc Committee on È consigliabile determinare il Kt/V e la CrCl da 2 a 4 ultrafiltration management in Peritoneal Dialysis” ha sug- volte l’anno nel paziente stabile. Ulteriori controlli gerito l’uso di una sacca con 3.86 g/dL che meglio diffe- andrebbero eseguiti su indicazione clinica o in caso di renzia i pazienti specie per quanto riguarda l’ultrafiltrazio- riduzione della FRR per evitare una depurazione inade- Bibliografia
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volumes in automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2000; 20 Linee Guida per la dialisi peritoneale (DP) Sezione 2. Valutazione dello stato
inferiore ai normali. È stato pertanto suggerito di norma- nutrizionale
lizzare il PNA per il peso standard o per il peso desidera-bile (5). Un altro metodo consiste nel normalizzare per un La valutazione dello stato nutrizionale è parte integrante peso ipotetico eguale a V/0.58, dove V è il volume di dell’adeguatezza dialitica. Un buono stato nutrizionale è distribuzione dell’urea, misurato con le equazioni di espressione di dialisi adeguata; la malnutrizione, che può rico- Watson. Quest’ultimo approccio corrisponde a quello più noscere varie cause, è un indice prognostico negativo (1, 2).
usato in HD ed è consigliato dalle linee guida DOQI (5).
Ai fattori della malnutrizione già operanti nell’uremia Non v’è consenso sul miglior metodo di normalizzazione.
avanzata, se ne associano altri peculiari del trattamentodialitico, come la perdita d’aminoacidi e proteine attraver- 2.2 Subjective Global Assessment (SGA)
so la membrana peritoneale o per eventuali processi infet-tivi (accessi vascolari temporanei, infezioni peritoneali).
Quest’indicatore permette d’identificare gli stati di malnutrizione moderato-severi ed è consigliato dalle 2.1 Stima dell’apporto proteico
linee guida DOQI (6) perché la sua attendibilità, giàdimostrata nei pazienti chirurgici (7, 8) è stata conferma- La formula, elaborata da Bergstrom (3, 4), per stimare ta anche in quelli in HD e DP (9). Inoltre, il SGA si è l’apporto proteico si basa sulla misura dell’urea nel diali- dimostrato un indice prognostico molto valido nello stu- sato e nelle urine, ma fornisce risultati meno accurati se le perdite proteiche sono elevate (3). Questa formula calcola Il SGA si basa sulla storia e l’esame obiettivo ed è i grammi di proteine che hanno dato origine all’azoto urei- molto semplice da calcolare (6-9). Sulla base di una valu- co escreto nelle 24 ore. Il termine PNA sostituisce quello tazione globale dei dati dell’anamnesi e dell’esame obiet- tivo i pazienti sono classificati in 3 gruppi: 1 = stato nutri-zionale buono, 2 = malnutrizione moderata, 3 = malnutri- PNA (g/24 ore) =20.1+7.50*UNA (g/24 ore)
zione severa. Per applicare il metodo si usano delle schede (dove PNA indica Protein Nitrogen Appearance e UNA
ed è necessario un periodo breve di training. 2.3 Dosaggio dell’albuminemia
L’UNA della formula precedente non è altro che la
somma dell’azoto ureico escreto nelle 24 ore nel dialisato L’albuminemia è un indice prognostico importante nei e urine. Se il laboratorio fornisce il dosaggio dell’urea dializzati, ma va rammentato che non è solo espressione invece dell’azoto ureico, il dato va trasformato in azoto dello stato nutrizionale, ma dipende anche dall’idratazione e dalla presenza d’infiammazioni e/o infezioni che la ridu- Una misura più accurata del PNA, che va applicata in
cono (11). Per interpretare il dato di laboratorio è quindi ogni caso in cui le perdite proteiche possono essere signi- razionale associare al dosaggio dell’albuminemia quello ficative, si ottiene sommando il PNA al cosiddetto
della proteina C reattiva, classico reattante di fase acuta.
PNPNA (protein equivalent of non protein nitrogen
Nella valutazione dell’albuminemia bisogna fare riferi- appearance) calcolato con la seguente equazione di mento al range di normalità del metodo impiegato, che può variare tra le varie metodiche.
È utile l’associare, se possibile, il dosaggio della preal- PNPNA (g/24 ore) =15.1 + 6.95 UNA (g/24 ore) buminemia che reagisce più rapidamente a variazionidello stato nutrizionale.
Il PNA è generalmente normalizzato per il peso corpo- reo (nPNA), esprimendo l’apporto proteico in grammi/kg 2.4 Nutrizione ed adeguatezza
peso. Il nPNA ideale è di circa 1.2 g/kg peso, ma questovalore non è raggiungibile da molti pazienti; si tende In uno studio prospettico l’incremento della dose dialiti- quindi a considerare accettabile un valore di almeno 0.8 e ca da 1.82 a 2.02 ha determinato un incremento della 0.9. La normalizzazione viene effettuata normalmente nPNA, che non si è tradotto tuttavia in un aumento utilizzando il peso attuale del paziente (nel caso del dell’albuminemia (12). Altri Autori (13, 14) hanno dimo- paziente in peritoneale: peso ad addome vuoto e il più strato che l’incremento della dose dialitica oltre 2 di Kt/V possibilmente vicino al peso cosiddetto “secco”).
non determina aumento dell’assunzione proteica valutata Quest’approccio però è fuorviante nei pazienti severa- mente malnutriti perché porta ad una sovrastimadell’apporto proteico a causa del basso peso. Vi è invece Raccomandazioni (C)
una sottostima nei pazienti in sovrappeso (BMI > 25) che • Non esiste un metodo di riferimento unico ed hanno un fabbisogno proteico, per kg di peso corporeo, accettato per definire lo stato nutrizionale. È per- Linee Guida per la dialisi peritoneale (DP) tanto opportuno che i Centri continuino ad impiegare fornire una base per confrontare popolazioni e le metodiche sulle quali hanno già esperienza (misure biochimiche, plicometria, SGA, BIA, ecc).
• È c o n s i g l i a b i l e u n m o n i t o r a g g i o p e r i o d i c o • Il Subjective Global Assessment e la stima del- dell’albuminemia da praticare possibilmente insie- l’apporto proteico sono indicatori semplici e atten- me al dosaggio della proteina C reattiva e, auspi- dibili e, se applicati in maniera estesa, possono Bibliografia
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Ferro. In DP vi è una minor perdita di ferro che in HD, iperparatiroidismo
ma vi è comunque il rischio di carenza.
