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INFORME FINAL
UTILIDAD DEL DIAMEL EN PACIENTES
CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN
TRATAMIENTO COMBINADO CON
GLIBENCLAMIDA
Autores: Dr. José Arturo Hernández Yero*
Dr. David Vargas González**
*Especialista de 2do. Grado en Endocrinología,
Profesor Auxiliar, Investigador Auxiliar,
Vice-Director de Asistencia Médica
**Residente de 3er.año en Endocrinología
INTRODUCCIONLa diabetes mellitus,(DM) es una de las enfermedades metabólicasmás frecuente del ser humano. Su frecuencia ha venido aumentandoconsiderablemente en los últimos años y se estima que para el año2025 la cifra de pacientes con diabetes en el mundo ascienda a 300millones de personas(1,2). En el continente americano se encuentraun gran porciento de los casos de DM que se distribuyen por elmundo, con 13 millones de personas en América Latina y el Caribe y15 millones entre los Estados Unidos y Canadá; Cuba, en el año2003, presentaba 329041 pacientes con DM dispensarizados en todoel país y se estima que en el año 2010 será el doble.(2,3).Las personascon diabetes presentan una esperanza de vida reducida con un altoriesgo de mortalidad prematura, sobre todo, por la aparición decomplicaciones cronicas y en la mayoría de los países desarrollados,esta enfermedad ocupa del cuarto al octavo lugar entre las causas dedefunciones(3-6. La diabetes mellitus tipo 2(DM-2), es un síndromeheterogéneo caracterizado por grados variables de deficientesecreción o acción de la insulina y un aumento en la producción deglucosa hepática, que influye en forma determinante en lahiperglucemia crónica que presentan estos pacientes, generandofinalmente alteraciones directas o indirectas de los diversos aparatoso sistemas del organismo. (7-11) Precisamente por la heterogeneidadde estos desórdenes, se impone buscar nuevas alternativasterapéuticas, que permitan actuar con efectividad sobre lasalteraciones fisiopatológicas, que se producen en el curso de estaenfermedad, lo cual ha conducido a que en los últimos años, sehayan añadido nuevos enfoques en el tratamiento de los cambiosmetabólicos tempranos que acontecen en esta entidad (12 ).
Diversos estudios como el Kumamoto y el UKPDS, han demostradoque el tratamiento óptimo de la enfermedad disminuyesignificativamente la aparición o progresión de las complicacionescrónicas, así como la mortalidad asociada, por lo que debemosreplantearnos la terapéutica en el sentido de obtener resultados másestrictos en cuanto al control metabólico(13,14). La mayoría de lostrabajos coinciden en que la terapia combinada es la más efectivapara mejorar los valores de glucemia tanto ayunas como post-prandial y preservar la función de las células _eta(15-19 ) . Lassulfonilureas, (SU) se han mantenido como agentesantihiperglucémicos de primera línea en la terapéutica de la DM-2(20), ejerciendo sus efectos sobre receptores específicos de estascélulas, que desencadenan el proceso intracelular que posibilita laliberación de insulina. El tratamiento crónico con las SU, puededesensibilizar a estas células y limitar la efectividad de estosmedicamentos, después de un período de tiempo prolongado, ademásde que con el tiempo pueden perder o atenuar su efecto sobre laprimera fase de liberación de la insulina (21,22). El riesgo de reacciones de hipoglucemia está presente con la utilización de estos
secretagogos insulínicos, al no existir un mecanismo de
retroalimentación entre la disminución de la glucemia y el freno en la
liberación de insulina endógena (20).
A lo largo de estos años, varios investigadores han dedicado gran
parte de sus estudios a desarrollar alternativas terapéuticas a las ya
existentes, para obtener productos que mejoren el control glucémico
y con menos efectos adversos, con los que se han obtenido
resultados alentadores y dentro de ellos los compuestos de origen
natural, pudieran representar una alternativa terapéutica eficaz, que
permita que estos se conviertan en un pilar fundamental en el
tratamiento de la diabetes mellitus (7,23-30).
Existe un producto reconocido como un complemento alimenticio,
que en su composición contiene oligoelementos, aminoácidos,
vitamínas, extracto de lechuga y extracto de arándano, que por un
proceso de magnetización son activados sus componentes y que
recibe el nombre de Diamel(31), que presenta acciones a nivel
pancreático, gastrointestinal, renal y en el medio intracelular, donde
la diabetes mellitus produce un gran estrés oxidativo, que da lugar a
la formación de radicales libres, que en gran medida, son los
responsables del daño celular y de las complicaciones derivadas de
esta enfermedad(32-34). Este producto, está especialmente diseñado
para estimular el metabolismo pancreático con ingredientes naturales
integrados por aminoácidos como la leucina y la isoleucina, que no
son capaces de sintetizar el organismo y que son imprescindibles
para la biosíntesis de la insulina, además las vitaminas y
oligoelementos, actúan como biocatalizadores y antioxidantes y por
tales razones, pudiera ser un medicamento de utilidad para prevenir
la progresión desfavorable de la diabetes y la aparición de sus
complicaciones crónicas. Por otra parte, la incorporación temprana
de agentes con diferentes mecanismos de acción en forma combinada
y simultánea parece muy necesaria, para lograr la normoglucemia
estricta, similar a la de individuos normales no diabéticos. Por la
importancia de esta temática y por la posibilidad de ampliar las
posibilidades terapéuticas en la diabetes tipo 2 se decidió la
realización de un ensayo clínico controlado con el suplemento
vitamínico diamel junto a una sulfonilurea como la glibenclamida.
