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El parto mediante cesárea es cada vez más frecuente. Aunque el útero tiene un mayorriesgo de rotura en una mujer que ha tenido una cesárea, la mayoría de las veces el partovaginal es posible, siendo seguro tanto para la madre como para el feto.
Por otro lado, la cesárea electiva rutinaria para el segundo parto de una mujer con unacesárea previa transversa baja genera un exceso de morbilidad y mortalidad materna y unalto coste para el sistema sanitario1.
Durante la consulta prenatal, idealmente antes de la semana 36, se debe informaradecuadamente a la gestante de los riesgos y beneficios del parto vaginal tras una cesáreaprevia, así como de los riesgos y beneficios de realizar una nueva cesárea1-3.
El consentimiento informado, preferentemente con documento escrito, es muy importanteen el plan de parto de la mujer con cesárea previa1,2 (NE=IIb).
Tasa de éxito del parto por vía vaginal La tasa de éxito del parto por vía vaginal después de una cesárea oscila entre el 72-76%1-4(NE=IIa), llegando al 87-90% si ha habido un parto vaginal previo4.
Factores que pueden disminuir la tasa de partos vaginales específicamente tras una cesáreaprevia son: que la cesárea previa hubiera sido por distocia, no utilizar epidural, tener unparto pretérmino previo por cesárea2 y que el tiempo transcurrido desde la cesárea previasea inferior a 18 meses5.
Se debe ofrecer un intento de parto por vía vaginal a todas las mujeres con cesáreaprevia, una vez que se descarten las contraindicaciones y se informe a la gestante de losriesgos y beneficios del parto vaginal 1-4.
Si no existen contraindicaciones para el parto vaginal, es razonable el intento departo por vía vaginal en las mujeres con cesárea previa. (B) Se debe documentar claramente el tipo de incisión uterina realizada en la cesárea previa. Siesta información no está disponible, se debe intentar averiguar la probabilidad de que lahisterotomía haya sido segmentaria transversa. Si esta probabilidad es alta, se debe ofreceruna prueba de parto por vía vaginal1. La mayoría de incisiones desconocidas sontransversas bajas (92%)1 y por lo tanto de bajo riesgo de rotura1.
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Pº de la Habana, 190 Bajo (28036) Madrid. E-mail: [email protected] | Tel.: 91 350 98 16 | Fax: 91 350 98 18 Las mujeres candidatas a parto vaginal tras cesárea deben de ser informadas de los riesgosmaternos. En un metaanálisis con más de 400.000 casos publicado en junio de 2010, secomunica un riesgo de rotura uterina del 0.32-0.47% vs 0.03% para la cesárea electiva4,6.
Con los datos disponibles no existen diferencias significativas en relación con lahisterectomía, hemorragia, transfusión o infecciones6. En cambio, sí existe mayormortalidad materna tras la cesárea electiva, si bien los valores absolutos son muy pequeños(0.013% vs 0.004%, p=0.027)4,6 (NE=IIa).
Además, la cesárea electiva en casos de cesárea anterior aumenta el riesgo decomplicaciones serias en futuros embarazos. A medida que aumenta el número de cesáreasaumentan los riesgos de acretismo placentario y de lesiones quirúrgicas2 (NE=IIa).
Si la cesárea anterior fue transversa baja o, en caso que se desconozca, existe unaalta probabilidad que la histerotomía haya sido transversa baja, se puede intentaruna prueba de parto por vía vaginal. (B) Las mujeres candidatas a parto vaginal tras cesárea deben de ser informadas delaumento de los riesgos y de los beneficios maternos que genera el parto vaginal.
(B) Las mujeres candidatas a parto vaginal tras cesárea deber conocer los riesgos perinatalesasociados al intento de parto vaginal. Existe un mayor riesgo de mortalidad perinatal de0.13% vs 0.05%, p=0.0024,6(NE=IIa). Este riesgo está asociado al de rotura uterina, yaque las acidosis metabólicas neonatales severas (definidas como un pH ≤7) están presentesen el 33% de las roturas uterinas a término7 (NE=IIa).