La via di somministrazione preferenziale è quella orale 3.1 Anemia
perché più fisiologica e in grado di ridurre i rischi legati aipicchi ematici di sideremia e sovrasaturazione di transfer- I pazienti in DP sono meno anemici dei pazienti in HD rina che si verificano nell’infusione EV associati a poten- poiché non hanno perdite ematiche nel dializzatore e trau- ziale danno endoteliale e deficit dell’attività fagocitaria del matismi eritrocitari da pompe peristaltiche. Per il tratta- neutrofili, oltre al rischio di accumulo parenchimale mento dell’anemia ed i relativi target valgono, in DP, le epaticoLa via orale, è però spesso poco efficace per un raccomandazioni della linea guida sull’anemia. ridotto assorbimento (in causa anche antisecretivi gastrici e chelanti del fosforo) e può causare disturbi gastro-inte- Eritropoietina. La via di somministrazione preferenziale stinali che riducono la compliance. è quella sottocutanea; in questo caso il Ministero esclude In caso di intolleranza o di inefficacia della sommini- l’utilizzo dell’eritropoietina-alfa. È spesso possibile, vista strazione orale si può ricorrere a quella EV ricordando di la minor richiesta di rhEPO, ricorrere alla somministrazio- effettuare somministrazioni lente (60’) e distanziate nel La via intraperitoneale richiede una maggiore quantità del far- maco (tempo d’assorbimento prolungato; quantità assorbitainversamente proporzionale alla quantità di fluido peritoneale; 3.2 Ipertensione
parte della dose persa con il drenaggio) e la sua introduzionenella sacca aumenta il rischio infettivo. Questa via è riservata ai Oltre l’80% dei pazienti in DP è iperteso o ha un incom- bambini per evitare il dolore da puntura, ma non ne è provata la pleto controllo farmacologico dell’ipertensione arteriosa sicurezza sulla funzione peritoneale a lungo termine.
(1) per cui la DP, non sembra presentare vantaggi, rispetto Linee Guida per la dialisi peritoneale (DP) alla HD nei confronti di quest’importante causa di morbi- la HD (vede le linee guida sull’osteodistrofia). In DP la dità e mortalità. Nell’unico studio prospettico finora effet- frequenza d’osteopatia a basso turnover sembra più eleva- tuato una pressione arteriosa media inferiore a 106 mmHg ta; anche per la sua prevenzione valgono le raccomanda- (corrispondente ad una pressione arteriosa di circa 140/90 mmHg) si è associata ad una bassa incidenza e progressio- Poiché nei pazienti in DP i valori d’albuminemia, specie ne dell’ipertrofia ventricolare sinistra (un fattore predittivo negli anziani, sono spesso inferiori ai limiti di riferimento, in mancanza della determinazione del calcio ionizzato, è Nei pazienti in DP, soprattutto quando la FRR si riduce, necessario correggere sempre la calcemia totale per il l’ipertensione diviene spesso resistente al trattamento far- macologico. In questi casi per raggiungere un adeguato controllo pressorio è essenziale limitare l’apporto di sale e Calcemia reale = Calcemia dosata + (4-albuminemia in Farmaci: utili i diuretici, finché permane diuresi residua.
per evitare ipercalcemie mascherate dall’ipoalbuminemia.
Per i ß-bloccanti vi è una serie di segnalazioni aneddoticheche imputa loro la possibile comparsa di sclerosi peritonea- Raccomandazioni (B, C)
le o di peritonite incapsulante. La clonidina può far aumen- • I valori di PTH intatto (controllo almeno ogni 6 mesi) tare l’introduzione idrica se il paziente non è avvertito di andrebbero mantenuti tra 130 e 260 pg/mL (C).
non confondere la seccheza delle fauci con la sete.
• La fosforemia va mantenuta tra 4 e 5 mg/dL e il pro- dotto Ca-Fosforo tra >30 e < 55 (B).
• La calcemia totale va mantenuta nel range di normalità Raccomandazione (B)
del laboratorio locale (in genere 9.4-10.4 mg/dL), dopo • È consigliabile mantenere la pressione arteriosa media aver corretto il dato per i livelli d’albuminemia, sem- pre che non si misuri la calcemia ionizzata (B). • Nei soggetti anziani il controllo della pressione deve associarsi ad uno stretto monitoraggio clinico per evi-tare ipotensioni che possano ridurre il flusso cerebrale Bibliografia
specie nei pazienti con vasculopatia cerebrale.
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Sezione 4. Prevenzione e trattamento
1) un’accettabile sopravvivenza del cateteri dovrebbe delle infezioni dell’emergenza del catetere
(ES, exit site) e del tunnel
2) non vi è evidenza che un particolare disegno della porzione intraperitoneale (ad esempio spiraliforme) offra Uno dei punti critici per il successo di un programma di DP è la cura del catetere peritoneale e dell’ES, infatti circa 3) i cateteri posizionati con l’emergenza rivolta verso il il 20% dei pazienti in DP sono trasferiti permanentemente basso sembra comportino un minor rischio d’infezione alla HD per problemi connessi al catetere e/o all’ES.
4) sono necessari ulteriori studi ben condotti e con cam- 4.1 Configurazione del catetere
Il catetere peritoneale descritto da Tenckhoff nel 1968 4.2 Preparazione pre-inserimento
rappresenta ancora il presidio di riferimento. Sono stateapportate, negli anni, delle variazioni, al classico catetere Prima del posizionamento chirurgico è fondamentale un di silicone retto con le due cuffie di dacron, che interessa- accurato esame dell’addome per identificare cicatrici pre- no sia la porzione intraperitoneale sia la sottocutanea. Su gresse, eventuali infezioni della parete, ernie inguinali o questo problema vi sono solo pochi studi controllati (pro- addominali. In questa fase è opportuno che sia segnata, spettici, a disegno randomizzato) (1-4) e i dati di un regi- con inchiostro resistente, l’area di fuoriuscita del catetere stro nord-americano (5). Dall’analisi di questi studi si può ricordandosi di tenere il paziente sia seduto che in piedi e di evitare zone soggette a pressione o traumi nelle attività Linee Guida per la dialisi peritoneale (DP) della vita quotidiana (ad esempio la linea della cintura).