OBJETIVOS:General:Comparar el estado del control metabólico en pacientes con DM-2 tratados con una SU (glibenclamida) y con diamel másglibenclamida de forma combinada.
• Comprobar la disminución de la glucemia en ayunas y post-prandial y los niveles de hemoglobina glucosilada enpacientes tratados con diamel más glibenclamida encomparación con el grupo control.
• Identificar la posible eficacia del diamel en el control de los triglicéridos,l colesterol y HDL-colesterol en sangre en lospacientes con DM-2 del grupo estudio.
• Evaluar la insulino-sensibilidad (HOMA-%S) y la insulino- secreción (HOMA-%B) evolutivas con ambas modalidadesterapéuticas.
• Evaluar la disminución de las necesidades de glibenclamida en pacientes tratados con diamel más esta sulfonilurea, encomparación con los tratados sólo con glibenclamida.
MATERIAL Y METODO
Sujetos: El universo de estudio lo conformaron 60 pacientes con
diagnóstico de DM-2 seleccionados aleatoriamente de las consultas
externa y de orientación y consejo del Centro de Atención al
Diabético (CAD) de Ciudad de la Habana, departamento adjunto al
Instituto Nacional de Endocrinología (INEN).
Método: Se realizó ensayo clínico controlado mediante selección por
tabla de números aleatorios de dos grupos de pacientes, un grupo
estudio, denominado grupo A, que se le añadió a su tratamiento con
sulfonilurea el diamel, constituido por 30 pacientes, y un grupo
control denominado grupo B, en tratamiento con glibenclamida
solamente, conformado también por 30 pacientes. A cada paciente se
le confeccionó una historia clínica (anexo 2) que incluyó datos
relacionados con el nombre, número del sujeto, historia clínica, sexo
y tiempo de evolución de la enfermedad.
Los pacientes fueron captados de la consulta externa y de la consulta de orientación y consejo del CAD de acuerdo con los criterios
de inclusión, se les explicó la importancia de su participación
voluntaria en el estudio y se les entregó acta de consentimiento
informado para su firma previo aceptación del sujeto. A todos se les
realizaron determinaciones de glucemias de ayunas y post-
prandriales de dos horas y se les citaron a la semana para evaluar el
control metabólico. Los sujetos que cumplieron con los criterios
establecidos para la investigación fueron asignados aleatoriamente
para uno de los grupos A o B para realizarles determinaciones de
insulinemias y glucemias de ayunas, mediante trocar y extracción de
sangre venosa a los 0, 5 y 10 minutos para realizar el cálculo del
modelo homeostático de Mathews conocido como HOMA(35), lípidos y
glucemias postprandiales de 2 horas así como hemoglobina
glucosilada. Durante el primer mes de tratamiento se siguieron
semanalmente para asegurar ajustes de control glucémico.
Posteriormente son citados a consulta a los 3 y 6 meses con
realización una semana anterior a la consulta de las mismas
determinaciones. Además se les controló el peso, IMC, la tensión
arterial, la circunferencia de cintura y de cadera, el índice cintura-
cadera y la presencia de cualquier efecto adverso relacionado con el
medicamento.
Duración del estudio: La captación de la muestra se realizó entre
los meses de febrero-abril del 2005, con 6 meses de seguimiento a
partir de la fecha de captación de cada paciente.
Criterios de inclusión
Pacientes con DM-2 tratados con sulfonilureas u otro medicamento Pacientes de ambos sexos en edades entre 40 a 65 años.
Tiempo de evolución conocida de la DM-2 hasta 10 años.
Aquellos que aceptaron participar en el estudio y lo manifestaron Criterios de exclusión
Pacientes con DM-2 tratados con insulina.
Nefropatías o hepatopatías diagnosticadas por examen clínico y/o Enfermedad cardíaca crónica de moderada a severa (insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica).
Hipertensión arterial en estadio 2 no controlada (TA sistólica >160 mm Hg y TA diastólica>100 mm Hg).
Sepsis o cualquier otra enfermedad o tratamiento que pueda Embarazo.
Hemoglobina glucosilada mayor de 10 % .
Criterios de salida del estudio.
Efectos adversos severos relacionados con el medicamento.
Pacientes que durante el estudio se negaron a continuar en él y Aparición de algunos de los procesos o entidades señalados en Criterios de fracaso terapéutico.
Se consideró fracaso terapéutico la ocurrencia de reacciones adversas que impidieran continuar con el tratamiento o que no se
apreciara disminución de los niveles de glucemia postprandial
planteados.