Por otra parte, actualmente no existe suficiente evidencia para valorar los efectos de la víadel parto tras cesárea anterior sobre la encefalopatía hipóxico-isquémica, sepsis, trauma oresultados neurológicos a largo plazo4,6. Dado que la parálisis cerebral después del parto atérmino es un evento poco frecuente y que únicamente un pequeño porcentaje se deben aefectos del parto, sería necesario un estudio de grandes dimensiones para realizar unadecuado análisis al respecto2.
Riesgos y beneficios de la cesárea programada frente al intento de parto vaginal Los riesgos y beneficios de la cesárea programada en comparación con el intento de partovaginal se recogen en la siguiente tabla: Mortalidad perinatal: 0.002%Mortalidad materna: 0.013%Mayor tasa de anomalías de la Histerectomía, hemorragia, transfusión, infecciones maternas Encefalopatía hipóxico-isquémica, sepsis, trauma por el parto, resultados neurológicos a largo plazo.
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Pº de la Habana, 190 Bajo (28036) Madrid. E-mail: [email protected] | Tel.: 91 350 98 16 | Fax: 91 350 98 18 En comparación con el parto vaginal tras cesárea, se deberían realizar 370 cesáreaselectivas para evitar una rotura de útero sintomática, más de 7.000 para prevenir unamortalidad perinatal asociada a una rotura de útero y más de 3.000 para evitar unahisterectomía posparto8.
Intento de parto por vía vaginal tras más de una cesárea previa La información disponible sugiere que el intento de parto por vía vaginal tras más de unacesárea previa, probablemente termine con éxito (62-89%), pero está asociado con unmayor riesgo de rotura uterina (0-3.7%)1.
En la actualidad se considera que una mujer con dos cesáreas segmentarias transversasprevias sin complicaciones, que se encuentre al término de una gestación no complicada yque no presente contraindicación para el parto por vía vaginal, puede considerarsecandidata al parto por vía vaginal tras una buena información2,15 (NE=IIb).
Tras una buena información, una mujer con dos cesáreas segmentarias transversasprevias sin complicaciones, con una gestación a término no complicada y sincontraindicaciones para el parto por vía vaginal, puede considerarse candidata alparto por vía vaginal, aunque está asociado con un riesgo de rotura uterina máselevado. (B) El intervalo entre gestaciones es un factor que puede estar relacionado tanto con la tasa deéxito como con el riesgo de complicaciones durante el parto, especialmente la roturauterina.
Un estudio con 1.185 mujeres con intento de parto vaginal tras cesárea no encontróninguna diferencia en la tasa de éxito cuando el intervalo entre los dos partos fue inferior a19 meses (79% vs 85.5%, p=0.12)9 (NE=IIb). Un estudio con 1.768 mujeres analizó elriesgo de rotura uterina en función de los diferentes intervalos de tiempo. Sus resultadosseñalan una tasa de rotura uterina que disminuye conforme aumenta el tiempo transcurridodesde la cesárea anterior: <18 meses: 4.8%; 18-23 meses: 1.9% y ≥ 24 meses: 1.3%5(NE=IIa).
Hay por tanto, un mayor riesgo de rotura uterina durante el parto, si éste tiene lugar antesde 18 meses de la cesárea anterior. Este riesgo se debe comunicar también a la gestantetras una cesárea para planificar futuras gestaciones.
Se debe comunicar a la paciente que hay un mayor riesgo de rotura uterinadurante el parto, si éste tiene lugar antes de 18 meses de la cesárea anterior. (B) Otros factores asociados a la cesárea anterior Parto gemelar. El parto gemelar por vía vaginal tras una cesárea previa ha sido defendidoen varios estudios por ser seguro (no aumenta la mortalidad y morbilidad materna ni fetal)y efectivo (tasa de éxito de entre 69-84%)1. Estos estudios cuentan con un pequeño Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Pº de la Habana, 190 Bajo (28036) Madrid. E-mail: [email protected] | Tel.: 91 350 98 16 | Fax: 91 350 98 18 número de casos y por ello son insuficientes para poder detectar complicaciones pocofrecuentes como la rotura uterina o la mortalidad.
Diabetes gestacional. La diabetes gestacional disminuye la tasa de parto por vía vaginaltras cesárea10,11. Sin embargo, la morbilidad materna y fetal son comparables.