feribilmente ad uno staff che abbia esperienza nel settore Un altro aspetto importante è la preparazione della cute della DP e delle procedure sterili. Il catetere va immobi- e l’eventuale profilassi antibiotica. Si consiglia un’accura- lizzato per evitare trazioni, e l’ES protetto con garze ste- ta pulizia della cute nelle ore precedenti l’intervento, pos- rili. Da evitare le medicazioni trasparenti occlusive.
sibilmente mediante doccia con un sapone disinfettante Nelle prime giornate le medicazioni vanno cambiate (contenente ad esempio clorexidina). Per quanto riguarda ogni 3-4 giorni (alcuni consigliano anche 7 giorni), la profilassi antibiotica prima dell’intervento, sulla base incrementando la frequenza in caso di sanguinamento. Il d’osservazioni di registri (5) e degli studi eseguiti in chi- cambio della medicazione va fatto seguendo scrupolose rurgia generale (6), è indicata la somministrazione pre- regole d’asepsi (ferri e garze sterili, lavaggio accurato operatoria di una cefalosporina di prima generazione.
L’indicazione all’uso di Vancomicina o Teicoplanina è Se possibile, il catetere non va utilizzato per la dialisi stata abbandonata per il rischio di selezionare ceppi resi- nei primi giorni per non interferire coi processi di guari- stenti. Un aspetto particolarmente importante è il tempo gione della ferita e ridurre il rischio di leakage e infezio- della somministrazione della dose d’antibiotico. È stato ni precoci. Non vi sono studi che abbiano affrontato il dimostrato che la prevenzione delle infezioni delle ferite problema della necessità di praticare lavaggi periodici chirurgiche è massima se l’antibiotico è somministrato del catetere nel periodo precedente l’inizio della dialisi.
entro le 2 ore che precedono l’intervento (6). Vedasi anche In genere si praticano dei lavaggi con piccoli volumi l’ultimo paragrafo della Linea-guida sulla peritonite.
(500 mL) subito dopo l’inserzione fino a quando il liqui-do è limpido. Successivamente, sulla base dell’esperien- 4.3 Inserimento
za di molti gruppi, sembra che i lavaggi non siano neces-sari e comunque, se si preferisce praticarli, è sufficiente La tecnica d’inserimento influenza notevolmente la farlo una volta alla settimana. È preferibile usare solu- sopravvivenza e le complicanze infettive del catetere. È zioni isotoniche per evitare stimoli osmotici sul perito- raccomandato l’uso di un tunnellizzatore metallico affi- neo. L’utilizzo locale di sali d’argento non ha per ora lato (quello impiegato in chirurgia generale per posizio- confermato i primi risultati incoraggianti, anche per la nare i drenaggi addominali), in modo da preparare il mancanza di un mezzo idoneo alla loro liberazione gra- punto di uscita dall’interno verso l’esterno, per ridurre il rischio di entrata di germi dalla cute. L’ES dovrebbe Se è necessario iniziare la DP precocemente è opportu- avere un diametro il più possibile uguale a quello del no, nella prima settimana, usare volumi ridotti (1000 mL catetere. Come già detto, l’ES dovrebbe essere rivolto o meno, in base alle dimensioni del paziente e alla situa- verso il basso e l’anello o cuffia di dacron sottocutaneo zione addominale) mantenendo il paziente supino e dovrebbe essere posto a circa 2 cm dall’ES, ricordando ricorrere, se necessario, ad una tecnica intermittente.
che se il tunnel non è dritto si può avere una migrazione Successivamente si effettuerà un incremento graduale elastica della cuffia verso l’esterno, con rischio di decu- del volume, verificando attentamente l’eventuale com- parsa di leakage anche di minima entità. È opportuno Alcuni autori consigliano l’ingresso in cavità perito- aspettare circa 2-3 settimane prima di iniziare la dialisi neale laterale o paramediano (7), ma può anche essere col paziente ambulante. L’attesa andrebbe prolungata impiegato l’ingresso mediano (lungo la linea alba) che fino a 3-4 settimane nel paziente anziano e/o iponutrito sembra più indicato in caso d’inserimento percutaneo, specialmente se, contemporaneamente all’inserzione del anche se studi retrospettivi non dimostrano reali vantaggi dell’una o dell’altra tecnica (8, 9). La tecnica semichirur-gica con trocar, sulla linea mediana, è una manovra alla 4.5 Gestione continua
cieca, riduce i tempi ed i fastidi per il paziente, ma puòesporre ad un maggiore rischio di inadeguato fissaggio Anche in questo caso non sono disponibili studi con- della cuffia con leakage o ernie. Inoltre può aumentare il trollati ma solo la descrizione d’esperienze cliniche (7, rischio d’accidentali perforazioni intestinali. La tecnica 10). È raccomandata la pulizia a giorni alterni dell’ES. I chirurgica paramediana è più complessa e lunga, ma per- preparati a base di iodio, l’acqua ossigenata, l’amuchina mette un più corretto fissaggio della cuffia alla fascia e al al 5-10% o saponi liquidi con o senza disinfettante (ad muscolo. Non vi sono dati sul danno muscolare e sulle es. clorexidina gluconato allo 0.05%) sono largamente eventuali ernie comparse dopo la rimozione del catetere.
usati. Per alcuni di questi agenti (l’acqua ossigenata ed ipreparati a base di iodio) c’è una certa evidenza che pos- 4.4 Gestione post-operatoria
sano essere, oltre che antibatterici, citotossici e pertantopossano interferire negativamente con i processi di rige- I dati disponibili derivano dall’esperienza dei più gran- nerazione del tessuto epiteliale circostante l’ES.