Grupos de tratamiento
Grupo A(estudio): Pacientes en tratamiento con glibenclamida más
diamel durante 6 meses.
Grupo B(control) : Pacientes en tratamiento con glibenclamida
durante 6 meses.
A los pacientes del grupo A se les administró el diamel (cápsulas660mg) por vía oral en una dosis de 2 cápsulas 30 minutos antes dedesayuno, almuerzo y comida, previa disminución de las dosis deglibenclamida según lo permitiera el control glucémico, como seexplicó anteriormente. El grupo B continuó con el tratamiento conglibenclamida que tenía en el momento de la captación. Todos lospacientes recibieron las orientaciones dietéticas y educativasrelacionadas con el control de su enfermedad.
Variables a controlar.
Glucemias de ayunas y postprandial de 2 horas.
Índices HOMA: %B y %S Hemoglobina glucosilada.
Lípidos(colesterol, triglicéridos y HDL-Colesterol) Cumplimiento reconocido de la dieta.
La concentración de glucosa e insulinemia se determinarónempleando radioinmunoanálisis(37) según los procedimientos en uso en el INEN.
Los resultados fueron informados de acuerdo con el SistemaInternacional de Medidas, salvo en los índices de insulino-sensibilidad e insulina-secreción derivados del modelo homeostáticode Mathews (35) que se expresó según proponen sus autores: HOMA %S: Indice de resistencia a la insulina, que se calcula con lafórmula HOMA %S= Media de insulinemias en ayunas (_U/ml) xmedia de glucemias en ayunas (mmol/l)/22,5. Se consideróaumentada por encima de 3.2 (38).
HOMA %B: índice de función de las células beta que se calculó con lafórmula HOMA %B=(20 x medias de insulinemias de ayunas (_U/ml)/(media de glucemias de ayunas (mmol/l)- 3.5. Valores de funciónnormal mayor o igual al 100 %.
La determinación de colesterol total se realizó con el métodoenzimático colesterol oxidasa- peroxidasa, (39) que se interpretó de lasiguiente forma (40): Colesterol Total
La determinación de los triglicéridos se realizó por un métodototalmente enzimático(41) .Los resultados se interpretaron de lasiguiente forma: Triglicéridos
La determinación de los valores de HDL-colesterol se realizó con elmétodo de participación con fosfotungstato/mg + + (42 ).Los valores dereferencia aceptables por sexo son los siguientes: HDL-colesterol
La determinación de la hemoglobina glucosilada plasmática(HbA1) sebasa en una reacción colorimétrica que se produce al interactuar elácido thiobarbitúrico (TBA) y el hidroximetil-furfural (HMF)(43 ).Losvalores de referencia son:Valor normal: <7 % Operacionalización de las variables:
Definición: Tiempo transcurrido (meses y años) desde elnacimiento hasta la captación del paciente.
Peso actual: Peso que presenta el paciente al momentodel examen físico, expresado en kilogramos (Kg).
Definición: El peso es la acción de la gravedad sobre lamasa corporal(44,45).
Talla actual: La que presenta el paciente al momento delexamen físico.
Definición: Es el punto más elevado en la línea mediosagital con la cabeza orientada en el plano de Frankfort.
Es la distancia directa entre el vértex y el plano de apoyodel individuo. (44,45) • Variable: Circunferencia de cintura.
Circunferencia de cintura: Perímetro de la cintura,expresado en centímetros (cm), que presenta el pacienteal momento del examen físico.
Definición: Perímetro que se obtiene rodeando la líneanatural de la cintura, tomando como referencia la línea porencima de las crestas ilíacas. (44-47) • Variable: Circunferencia de cadera.
Circunferencia de cadera: Perímetro de la cadera,expresado en cm, que presenta el paciente al momentodel examen físico.
Definición: Perímetro que se obtiene rodeando la máximaprotrusión de los glúteos. (44-47) Se obtiene dividiendo el valor de la circunferencia decintura (cm) entre la circunferencia de cadera (cm).
PROCESAMIENTO ESTADISTICOSe compararon las medias de las variables cuantitativas entre ambosgrupos mediante la prueba T de Student, con un nivel designificación estadística de p<0.05 y se aplicó la prueba decorrelación de Pearson para encontrar las posibles asociaciones entrevariables cuantitativas, así como la consistencia y significación deestas asociaciones en cada grupo. Se empleó el procesadorestadístico SSPS 11.5.
ASPECTOS ÉTICOS.
Se les suministró a cada paciente por parte de los investigadores, toda la información oral y escrita acerca de lainvestigación, la cual incluyó los objetivos del estudio, los beneficiosesperados, riesgos e inconvenientes, así como la conducta a seguiren caso de efectos adversos o de fracaso terapéutico. Suconsentimiento fue recogido en anexo 1.
Se le explicó además, el derecho que tiene de abandonar el estudio en cualquier momento y sin previa explicación, si así lodeseara, sin que repercuta en su atención posterior ni en lasrelaciones médico-paciente.
El estudio fue aprobado por el Comité de ética de Investigación delInstituto Nacional de Endocrinología.