Macrosomía fetal. La tasa de parto vaginal en gestantes con cesárea previa y macrosomíaes de alrededor del 60-65%1. Un trabajo con 9.960 mujeres con cesárea anterior queestratifica los resultados en función del peso del recién nacido indica que a medida queaumenta éste, disminuye la probabilidad de parto vaginal y es menor en mujeres que nuncahan tenido un parto vaginal anterior12.
Gestación de >40 semanas. La tasa de éxito de parto vaginal tras cesárea después de la40ª semana de gestación oscila entre el 65-73%13,14 y el riesgo de rotura uterina es del3.2%4.
Presentación podálica. La actuación a seguir en mujeres con cesárea previa ypresentación podálica con un feto pretérmino o con presentación podálica en un segundogemelo, debe individualizarse1. La versión cefálica externa no está contraindicada enmujeres con cesárea previa, dado que los resultados son similares a los que se obtienen engestantes sin cesárea anterior15,16.
Parto pretérmino. El parto pretérmino tras cesárea anterior tiene el mismo éxito que elparto a término aunque el riesgo de rotura de útero es algo menor1. Un estudioretrospectivo de 2.338 partos pretérminos en cesárea anterior con intento de parto por víavaginal comunica una tasa de éxito de parto vaginal del 72.8% (vs 73.3% en gestaciones atérmino, p=0.64), un riesgo de rotura uterina del 34/10.000 (vs 74/10.000, p=0.3) y dedehiscencia de la cicatriz del 26/10.000 (vs 67/10.000, p=0.02)17.
Otros factores como la histerorrafia de la cesárea en una o dos capas, el tipo de materialempleado, la obesidad materna, la presencia de fiebre en el puerperio de la cesárea o laedad materna han sido estudiados en relación con el riesgo de rotura de la cicatriz uterinadurante un parto vaginal tras cesárea, pero los estudios son pequeños y no permiten sacarconclusiones definitivas1,2.
El embarazo múltiple, la diabetes gestacional, la macrosomía o la presentaciónpodálica no son una contraindicación para el parto por vía vaginal después deuna cesárea, aunque debido a la escasez de información se debe actuar conprudencia. (C) La versión cefálica externa no está contraindicada en gestantes con cesáreaprevia. (B) CONTRAINDICACIONES PARA EL PARTO VAGINAL TRAS UNA CESÁREA PREVIA Se consideran contraindicaciones para el parto por vía vaginal tras una cesárea previa: Cesárea corporal o en “T” invertida1-3.
Histerotomía o miomectomía previa con entrada en la cavidad uterina1,2. Se excluyela cesárea segmentaria transversa.
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Pº de la Habana, 190 Bajo (28036) Madrid. E-mail: [email protected] | Tel.: 91 350 98 16 | Fax: 91 350 98 18 Contraindicación para el parto vaginal1.
MOMENTO ÓPTIMO PARA LA CESÁREA PROGRAMADA Se debe programar la cesárea electiva tras parto vaginal a partir de la semana 39, debido aque entre la semana 38 y 39 se reduce un 5% (6% vs 1%) la incidencia de morbilidadrespiratoria, aunque este retraso se asocie con un 0.05% de aumento en el riesgo de lamortalidad anteparto18.
La cesárea electiva no debe realizarse antes de las 39 semanas de gestación. (A) La inducción del parto en la mujer con una cesárea anterior debe estar indicada y tener elconsentimiento adecuado. Tanto el uso de oxitocina como el uso de prostaglandinas sepuede asociar a un mayor riesgo de rotura uterina. El riesgo absoluto de rotura uterina trasla inducción del parto es bajo, pero el riesgo relativo, especialmente con el uso deprostaglandinas, es mayor1,2.
Inducción con oxitocina. La inducción del parto con oxitocina puede asociarse con mayorriesgo de rotura uterina y se debe realizar con cuidado después de una adecuadainformación1,19. Dos recientes estudios con alrededor de 20.000 casos concluyen que lainducción del parto en gestante con cesárea anterior conlleva un riesgo relativo de roturauterina de entre 5 y 15 veces en función del fármaco utilizado,20,21 siendo la inducción conoxitocina la más segura (1.1% vs 2% con prostaglandinas E2 y 6% con prostaglandinasE1)22.