di Centri (7, 10). La gestione del catetere va affidata pre- Pertanto, bisogna evitare che entrino in grandi quantità Linee Guida per la dialisi peritoneale (DP) nel sinus dell’ES. La scelta dell’agente è legata anche ad eventuali allergie del paziente. La pulizia attorno al cate- - Emergenza da osservare: presenza di crosta, o arros- tere deve rimuovere lo sporco, la cute desquamata, even- samento senza secrezione purulenta, presenza di cheloi- tuali secrezioni di qualunque tipo incluse le croste siero- de senza secrezione sierosa o purulenta, presenza di se o ematiche. Per queste ultime è utile procedere alla secrezione sierosa durante la maturazione dell’emergen- rimozione dopo impacco con acqua ossigenata, per ridur- re l’inevitabile trauma ai tessuti. Considerata la possibi-lità di contaminazione da parte di portatori nasali di Infezioni superficiali dell’ES possono essere efficace- Stafilococco o l’emissione di gocce di saliva, è ritenuto mente trattate con disinfettanti non istolesivi e con l’uso necessario l’uso della mascherina (usa e getta) che deve Le infezioni croniche possono essere il risultato d’infe- Il paziente va addestrato ad un’accurata pulizia delle zioni acute non curate o trattate in modo non adeguato o mani prima della cura dell’ES ed a riconoscere i segni ricorrenti dopo la guarigione: possono coesistere segni d’infezione dell’ES. Per l’igiene personale è da preferire d’infezione acuta e tessuto di granulazione. Le infezioni la doccia rispetto al bagno. È consentito praticare i bagni del tunnel si caratterizzano per tumefazione palpabile e/o a mare (alcuni consigliano l’ausilio di un sacchetto da dolore nel tragitto sottocutaneo e il drenaggio ad intermit- colonstomia) ma è necessaria la doccia e la medicazione tenza di secrezione. A volte sono occulte e possono essere dopo il bagno o la permanenza in spiaggia.
evidenziate dall’ecografia del tragitto sottocutaneo.
Un punto chiave nella gestione cronica dell’ES è rap- presentato dall’immobilizzazione del catetere, con un Nella definizione d’emergenza da trattare è contemplata cerotto di fissaggio, per evitare i traumi da trazione. Non la positività della coltura, ma questa può essere negativa c’è alcuna evidenza a favore o contro la copertura se sono stati usati antibiotici e/o disinfettanti. D’altra dell’ES, che comunque è consigliata in caso d’infezione parte, una coltura positiva in assenza dei segni di flogosi o emergenza non perfetta. Infatti Luzar et al (12) hanno indica solo colonizzazione e non infezione e non richiede dimostrato una maggiore incidenza di infezione nei terapia ma una prudente sorveglianza. Pertanto è consi- pazienti senza medicazione, in uno studio randomizzato gliabile praticare la coltura soltanto nelle emergenze con che includeva sia pazienti con ES perfetta che con dise- segni chiari o sospetti di flogosi e farlo prima di iniziare il pitelizzazioni o altri fattori favorenti l’infezione.
È consigliabile, in caso di infezione accertata o sospetta, 4.6 Diagnosi e trattamento delle infezioni dell’ES e
intensificare le medicazioni degli ES infetti (almeno ogni del tunnel
In attesa del risultato della coltura, nelle infezioni dub- Per una corretta gestione dell’ES è importante la valu- bie o lievi con attento monitoraggio dei risultati, può esse- tazione periodica. Per la peritonite esistono criteri dia- re utile una terapia topica isolata (mupirocina, gentamici- gnostici chiari e semplici; altrettanto non si può dire per na, ecc). Negli altri casi va associata un’antibioticoterapia l’infezione dell’ES. Questo fatto e la tendenza alla croni- orale: per i Gram positivi (penicillina resistente alle peni- cizzazione rendono difficile una valutazione epidemiolo- cillinasi, trimetoprim/sulfametossazolo, o cefalexina), per gica e il confronto dei diversi approcci preventivi.
lo Stafilococco Aureus può essere utile aggiungere la Il lavoro più esaustivo per definire i criteri diagnostici rifampicina (600 m/die); nelle infezioni da Gram negativi ha proposto una classificazione basata sull’attenta valu- si ricorre in genere ai chinolonici. È consigliabile prolun- tazione dell’aspetto dell’ES integrata dall’uso di lente gare la terapia per almeno 2 settimane. Se dopo 4-6 setti- d’ingrandimento e della macrofotografia (13); è però mane l’infezione non è risolta bisogna considerare la sosti- complicato e non confermato da esperienze significative tuzione del catetere. Può essere utile anche l’esteriorizza- d’altri gruppi. È consigliabile, per monitorare le infezio- zione con rimozione dell’anello di dacron sottocutaneo, ni dell’ES, una scheda di valutazione infermieristica che eseguibile con diverse tecniche (14-16).
esamini i segni d’infiammazione: arrossamento, secre- La rimozione del catetere è necessaria in caso di perito- zione, tessuto di granulazione e dolore. Con questi segni nite, soprattutto se resistente o recidivante, causata dallo è possibile classificare le alterazioni dell’ES adottando il stesso tipo di germe che ha causato l’infezione dell’ES.
sistema più agile e pragmatico proposto dal Gruppo Non è definita l’utilità della rimozione del catetere in pre- Cooperativo per lo Studio della DP in Italia (10): senza d’infezione cronica o resistente dell’ES.
- Emergenza sana: colore dell’emergenza naturale, Utile cauterizzare l’eventuale tessuto di granulazione senza crosta o arrossamento né secrezione purulenta o esuberante, purchè non secernente, con matita di nitrato d’argento, avendo cura che l’applicazione sia localizzata e - Emergenza da trattare: secrezione purulenta e/o sie- breve, per evitare il rischio di piaghe o di danno dei tessuti rosa associata ad arrossamento della cute circostante e a Linee Guida per la dialisi peritoneale (DP) 4.7 Portatori nasali di Stafilococco Aureo
• È consigliabile usare cateteri a 2 cuffie con l’emergen- Nei pazienti con un tampone nasale positivo per Stafilococco Aureo è consigliata la profilassi (7). Vi sono • Prima dell’inserzione è utile una pulizia con sapone vari protocolli tutti efficaci (dalla rifampicina per via gene- disinfettante e la somministrazione di una cefalospori- rale alla mupirocina nasale); un regime semplice per preve- nire le infezioni dell’ES nei portatori nasali di Stafilococco • È raccomandato l’uso di un tunnellizzatore metallico, Aureo è l’applicazione locale di mupirocina sull’ES dopo agendo dall’interno verso l’esterno, per il posiziona- la medicazione, tre volte la settimana a fine medicazione, mento del tratto sottocutaneo del catetere (C).
cominciando dalla prima medicazione dell’ES dopo • Dopo l’inserimento è opportuno attendere almeno 2-3 l’impianto del catetere peritoneale (17). Va ricordato peral- settimane prima dell’inizio della CAPD (C).
tro che gli antibiotici locali o sistemici andrebbero ripetuti • Se l’ES è asciutto e non sanguinante, si raccomanda di ciclicamente per ridurre il rischio di ricomparsa dei tampo- effettuare la prima medicazione, a distanza di 3-5 gior- ni positivi che raggiunge dopo un anno il 62% (18). Poco o ni dall’impianto del catetere peritoneale.
nulla è citato sull’eventuale comparsa di ceppi batterici • Nel corso del trattamento dialitico è raccomandata la resistenti (19). Uno studio di farmaco-economia (20) ipo- pulizia almeno a giorni alterni dell’ES con un sapone tizza che il trattamento con mupirocina non produca dei disinfettante, o amuchina o un composto iodato o risparmi significativi per quanto riguarda i costi del tratta- acqua ossigenata. Non c’è evidenza che un preparato mento delle infezioni dell’ES, tuttavia studi più recenti hanno dimostrato l’efficacia della mupirocina nella preven- • Il catetere va immobilizzato (C).
zione delle peritoniti e delle infezioni dell’exit-site (21-26).