En la tabla # 1 se presentan las características clínicas en el grupoA(estudio) y en el grupo B(control), al momento de iniciar lainvestigación. Como se puede apreciar, existió predominio del sexomasculino y un índice de masa corporal(IMC) promedio ligeramentemás elevado en el grupo A, aunque ambos grupos se puedenconsiderar similares, ya que no se encontraron entre lascaracterísticas de ambos diferencias estadísticamente significativas.
Las medias de los tiempos de evolución de la diabetes en ambosgrupos fueron relativamente bajas. A continuación, en la tabla # 2 sepresentan los valores promedios de las determinaciones bioquímicasal inicio en los dos grupos, que como se aprecia resultaron similares,con niveles glucémicos y de hemoglobina glucosilada que se puedenconsiderar como demostrativas de un control metabólico regular oaceptable.
En la evolución de los parámetros durante los 6 meses del seguimiento, observamos una tendenciamedia en ambos grupos al descenso del peso corporal, aunque esosresultados no fueron estadísticamente significativos.
En la tabla # 4 se presentan los cambios que experimentaron lospacientes en cuanto al control glucémico, que resultaronsignificativamente mejores en el grupo tratado con el diamel a los 6meses, para los valores medios de glucemia de ayunas, glucemia post-prandial de 2 horas y de hemoglobina glucosilada. Acontinuación en la tabla # 5 se muestran los resultados de los nivelesde lípidos, expresión también de la evolución del control metabólico,en donde encontramos descenso paulatino en los niveles de colesterolen el grupo A, con discreto aumento promedio en el grupo B, condiferencias estadísticamente significativas al completar los 6 mesesdel seguimiento. Los valores medios de triglicéridos en el grupo A,aunque se elevan ligeramente a los 6 meses, por encima del valormedio de los 3 meses, al comparar aquel resultado final con el grupoB, también se aprecia un resultado más favorable para el grupo dediabéticos que tomaron el diamel y en cuanto a los niveles del HDL-colesterol, podemos observar que se mantuvieron con mínimasvariaciones en ambos grupos, pero con resultados más favorablessignificativamente para el grupo A a los 6 meses, al compararlo conel grupo control.
En la tabla # 6 se presentan los valores promedios de lasinsulinemias, con resultados similares en ambos grupos sindieferencias significativas, cuando se valoran sin tener en cuentas lasglucemias o los índices HOMA. En camnio en la tabla # 7 sepresentan los resultados de los modelos HOMA-S, expresivo del gradode resistencia insulínica y el HOMA-B demostrativo de la función delas células beta y como se puede apreciar ambos grupos presentaronniveles representativos de resistencia insulínica, con una tendenciamás favorable a la disminución de ésta en el grupo A. En cambio elHOMA-B se fue elevando paulatinamente durante el seguimiento en elgrupo A, mientras en cambio disminuía en el grupo B, con diferenciasestadísticamente significativas a los 6 meses del seguimiento.
La tabla # 8 presenta la evolución de las tensiones arterialessistólicas y diastólicas, que no mostraron diferencias significativasentre los grupos.
En la tabla # 9 se comparan las dosis de glibenclamida inicial y a los6 meses en ambos grupos; como se puede apreciar, en el grupo conel diamel disminuyó la dosis media de la sulfonilurea al final delseguimiento a la mitad de la dosis inicial, mientras que en el grupocontrol se mantuvieron dosis promedio similares al inicio y al final. Enun paciente del grupo A fue necesario retirar la glibenclamida porhipoglucemias y al finalizar el seguimiento se mantenía con buencontrol con el diamel.
La tabla # 10 nos presenta la prueba de correlación de entre el índice HOMA-S con las variables antropométricas estudiadasen ambos grupos. Este índice aumenta significativamente en el grupoA cuando aumenta el peso, el IMC, la circunferencia abdominal y elíndice cintura/cadera, con mayor significación a los 6 meses delestudio; en cambio en el grupo B control estas correlacionesresultaron más débiles, aunque significativas para el IMC y lacircunferencia abdominal a los 6 meses del seguimiento. Mientras quela tabla # 11 nos presenta la correlación entre el índice HOMA-S conlos lípidos, en que se aprecia una correlación débilmente positiva, no significativa para el colesterol y el triglicérido en ambos grupos,similar en el HDL-colesterol, con la excepción de una correlación débilpositiva no significativa a los 6 meses en el grupo A.
Por último la tabla # 12 nos muestra las correlaciones existentesentre el HOMA-B, con los niveles de glucemia de ayunas yhemoglobina glucosilada. Cuando aumenta el HOMA-B disminuyen losniveles de glucemia y de hemoglobina glucosilada, con resultadosevolutivos más consistentes para el grupo de pacientes que tomaronel diamel.