Empleo de prostaglandinas. El empleo de prostaglandina E2 (dinoprostona) para lamaduración cervical está asociada con un mayor riesgo de rotura uterina2 (NE=IIa), por loque solo se debe utilizar con indicación estricta en cuellos inmaduros1 (NE=IIb).
Aunque el número de estudios publicados es pequeño, se ha podido observar que laprostaglandina E1 (misoprostol) se asocia con un riesgo de rotura uterina muy elevada,con tasas descritas de hasta el 18%23 (NE=IIb). Por ello, no debe utilizarse en las mujerescon cesárea previa1,24.
La maduración cervical con sonda de Foley puede realizarse con seguridad en las mujerescon cesárea previa1 (NE=IIb). La experiencia con otros procedimientos mecánicos para lamaduración cervical como el balón de Cook es reducida y por el momento no permiteextraer conclusiones25,26.
Tanto el uso de oxitocina como de prostaglandinas E2 se asocian a un mayor riesgode rotura uterina. Por ello, la inducción del parto en la mujer con una cesáreaanterior debe estar indicada. (B) El misoprostol se asocia con una elevada tasa de rotura uterina. Por ello, su uso estácontraindicado en mujeres con cesárea anterior. (B) Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Pº de la Habana, 190 Bajo (28036) Madrid. E-mail: [email protected] | Tel.: 91 350 98 16 | Fax: 91 350 98 18 El parto debe ocurrir en un centro en el que sea posible realizar una cesárea urgente ydonde estén disponibles obstetra, anestesista, pediatra y personal de quirófano3,19 (NE=IIa).
El parto debe ocurrir en un centro en el que sea posible realizar una cesáreaurgente y donde estén disponibles obstetra, anestesista, pediatra y personal dequirófano (B) Control del parto. El intento de parto por vía vaginal en una mujer con cesárea previadebe tener un control adecuado, preferentemente con atención profesional continua paradetectar precozmente una rotura de útero2,19. Se debe anotar frecuentemente el progresodel parto, ya que un parto prolongado está asociado con un mayor riesgo de roturauterina1,2,18. Durante el parto por vía vaginal se recomienda la monitorización fetalelectrónica continua, puesto que el signo más frecuente de la rotura uterina es el registrocardiaco fetal no tranquilizador,1,18 que aparece en el 55-87% de los casos8 (NE=IIb).
No se ha demostrado que el uso rutinario de un catéter de presión interna en todas lasmujeres con cesárea anterior sea beneficioso para la detección precoz de la rotura deútero2,27(NE=III).
El intento de parto por vía vaginal en una mujer con cesárea previa debe tener uncontrol adecuado, preferentemente con atención profesional continua. (B) Durante el intento de parto por vía vaginal se recomienda la monitorización fetalelectrónica continua. (B) No es necesario el uso rutinario de un catéter de presión interna en todas lasmujeres con cesárea anterior. (B) Estimulación con oxitocina. La administración de oxitocina no se considera unacontraindicación en el parto de la mujer con cesárea previa, ya que no se ha encontradoasociación entre su uso y el aumento de la frecuencia de rotura uterina1,2,19,28-30 (NE=IIb).
La estimulación con oxitocina no está contraindicada en el parto de la mujer concesárea previa. (B) Analgesia epidural. La analgesia epidural no está contraindicada1,2,3,19. De hecho, la tasade éxito del parto vaginal tras cesárea puede ser mayor si se utiliza epidural que enaquellos casos en que no se emplea (73% vs 50%)2 (NE=IIa), probablemente por un mejorcontrol de estos partos. Por ello, su uso no tiene por qué enmascarar los síntomas de unarotura uterina18.
La analgesia epidural no está contraindicada en el parto de la mujer con cesáreaprevia. (B) Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Pº de la Habana, 190 Bajo (28036) Madrid. E-mail: [email protected] | Tel.: 91 350 98 16 | Fax: 91 350 98 18 Examen digital de la cicatriz uterina. Después de un parto por vía vaginal en una mujercon cesárea previa no es necesario el examen digital de la cicatriz uterina de formarutinaria2,27. El examen únicamente es aconsejable en casos en los que existan signos osíntomas de rotura uterina31. Las razones que se arguyen son: la falta de sensibilidad de latécnica, la posible yatrogenia de la misma y que la actitud diagnóstica no varía tras eldiagnóstico de una rotura uterina asintomática27.