• Le infezioni dell’ES e del tunnel vanno trattate con L’uso della mascherina è generalmente indicato in tutti i pazienti ed a maggior ragione nei portatori nasali di • Il catetere va rimosso nelle infezioni che non rispondo- no al trattamento, in particolare se si associano a peri-tonite ricorrente (C).
Raccomandazioni (A, B, C)
• I portatori nasali di Stafilococco aureo dovrebbero • I cateteri hanno una sopravvivenza media dell’80% ad essere bonificati con terapia locale o sistemica (A).
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Sezione 5. Peritonite
naggio rosso o rosato), peritonite eosinofila (generalmente asin-tomatica) e chiloperitoneo (aspetto opalino, prevalenza linfoci- La peritonite infettiva, a causa delle manifestazioni cli- niche acute e degli effetti al lungo termine sul peritoneo, • Sintomi e segni di flogosi peritoneale quali manovra di è considerata la più importante complicanza della DP (1).
Blumberg positiva, dolore addominale, nausea, vomito, La sua incidenza è abitualmente espressa come la media degli intervalli (in mesi-paziente) tra i vari episodi, ma è • Presenza di microrganismi alla ricerca microbiologica metodologicamente più corretto calcolare la curva attua- diretta (colorazione di Gram o per bacilli acido-alcool riale del tempo libero da peritonite (2, 3). L’incidenza di resistenti) e/o coltura positiva del dialisato.
peritonite rimane elevata, ma, grazie ai progressi nei Nella pratica clinica corrente è la presenza dei primi due sistemi di connessione/deconnessione, è inferiore rispetto segni a far porre diagnosi di peritonite ed a determinare l’inizio al passato (2, 4). Con la tecnologia attuale, l’incidenza di della terapia antibiotica empirica; questa verrà poi eventual- peritonite dovrebbe essere inferiore a 1 episodio/20 mesi- mente modificata in base al risultato della colorazione di Gram paziente e tendere a 1 episodio/30 mesi-paziente o meno, purché la selezione dei pazienti per la DP non sia effet-tuata con criteri negativi.
Indagini di laboratorio
5.1 Diagnosi
La conta leucocitaria del dialisato è un indicatore dell’anda- mento clinico e dell’efficacia del trattamento (6, 7); è eseguita La diagnosi di peritonite infettiva proposta da Vas (5) è
al microscopio (con la camera di Burker o di Kova o altri meto- quella unanimemente accettata e richiede la presenza di di) o con i sistemi automatizzati per l’emocromo (es. Coulter), ma alcuni di questi contano come monociti i mesoteli presenti • Dialisato torbido con > 100 leucociti/mmc, il 50% o nell’effluente e possono alterare la conta totale e quella diffe- La conta leucocitaria è positiva se >100/mmc in un paziente Se oltre il 10% dei leucociti è costituito da eosinofili si pone con DP in corso, indipendentemente dalla durata della stasi del diagnosi di peritonite eosinofila. Essa è generalmente associata dialisato raccolto. Un valore di leucociti < 100/mmc non è da ad effluente torbido in assenza di qualunque sintomatologia e considerarsi negativo se la stasi è stata inferiore a 4 ore. Nei spesso segue ad interventi chirurgici d’inserimento, rilocazione pazienti in APD con addome vuoto di giorno o in pazienti che, o sostituzione del catetere peritoneale o all’entrata d’aria in per qualunque motivo, non eseguono DP da alcune ore o giorni cavità peritoneale. È probabilmente il risultato di una reazione la conta dei GB può risultare falsamente positiva per la scarsa allergica locale a materiali del catetere o rilasciati dai guanti quantità di liquido presente in addome; in questo caso non vi è chirurgici o alla soluzione dialitica. Si risolve, in genere, spon- generalmente sintomatologia addominale ed i leucociti sono principalmente mononucleati. Nel dubbio, può essere utile ese- guire un rapido scambio peritoneale (lavaggio) seguito da una La colorazione di Gram eseguita immediatamente all’esordio stasi di almeno 4 ore sul cui drenaggio si eseguirà la conta.
della peritonite può essere utile, ma è positiva in meno della Dialisato torbido è presente anche in caso d’emoperitoneo (dre- metà (dal 9 al 40%) dei casi di peritonite con conferma coltura- Linee Guida per la dialisi peritoneale (DP) le. Nell’85% dei casi in cui è positiva, è predittiva del risultato continua intraperitoneale (dose di carico 500 mg/L, di mantenimento 125 o 250 mg/L), e di ceftazidime (23, 24) in sostituzione dell’aminoglucoside (consigliato in passa- Le colture devono essere eseguite al più presto possibile: il to), specie nei pazienti con diuresi residua. Per tutti questi liquido del primo scarico torbido è la fonte migliore. Il campio- antibiotici è stata proposta sia la somministrazione in una ne deve essere abbondante (almeno 50 mL); successivamente è sola sacca al dì, quella dell’intervallo più lungo, sia la som- concentrato, mediante centrifugazione a 3000 g x 15 min. e ministrazione continua, cioè in tutte le sacche; per il cefta- risospensione del sedimento in 3-5 mL di fisiologica sterile.