Características clínicas al inicio del estudio en el grupo A del
estudio(pacientes con diamel más glibenclamida) y en el
grupo B control (pacientes con glibenclamida sola)
Edad al diagnóstico(años) 48.9 ± 9.1 53.7 ± 8.1 Tiempo de evolución( años) 5.3 ± 4.7 3.9 ± 3.8 Tensión arterial sist(mmHg) 127.8 ± 13.2 126.3 ± 12.9 Tensión arterial diast(mmHg) 82.8 ± 6.1 82.3 ± 7.7 Circunferencia abdominal(cm) 101.1 ± 11 97.1 ± 9.9 Índice cintura/cadera 1.02 ± 0.06 1.02 ± 0.04 Parámetros bioquímicos al inicio del estudio en el grupo A y en
el grupo B
Bioquímica Grupo A Grupo B n = 30 n = 30 Glucemia en ayunas(mmol/L) 7.6 ± 2.2 7.4 ± 1.7 Glucemia post-prandial 2 horas 10 ± 2.5 9.4 ± 2.1 (mmol/L) Insulinemia en ayunas(µU/L) 21.4 ± 12.2 23.6 ± 10.6 Colesterol (mmol/L) 5.02 ± 0.96 5.2 ± 1 Triglicéridos (mmol/L) 1.78 ± 0.52 1.89 ± 0.5 HDL-Colesterol(mmol/L) 1.11 ± 0.21 1.04 ± 0.16 Evolución de los parámetros antropométricos en el grupo A y en el Variables Evolución Grupo A Grupo B p n = 30 n = 30 Inicio 79.7± 17 77.6± 12 0.56Peso (kg) 3 meses 78.7± 16 76.5± 11 0.54 6 meses 78.1± 15 76.4± 11 0.63 Inicio 28.9 ± 4.5 27.7 ± 3.9 0.27IMC(kg/m2) 3 meses 28.5 ± 4.2 27.4 ± 4.1 0.27 6 meses 28.3 ± 4.3 27.4 ± 4.1 0.39 Circunferencia Inicio 101.1 ± 11 97.1 ± 9.9 0.14Abdominal(cm) 3 meses 100.4 ± 10.6 96.7 ± 9.7 0.16 6 meses 100.1 ± 10.3 95.9 ± 9.6 0.11 Indice Inicio 1.02 ± 0.06 1.02 ± 0.04 0.9Cintura/cadera 3 meses 1.01 ± 0.06 1.02 ± 0.03 0.5 6 meses 1.01 ± 0.05 1.02 ± 0.03 0.4 Cambios en el control glucémico en el grupo A y en el grupo B Variables Evolución Grupo A Grupo B p Inicio 7.6 ± 2.2 7.4 ± 1.7 0.60Glucemia ay.
(mmol/L) 3 meses 6.8 ± 1.9 7.2 ± 1.3 0.35 Glucemia Inicio 10.0 ± 2.5 9.4 ± 2.1 0.39Post-prandialde horas 3 meses 8.9 ± 2 9.5 ± 2.1 0.27(mmol/L) 6 meses 8.7 ± 2.6 10.1 ± 2.0 0.03 Inicio 7.7 ± 0.8 7.4 ± 0.8 0.32HemoglobinaGlucosilada(%) 3 meses 6.8 ± 0.7 7.1 ± 0.6 0.05 Niveles lipídicos en el grupo A y en el grupo B durante el seguimiento Variables Evolución Grupo A Grupo B p n = 30 n = 30 Inicio 5.02 ± 0.96 5.2 ± 1.0 0.47 Colesterol 3 meses 4.7 ± 0.95 5.1 ± 0.99 0.08 (mmol/L) 6 meses 4.9 ± 0.82 5.4 ± 0.92 0.04 Inicio 1.78 ± 0.52 1.89 ± 0.55 0.44 Triglicéridos 3 meses 1.64 ± 0.59 2.07 ± 0.62 0.008 (mmol/L) 6 meses 1.76 ± 0.63 2.12 ± 0.50 0.02 HDL-Colesterol Inicio 1.11 ± 0.21 1.04 ± 0.16 0.15 (mmol/L) 3 meses 1.17 ± 0.32 1.04 ± 0.19 0.08 6 meses 1.06 ± 0.13 0.95 ± 0.09 0.001 Resultados evolutivos de las insulinemias(µU/L) en ambos grupos Inicio 21.4 ± 12.2 23.6 ± 10.6 Insulinemias 3 meses 17.7 ± 12.2 20.4 ± 10.2 (µU/L) 6 meses 20.9 ± 13. 2 20.9 ± 9.5 Evolución del grado de resistencia insulínica y función de las células ß mediante los índices HOMA-S y HOMA-B en los grupos A y B Variables Evolución Grupo A Grupo B p n = 30 n = 30 Inicio 7.5 ± 0.89 7.6 ± 0.7 0.87 HOMA-S(%) 3 meses 5.6 ± 0.73 6.6 ± 0.69 0.32 6 meses 6.4 ± 0.79 7.2 ± 0.46 0.46 Inicio 128.6 ± 16.8 174.1 ± 35.1 0.24 HOMA-B(%) 3 meses 133.9 ± 26.2 116.8 ± 11.8 0.55 6 meses 156.1 ± 8.6 105.1 ± 8.6 0.03 Evolución de la tensión arterial en el grupo A y en el grupo B Variables Evolución Grupo A Grupo B n = 30 n = 30 Tensión art. Inicio 127.8 ± 13.2 126.3 ± 12.9 sistólica 3 meses 129.0 ± 8.8 130.6 ± 9.4 (mmHg) 6 meses 129.6 ± 11.8 133.1 ± 7.3 Tensión art. Inicio 82.8 ± 6.1 82.3 ± 7.7 Diastólica 3 meses 83.5 ± 6.5 85.6 ± 6.2 (mmHg) 6 meses 84.6 ± 6.8 84.6 ± 5.8 Dosis de glibenclamida/ día utilizada al inicio del estudio y a los 6 meses comparando el grupo A con el grupo B Tratamiento Evolución Grupo A Grupo B n = 30 n = 30 p Glibenclamida ( mg ) 6 meses 11.5 ± 4.8 17.8 ± 7.7 0.001 