Después de un parto vaginal en una mujer con cesárea previa no es necesario elexamen digital de la cicatriz uterina de forma rutinaria. (C) Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Pº de la Habana, 190 Bajo (28036) Madrid. E-mail: [email protected] | Tel.: 91 350 98 16 | Fax: 91 350 98 18 Si no existen contraindicaciones para el parto vaginal, es razonable el intento de parto por vía vaginal en las mujeres con cesárea previa.
Si la cesárea anterior fue transversa baja o, en caso que se desconozca,existe una alta probabilidad que la histerotomía haya sido transversa baja, se puede intentar una prueba de parto por vía vaginal.
Las mujeres candidatas a parto vaginal tras cesárea deben de serinformadas del aumento de los riesgos y de los beneficios maternos que genera el parto vaginal.
Tras una buena información, una mujer con dos cesáreas segmentariastransversas previas sin complicaciones, con una gestación a término nocomplicada y sin contraindicaciones para el parto por vía vaginal, puede considerarse candidata al parto por vía vaginal, aunque está asociado conun riesgo de rotura uterina más elevado.
Se debe comunicar a la paciente que hay un mayor riesgo de roturauterina durante el parto, si éste tiene lugar antes de 18 meses de la cesárea anterior.
El embarazo múltiple, la diabetes gestacional, la macrosomía o lapresentación podálica no son una contraindicación para el parto por vía vaginal después de una cesárea, aunque debido a la escasez deinformación se debe actuar con prudencia.
La versión cefálica externa no está contraindicada en gestantes con cesárea previa.
La cesárea electiva no debe realizarse antes de las 39 semanas de gestación.
Tanto el uso de oxitocina como de prostaglandinas E2 se asocian a unmayor riesgo de rotura uterina. Por ello, la inducción del parto en la mujer con una cesárea anterior debe estar indicada.
El misoprostol se asocia con una elevada tasa de rotura uterina. Por ello, su uso está contraindicado en mujeres con cesárea anterior.
El parto debe ocurrir en un centro en el que sea posible realizar unacesárea urgente y donde estén disponibles obstetra, anestesista, pediatra y personal de quirófano.
El intento de parto por vía vaginal en una mujer con cesárea previa debetener un control adecuado, preferentemente con atención profesional continua.
Durante el intento de parto por vía vaginal se recomienda la monitorización fetal electrónica continua.
No es necesario el uso rutinario de un catéter de presión interna en todas las mujeres con cesárea anterior.
La estimulación con oxitocina no está contraindicada en el parto de la mujer con cesárea previa.
La analgesia epidural no está contraindicada en el parto de la mujer con cesárea previa.
Después de un parto vaginal en una mujer con cesárea previa no es necesario el examen digital de la cicatriz uterina de forma rutinaria.
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Pº de la Habana, 190 Bajo (28036) Madrid. E-mail: [email protected] | Tel.: 91 350 98 16 | Fax: 91 350 98 18 1. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Guidelines for vaginalbirth after previous cesarean birth: No. 155. J Obstet Gynaecol Can. 2005; 27: 164-74.
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en función del nivel de evidencia (NE) disponible La evidencia científica procede a partir de meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizadosLa evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizadoLa evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo IIa controlado, bien diseñado y sin aleatorizar La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos ycontrolesLa evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la A recomendación. (Recoge los niveles de evidencia científica Ia y Ib) Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la B recomendación (Recoge los niveles de evidencia científica IIa, IIb y III) La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso. (Recoge el nivel de evidencia IV) Los Protocolos Asistenciales de la Sociedad Española de Ginecología yObstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos losginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicasuniversitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas yutilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no debeninterpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía parala atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades nipretenden sustituir a los protocolos ya existentes en Departamentos y ServiciosHospitalarios.
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Source: http://www.elpartoesnuestro.es/sites/default/files/recursos/documents/sego_protocolo_pvdc_2010.pdf