zidime sembra più efficace la somministrazione in singola Questa sospensione è inoculata in un terreno di coltura standard per il sangue e successivamente in un terreno in aerobiosi eduno in anaerobiosi (11). La concentrazione del dialisato, poiché TABELLA I - TRATTAMENTO EMPIRICO INIZIALE
facilita la corretta identificazione del germe e riduce il tempo di risposta è considerato lo standard aureo, ma può non essere alla portata di tutti i laboratori. Un’alternativa, altrettanto valida, è l’inoculazione di 10-20 mL di dialisato direttamente nei flaconiper emocoltura (per aerobi e anaerobi). Questo metodo è di Antibiotico
Cefazolina Cefalotina Ceftazidime
facile e rapida esecuzione e permette di conservare i campioni a Dose singola giornaliera (mg/Kg di peso)*
temperatura ambiente o, meglio, in termostato, per diverse ore prima di inviarli al laboratorio. Vi è tuttavia un lieve aumento di colture falsamente positive. Nel caso che il paziente abbia già Somministrazione continua (mg/litro di soluzione dializzante)
intrapreso, anche per altri motivi, una terapia antibiotica, sono consigliati i flaconi per emocoltura contenenti resine che adsor- La mancata crescita colturale, pur in presenza di peritonite batterica, varia dallo 0 al 30% tra i diversi Centri (11) e spessodipende dalla bassa sensibilità dei metodi di coltura utilizzati, ND = non disponibile*= nella sacca con tempo di stasi più lungo dallo scarso volume dei campioni o da microrganismi patogeniche richiedono specifici terreni di coltura.
Alternativamente al ceftazidime, specie se il paziente è 5.2 Trattamento
anurico, si possono associare gli aminoglicosidi; la loroindicazione è minore rispetto al passato per il possibile 5.2.a Fase iniziale
effetto negativo sulla FRR. Per gli aminoglicosidi è consi-gliato il regime intermittente con la somministrazione, in Durante la fase iniziale è importante valutare se è una un unico scambio della durata di almeno 6 ore, di 0.6 peritonite primitiva, una recidiva, se è secondaria ad infe- mg/kg di netilmicina o tobramicina oppure di 2.0 mg/kg di zione del catetere o conseguente a focolai intraperitoneali o amikacina (15). Questa modalità è meno ototossica di quel- microperforazioni (6). La colorazione di Gram, identifican- la continua (26) ma è altrettanto efficace per l’effetto post- do la tipologia batterica permette di iniziare un trattamento carico (27). La cefalosporina e l’aminoglicoside possono essere mescolati nella stessa sacca. È preferibile comunque Per il trattamento empirico (quello che si inizia in attesa usare un aminoglicoside del quale sia possibile determinare dei risultati della coltura) sono stati proposti diversi antimi- la concentrazione ematica per evitarne la tossicità.
crobici da somministrare per via intraperitoneale o sistemi-ca utilizzando vari regimi terapeutici e differenti schemi di Contemporaneamente alla terapia antibiotica possono essere messi in atto altri accorgimenti terapeutici: Il trattamento di prima linea con Vancomicina, suggerito nelle Lavaggi rapidi iniziali. L’esecuzione di 2 o 3 lavaggi Linee-guida ISPD del 1996 (11) è stato abbandonato nella ver- peritoneali o la dialisi intermittente con scambi da 2000 sione del 2000 (8) a causa della crescente attenzione alla mL ogni 50-60 minuti possono essere utilizzati durante la Vancomicino-resistenza (16-20). Questa resistenza, sebbene fase iniziale del trattamento della peritonite per attenuare riscontrata prevalentemente negli Enterococchi, può essere tra- i dolori addominali, ma non sembra comportino benefici smessa da questi ad altri germi Gram positivi. Per approfondi- menti si vedano i riferimenti bibliografici 21 e 22 e rispettivi siti Eparina. È raccomandata l’aggiunta di eparina al diali- sato (500-1000 U/L) finché l’effluente non diventi limpi- Per evitare un’esposizione non necessaria alla vancomi- do. Quest’accorgimento è importante perché la flogosi cina è preferibile l’associazione di una cefalosporina di I peritoneale causa inibizione della fibrinolisi ed incremen- generazione, cefalotina o cefazolina, in somministrazione to di tromboplastina, convertita rapidamente in trombina, Linee Guida per la dialisi peritoneale (DP) che accelera la trasformazione del fibrinogeno in fibrina.
che è considerato isto-lesivo. Come alternativa si può Questa, oltre alla possibile ostruzione del catetere perito- usare la via endovenosa con somministrazione lenta neale, è uno stimolo alla fibrosi peritoneale ed alla forma- (almeno 2 ore) per evitare la red man syndrome. In que- sto caso le dosi sono di 15 mg/kg peso ogni 7 giorni, Icodestrina. L’aumento di permeabilità peritoneale con- oppure dose di carico di 15 mg/kg peso corporeo e suc- seguente all’infiammazione riduce il volume di ultrafiltra- cessive dosi di 7.5 mg/kg peso ogni 3 giorni; è comun- zione con le soluzioni a base di glucosio ed è possibile un que raccomandato di procedere a determinazioni delle incremento ponderale da ritenziona idorsalina. Le soluzio- concentrazioni ematiche, se possibile, per ottimizzare ni con icodestrina mantengono la loro efficacia anche in Stafilococco coagulasi-negativo: si sospende l’amino- Il trattamento con urokinasi, consigliato da alcuni auto- glicosidico e si continua con la cefalosporina. Se l’anti- ri per rimuovere la fibrina formatasi nel catetere o in peri- biogramma dichiara che lo Stafilococco epidermidis è toneo, non si è rivelato efficace, per quanto riguarda la resistente alle cefalosporine di I generazione, rammentare peritonite, in uno studio prospettico controllato (31).
che questa resistenza è relativa ad una concentrazione Alcuni autori suggeriscono di associare alla terapia compresa tra 16 e 32 mg/L, nettamente inferiore ai 100 antibiotica un farmaco micostatico per prevenire l’insor- mg/L raggiunti con la somministrazione intraperitoneale genza di peritonite micotica. I dati in letteratura sono con- Il trattamento antibiotico nelle peritoniti da Gram posi- tivi dovrebbe durare 14 giorni; in quelle da Stafilococco 5.2.b Trattamento dopo il risultato della coltura
Ad evoluzione clinica favorevole (negatività della Dopo il trattamento empirico iniziale, la terapia antibio- conta leucocitaria nel dialisato per almeno 3 giorni) la tica va modulata secondo la crescita colturale ed il relati- terapia antibiotica può essere proseguita con la sommini- vo antibiogramma. Le raccomandazioni fornite di seguito strazione sistemica (orale, intramuscolare o endovenosa).