Correlación entre el índice HOMA-S(%) y las variables antropométricas en el grupo 1 y en el grupo 2 Grupos Evolución Peso(kg) IMC(kg/m2) Circunf. Índice Abdominal cintura/ (cm) cadera r p r p r p r p Inicio 0.27 0.13 0.44 0.01 0.29 0.05 0.39 0.01 Grupo A 6 meses 0.88 0.0001 0.59 0.001 0.59 0.0001 0.61 0.0001 Inicio 0.09 0.62 0.08 0.65 0.13 0.24 0.16 0.19Grupo B 6 meses 0.27 0.17 0.40 0.04 0.34 0.04 0.18 0.18 Correlación entre el índice HOMA-S(%) y los niveles de lípidos en el Grupos Evolución Colesterol Triglicéridos HDL-Colesterol (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) r p r p r p Inicio 0.19 0.31 0.03 0.84 0.12 0.52Grupo A Correlación entre el índice HOMA-B(%) y los niveles de glucemia de ayunas(mmol/L) y hemoglobina glucosilada(%) Inicio -0.58 0.001 -0.25 0.18 Grupo A 6 meses -0.45 0.01 -0.36 0.05 Discusión
La naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2 está bienestablecida y la declinación de la función de las células betacontribuye más al trastorno metabólico que la propia presencia de laresistencia insulínica(48-51). La posibilidad de encontrar alternativasterapéuticas que sean sinérgicas y que traten de contrarrestar tantola deficiencia insulínica como la resistencia a esta hormona pancreática, continúan entre los objetivo fundamentales de lasinvestigaciones actuales en esta enfermedad.
En nuestra investigación, tanto el grupo motivo de estudio comoel grupo control fueron bastante similares en cuanto a característicasclínicas y bioquímicas, lo cual permitió comparar las variablesmetabólicas y la posible influencia que la intervención terapéutica conel diamel, pudiera ejercer sobre esos pacientes. Además, al tenerambos grupos un tiempo de evolución promedio de la diabetesreconocido por debajo de los 5 años, nos permitió un buen análisis enla medición de los modelos para estudiar la resistencia insulínica y lafunción de las células beta.
Al evaluar la evolución de los parámetros antropométricos,apreciamos una tendencia a la disminución en el peso y en el IMC enambos grupos, que aunque no se encuentran diferencias significativasentre los grupos fue levemente más pronunciada en el grupo quetomaba el diamel. Estos resultados pudieran estar dados por unperíodo de seguimiento relativamente corto, pero al menos puedenrepresentar un cumplimiento adecuado de las indicaciones dietéticas.
Entre las metas fundamentales del tratamiento en las personascon DM-2 están los niveles de glucemia de ayunas y los de glucemiapost-prandial, que disminuyó esta última en el grupo A a los 6 mesesen un 13 % con respecto al inicio del estudio y en valores mediosmás bajos que los del grupo control. También la disminución en laglucemia de ayunas y en la hemoglobina glucosilada resultaron a los6 meses del seguimiento en valores inferiores a los del grupo control,como expresión de una influencia positiva del complemento diamelsobre el control metabólico. Otro estudio encuentra tambiénresultados favorables pero no tomaron en cuenta la glucemia post-prandial(52). Dan Cheta y col. estudiaron una serie de 52 pacientesdurante 12 semanas tratados con diamel más insulina NPH U-100,comunicando una disminución de la glucemia ayunas en un 75 %pero solo en el 34 % de la muestra(53). Coincidiendo con la mejoríadel control glucémico, disminuyeron las cifras de HbA1 en un 11.7 %a los 6 meses en el grupo A como se puede apreciar. Estos resultadosson superiores a los encontrados por Pirags y cols.(54) en su estudio einferiores a lo encontrado por el profesor Dan Cheta en su serie y quese debe a que el diamel fue combinado con insulina(53).