sono le più accreditate dalle linee guida internazionali,ma è comunque opportuna una stretta collaborazione con Batteri Gram-negativi
i microbiologi per variare eventualmente gli schemi inrapporto all’epidemiologia specifica del luogo in cui si Singolo microrganismo Gram-negativo sensibili alle cefalosporine come l’Escherichia coli, la Klebsiella oil Proteus si continua solo con il ceftazidime, se sensi- Batteri Gram-positivi
Microrganismi Gram-negativi multipli: si rende indi- Enterococco: cefalosporina e ceftazidime sono sostitui- spensabile una valutazione chirurgica soprattutto se sono ti con ampicillina (125 mg/L) in somministrazione conti- isolati anche degli anaerobi, indici di probabile perfora- nua, associando un aminoglicoside se consigliato zione intestinale: in questa situazione la terapia di scelta prevede anche l’utilizzo del metronidazolo che può essere Stafilococco aureo meticillino-sensibile: si continua la somministrato endovena, per os o per via rettale alla dose cefalosporina di I generazione e si sospende il ceftazidi- me. Se clinicamente migliora si può continuare il tratta- Pseudomonas (8, 38-42). È spesso una delle peritoniti mento con cefalosporina solamente, altrimenti si più difficili da trattare per la presenza del biofilm che aggiunge rifampicina in dose unica o refratta di 600 protegge i batteri. S’impone un trattamento con due antibiotici, continuando il ceftazidime ed associando un Stafilococco aureo meticillino-resistente: si devono altro antibiotico (piperacillina, ciprofloxacina, aztreo- sostituire le cefalosporine con clindamicina o vancomi- nam, un aminoglicoside, o sulfametossazolo/trimetho- cina, aggiungendo sempre rifampicina. La dose di carico prim) sulla base antibiogramma, in sostituzione delle della clindamicina è di 300 mg/L, quella di manteni- cefalosporine di I generazione. Se la peritonite non mento 150 mg/L. La vancomicina va somministrata migliora rapidamente pur con appropriata terapia consi- intraperitonealmente alla dose di 30 mg/kg di peso ogni derare una possibile colonizzazione del catetere e prov- 7 giorni; l’intervallo è ridotto a 5 giorni se vi è diuresi residua >500 mL/die (8). Si consiglia, se possibile, di Stenotrophomonas. Precedentemente classificato tra le misurare le concentrazioni ematiche di Vancomicina. La Xanthomonas, è raramente causa di peritonite, ma è sen- via di somministrazione consigliata dalle Linee-Guida della International Society for Peritoneal Dialysis (8) è Per ambedue questi batteri si consiglia una terapia di 3- quella intraperitoneale, ma non vi sono lavori che 4 settimane e la sostituzione del catetere nel caso che la sostengano l’innocuità sul peritoneo di quest’antibiotico Linee Guida per la dialisi peritoneale (DP) giorno od ofloxacina 400 mg due volte al giorno o rifam-picina 600 mg/die in dose unica o refratta, associate La Candida albicans è il fungo che più frequentemente all’amikacina 3.75 mg/kg dopo ogni trattamento emodia- (75% dei casi) causa infezione peritoneale (39); raramen- litico, con modulazione che deve rispettare l’antibio- te sono in causa funghi filamentosi (45). gramma. È consigliabile un trattamento di almeno sei Il più importante tra i diversi fattori predisponenti sem- bra essere una precedente terapia antibiotica utilizzata oper peritonite o un’infezione dell’ES o altre infezioni bat- 5.3 Peritonite recidivante
teriche (15, 44, 45); più raramente l’infezione è primiti-vamente fungina ed è conseguenza di microperforazioni Per peritonite recidivante si definisce, arbitrariamente, la peritonite che si manifesta entro 4 settimane dal com- Le raccomandazioni più recenti prevedono l’associa- pletamento della terapia antibiotica per un precedente zione della 5-fluorocitosina per os, ad un dosaggio di episodio e sostenuta dallo stesso microrganismo (8, 15).
2000 mg/die come dose di carico e di 1000 mg/die come Gli agenti causali maggiormente implicati sono lo dose di mantenimento e imidazoli/triazoli, ad esempio il Stafilococco aureo, lo Stafilococco epidermidis, lo fluconazolo 100-200 mg, da somministrare quotidiana- Pseudomonas e/o Stenotrophomonas (ex-Xanthomonas), mente in peritoneo (durante uno scambio) o per os per più raramente gli Enterococchi. Spesso questi episodi una durata di 4-6 settimane od oltre (8, 15).
sono associati ad infezioni dell’ES o del tunnel sottocuta- Se dopo 4-7 giorni non vi è alcun miglioramento, è neo del catetere, anche inapparenti (15). Nella fase inizia- indicata la rimozione del catetere. Per un eventuale inse- le, oltre ad escludere con la colorazione di Gram una rimento di un nuovo catetere bisogna aspettare almeno peritonite fungina e nell’attesa dell’esito delle colture, è raccomandabile utilizzare lo schema di trattamento empi-rico che prevede l’utilizzo di una cefalosporina di I gene- Micobatteri
razione e di ceftazidime (8, 15). Negli episodi sostenutida Stafilococco coagulasi-negativo o da Stafilococco La peritonite da Mycobacterium tuberculosis è rara, ma aureo la terapia deve proseguire per almeno 4 settimane.
ha una mortalità del 50% (46, 47). La via di penetrazione Se è isolato un enterococco si devono ricercare eventuali al peritoneo è per lo più ematogena, più raramente per diverticoli, microperforazioni, ascessi o formazioni riattivazione di focolai enterici, linfonodali o pelvici.
ascessuali intraddominali. Nelle peritoniti recidivanti, se I segni ed i sintomi iniziali non differiscono da quelli non vi è un netto miglioramento dei sintomi e del numero delle altre peritoniti batteriche. Il sospetto deve derivare dai dei globuli bianchi nel liquido dopo 96 ore di trattamen- dati anamnestici, dalla possibile prevalenza di linfociti e to, è indispensabile rimuovere il catetere.
monociti nel dialisato (frequenti anche gli eritrociti), dallecolture ripetutamente negative e dal non-miglioramento 5.4 Rimozione del catetere
clinico dopo 4-5 giorni di trattamento con gli usuali agentiantimicrobici. Utile, per una diagnosi rapida, la ricerca con Le indicazioni alla rimozione del catetere peritoneale la PCR del DNA dei micobatteri e/o la biopsia del perito- in corso di peritonite sono: peritonite recidivante, perito- neo. Accanto all’immediata rimozione del catetere, ed al nite senza miglioramento del quadro clinico dopo 5-7 passaggio alla HD, è raccomandabile una combinazione di giorni di terapia antibiotica adeguata, peritonite da tre farmaci: isoniazide 300 mg/die per os, rifampicina 600 sospetta microperforazione, peritonite da funghi, perito- mg/die per os, pirazinamide 1.5 g/die per os, per un perio- nite tubercolare, anche se la più comune causa di rimo- do di 12 mesi (8, 15, 47). Una critica a questo protocollo zione del catetere è una persistente infezione del tunnel suggerisce di protrarre la triplice terapia solo per due mesi, e/o dell’ES che spesso comporta delle peritoniti ricorren- facendola seguire, per altri 4-7 mesi da rifampicina e iso- ti. Molto spesso alla rimozione del catetere fa seguito un niazide (43) analogamente al trattamento delle altre forme immediato miglioramento del quadro clinico.
extrapolmonari. Opportuna la contemporanea somministra- Normalmente si attendono 3-4 settimane dall’inseri- zione di piridossina 100 mg per os al dì.
mento di un nuovo catetere (8, 15), ma una recente Le infezioni da Micobatteri atipici (M. chelonei, for-
review sostiene la possibilità di sostituire il catetere peri- tuitum, gastri, avis), segnalate sia in CAPD sia in APD toneale in un’unica seduta nelle seguenti situazioni: infe- dipendono probabilmente da contaminazione dell’acqua zioni del tunnel, peritoniti ricorrenti con completa risolu- (41, 42, 44). La sintomatologia è identica alla peritonite zione tra gli episodi, peritoniti da Gram-positivi (50).
da M. tuberculosis mentre la conta dei globuli bianchi neldialisato mostra una prevalenza di neutrofili polimorfo- 5.5 Peritonite nei pazienti in APD
nucleati, la terapia consigliata si basa sull’utilizzo combi-nato di due antibiotici: ciprofloxacina 250 mg due volte Nei pazienti in APD gli episodi di peritonite pongono Linee Guida per la dialisi peritoneale (DP) alcuni problemi diagnostici a causa dei brevi periodi di giunto agli stessi risultati utilizzando cefuroxime endove- stasi durante il trattamento e del periodo di addome vuoto na e nella prima sacca di dialisi (54). Un ampio (254 di giorno. Per superarli, è opportuno raccogliere i campioni cateteri) studio prospettico controllato ha dimostrato che di dialisato, per l’invio in laboratorio, dopo una permanen- la somministrazione di una singola dose (1000 mg) pre- za in addome del liquido peritoneale per almeno 4 ore.
operatoria di Cefazolina riduce significativamente il La prescrizione dialitica deve essere modificata in rischio di peritonite. Un effetto maggiore ha ottenuto la modo da avere tempi di permanenza in addome di 3-4 profilassi con vancomicina 1000 mg, ma va rammentata ore, proseguendo con questo tipo di schema finché il la sua tossicità sulla FRR ed il rischio di selezionare liquido peritoneale diventa più limpido (in genere entro ceppi resistenti (55). Purtroppo questo studio non valuta 24-72 ore). È consigliabile un regime intermittente di gli effetti sull’incidenza d’infezioni dell’ES. Un ultimo somministrazione degli antibiotici in una sacca diurna.
punto riguarda l’utilità della mascherina a copertura di Alcuni autori preferiscono trasferire temporaneamente i bocca e naso per prevenire la peritonite; benché essa pazienti in CAPD fino alla risoluzione del quadro clinico venga usata in molti Centri, non risultano in letteratura 5.6 Peritonite in pazienti pediatrici
Raccomandazioni (B, C)
• La percentuale di peritoniti con esame colturale nega-
A questo argomento sono dedicate una Consensus Guideline per la terapia (51) nella quale non vi sono • L’incidenza media di peritonite è inferiore ad 1 episo- sostanziali variazioni rispetto alle Linee-guida per gli dio/20 mesi-paziente e dovrebbe tendere a 1 episo- adulti ed una Linea-guida per la prevenzione (52) le cui raccomandazioni sono in parte riportate nel capitolo sul • Il successo del trattamento iniziale è mediamente superiore all’80% senza la necessità di rimuovere ilcatetere (C).
5.7 Prevenzione della peritonite
• La terapia d’attacco consigliata è l’associazione di una cefalosporina di I generazione e ceftazidime (B).
Uno studio retrospettivo ha dimostrato riduzione • La terapia antibiotica mirata si deve basare sugli sche- dell’incidenza di peritonite in pazienti pediatrici che ave- mi ampiamente accettati a livello internazionale e, vano assunto una terapia antibiotica perioperatoria, qua- dove è possibile, sull’analisi dei dati epidemiologici lunque essa fosse (53). Un piccolo studio prospettico è TABELLA II - DOSAGGIO RACCOMANDATO DI ANTIBIOTICI IN PAZIENTI IN CAPD (SOLO CAPD). CON “ANURICI” SI
INTENDONO I PAZIENTI CON DIURESI < 100 ML/DIE, CON “NON-ANURICI” QUELLI CON DIURESI > 100
ML/DIE. AVVERTENZA: LE DOSI QUI CONSIGLIATE HANNO VALORE INDICATIVO; CONTROLLARLE
SEMPRE CON QUELLE CONSIGLIATE DAL FABBRICANTE E DALLA LETTERATURA PIU RECENTE
CAPD somministrazione intermittente
CAPD somministrazione continua
(1 volta al dì)
(mg/Litro di soluzione in tutte le sacche)
Non-anurici
Non-anurici
Aminoglicosidi
Cefalosporine
Linee Guida per la dialisi peritoneale (DP) Penicilline
Chinolonici
Antifungini
Associazioni
C 320/1600 mg p.o., M 80/400 mg p.o.
Antitubercolari
Isoniazide 300 mg p.o. x 1/die + rifampicina 600 mgp.o. x 1/die + + pirazinamide 1.5g p.o. x 1/die+ piridossina 100 mg x 1/die C= dose di carico; M= dose di mantenimento; ND= non disponibile; p.o. = per os; EV= endovena; IP= intraperitoneale; Invariata = farmaci ad eliminazione epatica. b =In ogni sacca per 7 gg; poi ogni due sacche per 7 gg e poi ancora in una sacca al dì per 7gg Bibliografia
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Source: http://emodializzati.it/wp-content/uploads/2012/12/linee-guida-dialisi-peritoneale.pdf