Las dislipidemias asociadas a los trastornos del metabolismoglucídico, entre otros elementos, contribuyen a la aparición delsíndrome metabólico(55-60), entidad en la cual existe una resistencia ala insulina y que constituyen la base para las modificaciones descritaspor Reaven(61) . No encontramos asociación entre la resistencia a lainsulina y los niveles lipídicos en ambos grupos, pero al compararambas modalidades de tratamiento, observamos que los niveles decolesterol y triglicéridos disminuyeron más a los 6 meses en el grupoA con respecto al B; estos resultados coinciden con los de Dan Chetay col. al disminuir los valores de colesterol y triglicéridos en 22.9 % y45.8 % respectivamente, pero en pacientes tratados con la combinación ya explicada(53). Los autores del estudio en Letonia, noregistraron modificación de los valores de colesterol, en cambio,lograron disminuir los triglicéridos en un 20 %, coincidiendo en partecon nuestros resultados. Al analizar el comportamiento de los nivelesde HDL-colesterol, obtuvimos resultados favorables con niveles porencima de 1 mmol/l para el grupo A, Dan Cheta y col. observaronresultados similares a los nuestros (11.7 % ) pero solo en el 41.1 %de los pacientes estudiados(53).
La valoración de las insulinemias, en forma aislada, no aportandatos de interés, posiblemente por la amplia dispersión y variabilidadde esta medición, que adquiere su real valor cuando se evalúa, envarias determinaciones junto a los resultados de las glucemias y laaplicación de los índices HOMA. Un resultado importante, quetuvimos en cuenta, es la comparación de las dosis de sulfonilurea queempleaban los pacientes al inicio y a los seis meses del seguimiento.
En nuestro país la glibenclamida que se emplea no es micronizada, deaquí que en ocasiones puedan existir pacientes en los que el médicoles indica dosis por encima de la máxima recomendada(20 mg) ycomo pudimos observar, el grupo A con niveles medio diarios deglibenclamida superiores a los del grupo control, pudo disminuir ladosis en un 52% al completar el seguimiento de los 6 meses,manteniendo un mejor control, mientras que el grupo controlmantuvo dosis similares de la sulfonilurea durante ese períodoevaluado, lo cual es otra expresión del efecto favorable y de laeficacia del diamel sobre el control metabólico. Incluso, dentro delgrupo A fue necesario retirarle a un paciente la glibenclamida por lapresencia de hipoglucemias y al terminar el estudio mantenía sucontrol solamente con el diamel. Durante el seguimiento no seinformaron efectos adversos ni salidas de la investigación por otrascausas.
El HOMA, ( homeostatic model assessment) descrito por primera vezpor Matthews et al,(35) ha sido utilizado como predictor del desarrollode la DM-2, (62) y permite evaluar la resistencia insulínica y la funciónde la célula _ en pacientes tratados con diferentes agenteshipoglicemiantes (63-65 ) , entre otros usos. Los mecanismos quegeneran resistencia a la insulina son heterogéneos y aunque existendiferentes hipótesis que explican su presentación, aún desde edadesmuy tempranas de la vida , los mecanismos patogénicos no estánsuficientemente esclarecidos(66,67). Diversas sustancias generanresistencia a la insulina como los ácidos grasos, que se encuentranelevados en la DM-2, así como citocinas, entre las que se señalan laleptina, la interleucina-6, el factor de necrosis tumoral _ (TNF-_ )yotras proteínas como el PAI-1 y la resistina, sintetizadas y liberadaspor el adipocito, por lo hoy en día se considera al tejido adiposo comoun órgano endocrino de reconocida actividad(68) y varios estudiossugieren que la grasa intraabdominal es un factor determinante en laresistencia a la insulina(69, 70). Diversos autores plantean la asociacióndel peso, IMC, la circunferencia abdominal y el índice cintura-cadera con la resistencia a la insulina, que se puede medir a partir del índiceHOMA-%S. Hasta el momento no existen investigaciones queempleen esta importante herramienta con el diamel, por lo que leconferimos a nuestro estudio importancia, al comprobar la influenciade este medicamento en la disminución de los índices HOMA-S. En laevolución del grado de resistencia a la insulina(HOMA-S),encontramos que en ambos grupos los valores de éste parámetro sondemostrativos de presencia de la resistencia a esta hormona, peromientras que en el grupo control se mantuvieron con poca variación,en el grupo con diamel se observa una disminución evolutiva mayor,aunque estos resultados no fueron estadísticamente significativosentre los dos grupos. En cambio el índice HOMA-B, que como yaseñalábamos expresa la respuesta secretoria de insulina por lascélulas beta, aumentó evolutivamente con la ingestión del diamel,mientras disminuía en el grupo control, con diferencias significativasa los 6 meses del seguimiento. Estos resultados son de extraordinariointerés, porque parecería que algunos de los componentes del diameltienen una influencia directa en mejorar la secreción de insulina enpacientes con diabetes tipo 2 con pocos años de evolución de laenfermedad.
En conclusión, la estrategia de emplear el complementonutricional diamel unido a un sulfonilurea como la glibenclamida,parece ser favorable en mejorar el control glucémico y el perfillipídico, con disminución de la dosis de la glibenclamida a los 6 mesesdel seguimiento, con elevación de la secreción de insulina y contendencia a disminuir la resistencia a esta hormona.
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Usted puede ser uno de los 60 pacientes que integrará estainvestigación, que estará conformada por dos grupos de tratamiento.
Un grupo recibirá tratamiento con glibenclamida por tres meses y acontinuación tratamiento con diamel y glibenclamida y el otro gruporecibirá tratamiento con diamel por tres meses y a continuacióntratamiento con diamel y glibenclamida. Usted pudiera pertenecer acualquiera de los dos grupos, ya que el tratamiento que Ud. recibiráse eligirá al azar.
Su atención y seguimiento será en consulta externa del Centro deAtención al Diabético durante todo el tiempo que dure lainvestigación. Para la evaluación del medicamento se realizaránexámenes de laboratorio que consisten en determinar glucemia einsulinemia en sangre en tres ocasiones con intervalos de 5 minutos,mediante empleo de trocar fino al inicio, a los tres y a los 6 meses delestudio, además se realizarán glucemia dos horas después dedesayunar, así como hemoglobina glucosilada al inicio del estudio, alos 3 y a los 6 meses del comienzo (final del estudio), así comodeterminaciones de los niveles de lípidos(grasas) en la sangre, talescomo el colesterol, los triglicéridos y el HDL-Colesterol, con visitas ala consulta médica en esa misma periodicidad o cuando Ud. lo deseepara aclarar alguna duda.
Entre los beneficios esperados de esta investigación y su participaciónen ella está en alcanzar un mejor control de la glucosa en sangre conmás rapidez y con menor probabilidad de presentar complicaciones yconocer detalles precisos de la liberación de insulina por las célulasbeta del páncreas.
Estos son medicamentos bien tolerado y de escasos efectoscolaterales, de presentarse algunos síntomas, estos pudierandepender de la disminución del azúcar en la sangre, lo cual pudieramanifestar en Ud. sensación de debilidad y hambre, sudoraciónintensa y palpitaciones. Ante estos síntomas debe ingerir algúnalimento azucarado (por ejemplo un vaso de jugo, agua o leche conuna cucharada de azúcar) y anotar el día y la hora en que le ocurrió, y de repetirse estos síntomas acudir al médico que le atiende por lainvestigación y notificarle lo anterior.
Ud. tiene todo el derecho de negarse a participar en el estudio oabandonarlo en cualquier momento del mismo. No es necesario quebrinde explicaciones de su decisión, no afectándose la atenciónmédica posterior que pueda necesitar. Las relaciones con el médicode asistencia continuarán de la misma manera si decide no continuaren la investigación. El médico tiene la obligación de guardar laconfidencialidad de sus datos durante y después que finalice elestudio. Es fundamental que Ud. cumpla con las recomendacionesdietéticas de la dietista y del médico, así como con la ingestión delmedicamento en los horarios que se le indiquen, el cual le serásuministrado por una enfermera del CAD durante el tiempo que dureel estudio (6 meses). No deberá además ingerir bebidas alcohólicas yde ingerir algún otro medicamento debe comunicárselo al médicoque le atiende.
Si después de analizar este documento Ud. está de acuerdo enparticipar en este estudio de forma voluntaria debe dejar constanciade su aprobación a través de su firma en esta acta.
----------------------------------Firma del investigador Dado en La Habana, a los _____ días del mes de ______ del 2005 CENTRO DE ATENCION EVOLUCION CLINICA ANEXO 2 AL DIABETICO Tratamiento: diamel_____ glibenclamida__________ Grupo___________ PACIENTE: ______________________ _______________________________________________________ (3) SEXO 1-Masc 2-Fem (4) EDAD AL DIAGNOSTICO: (5) TIEMPOEVOLUCION: TALLA(cm) (9) Inicio (10) 3 meses (11) 6 mese IMC (kg/m(13) 3 meses (14) 6 meses (12) Inicio TA sistólica(mmHg) (15) Inicio (16) 3 meses (17) 6meses TA diastólica(mmHg) (18) Inicio (19) 3 meses (20) 6meses C.Abdominal(cm) (21) Inicio (22) 3 meses (23) 6meses Índice cintura/cad (25) 3 meses (2meses (24) Inicio Colesterol(mmol/L) (27) Inicio (28) 3 meses (29) 6 mese Triglicéridos(mmol/L) (30) Inicio (31) 3 meses (32) 6 meses HDL-Colesterol(mmol/L) (33) Inicio (34) 3 meses (35) 6 meses Glucemia ay (mmol/L)(Inicio)1(36) 3 meses (37) 6 meses (38) Glucemia pp. (pool/L)Inicio (45) 3 meses (46) 6 meses (47) Insulinemia (_U/L)Inicio 1(48) 3 meses (49) 6 meses (50) HOMA S (%) Inicio (57) 3 meses (58) 6 meses (59) HOMA B (%) Inicio (60) 3 meses (61) 6 meses (62) Hb A1c (%) Inicio (63) 3 meses (64) 6 meses (65) Efectos adversos encontrados:Hipoglucemia Sí______ No______ Otros: Si______ No______Si respondió a otros ¿ cuáles?

Source: http://www.catalysis.es/pdf/Diabetes_Mellitus_tipo_2_Glibenclamida_Cuba.pdf